【正文】 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Ⅲ a 期 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1， N2 M0 Ⅲ b 期 任何 T N3 M0 T4 N0， N1， N2 M0 Ⅳ 任何 T 任何 N M1 小細(xì)胞肺癌因ＴＮＭ 分類很難適用，多數(shù)病例確診時(shí)已達(dá)Ⅲ－Ⅳ期，因之目前多采用美國退伍軍人醫(yī)院制定的局限性和廣泛性兩期方法。 （ 3） M：臨床檢查及Ｘ線檢查。 2．評(píng)價(jià) TNM 分期的最低要求： （ 1） T：臨床檢查、 X 線及內(nèi)窺鏡檢查。 6） M0：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 3） N3：對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門，同側(cè)或?qū)?cè)前斜 角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 1） N1：有支氣管周圍和／或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括原發(fā)癌腫的直接侵犯。 1） N：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2） Nx：無法估價(jià)區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。 （ 2）與腫瘤有關(guān)的胸腔積液在多數(shù)情況下是由腫瘤引起，但也有小數(shù)病人反復(fù)多次細(xì)胞學(xué)檢 中國最大的管理資源中心 第 4 頁 共 26 頁 查均為陰性，這種積液為非血性，也不是滲出液。 （ 8） T4：任何大小的腫瘤但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或伴有胸腔積液，或原發(fā)腫瘤的肺葉內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其它孤立癌結(jié)節(jié)灶。 （ 6） T2：癌腫最大直徑在 3cm 以上或任何侵犯主支氣管，但距隆突 2cm 以上；侵犯臟層胸膜；或任何大小的癌腫向肺門區(qū)擴(kuò)展伴有關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍不超過全肺。 （ 5） T1：癌腫最大直徑在 3cm 或以內(nèi)，周圍為肺組織或臟層胸膜。 （ 3） T0：無原發(fā)性癌的征象。 【 臨床分期 】 1．肺癌的 TNM 分期可以較準(zhǔn)確地估計(jì)病情，對(duì)選擇治療有很大幫助。 （ 2）周圍型：發(fā)生于段和段以下支氣管的癌。 9．有骨痛的病人應(yīng)做骨 ECT檢查。 7．活體組織檢查：可明確組織學(xué)診斷，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢、 B 超或 CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢、經(jīng)纖支鏡的活檢、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢、胸膜活檢及開胸探查、術(shù)中冰凍切片活檢等。 5．胸水細(xì)胞學(xué)檢查。 3．胸部 MRI 檢查。 【 診 斷 】 1．胸部 X 線檢查：包括胸透、胸部正側(cè)位及體層片。 （ 2）觸診：有無鎖上、腋下淋巴結(jié)腫大，有無肝臟腫大、皮下結(jié)節(jié)，骨骼有無壓痛及叩痛。 【 物理檢查 】 1．全身系統(tǒng)檢查。 中國最大的管理資源中心 第 3 頁 共 26 頁 2．癥狀：包括肺內(nèi)癥狀、肺外癥狀、全身癥狀。凡達(dá)到臨床治愈或好 轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 3．手術(shù)治療： 適用于： （ 1）對(duì)放射線不敏感的病例，如原發(fā)在鼻咽腔的腺癌、腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混合瘤患者； （ 2）放療后的殘存病灶或復(fù)發(fā)病灶； （ 3）放療后殘存的頸部轉(zhuǎn)移病灶。 （ 2）常用方法： 1）全身化療： CBF（ CTX＋ BLM＋ 5 FU） PF（ DDP＋ 5 FU） TaP （ TAX＋ DDP） 2）顳淺動(dòng)脈插管化療：適用于早期包括有單個(gè)較小的頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，晚期上行型病例，或放療后鼻咽局部殘存或復(fù)發(fā)病例。 （ 3）鼻咽癌腔內(nèi)近距離治療適用于： 1）鼻咽表淺腫瘤如 T1 或 T2 期病變； 2）外照射后的殘存病灶； 3）放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病灶。 （ 2）連續(xù)分次和分段照射：一般采用連續(xù)照射法，常規(guī)分割劑量為 10Gy/5 次 /1 周。 【 治療原則 】 1．鼻咽癌以放療為主： （ 1）常規(guī)放療：照射范圍應(yīng)常規(guī)包括鼻咽、顱底和頸部三個(gè)區(qū)域，顱底和頸部 (－ )的也必須預(yù)防照射至 50Gy 左右。 2．惡性疾?。簮盒粤馨土?，壞死性肉芽腫，顱咽管瘤，脊索瘤，頸部轉(zhuǎn)移瘤。 中國最大的管理資源中心 第 2 頁 共 26 頁 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑 ＞ 7cm，或固定及皮膚浸潤(rùn)。 N1：上頸淋巴結(jié)直徑＜ 4cm、活動(dòng)。 T4：前后組顱神經(jīng)同時(shí)損害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤(rùn)第 2 頸椎。 T2：局部浸潤(rùn)：鼻腔、口 咽、頸突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯。 （ 2）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)分為上行型、下行型和混合型。 7．病理學(xué)分類：分為高分化鱗癌、低分化鱗癌（其中包括泡狀核細(xì)胞癌）、未分化癌和其它類型的癌四種類型。 5． EB 病毒血清免 疫學(xué)檢查，對(duì)確診有重要的參考價(jià)值。鼻咽涂片脫落細(xì)胞檢查可作輔助診斷，但不能單獨(dú)作為確診的依據(jù)。 2．鼻咽部檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物、潰瘍壞死、出血等異常病變。 5． EB 病毒血清免疫學(xué)檢查，如 VCA IgA和 EA IgA測(cè)定。 3．鼻咽及頸部腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查。 【 輔助檢查 】 1．間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查。 5．全身檢查：有無遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。 3．頸部淋巴結(jié)檢查：是否有單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大。 【 物理檢查 】 1．頭頸部檢查：應(yīng)檢查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、軟腭有癌腫向外擴(kuò)展。 4．有無顱神經(jīng)受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ對(duì)神經(jīng)受累多見。 3．有無頭痛。 中國最大的管理資源中心 第 1 頁 共 26 頁 常見惡性腫瘤 第一節(jié) 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1．有無耳鼻癥狀如鼻塞、鼻出血或回縮性血涕、耳鳴及聽力下降等。 2．有無上頸部無痛性進(jìn)行性增大的腫塊。頭痛部位多位于顳頂部、頂枕部、額部或普遍性頭痛，常呈持續(xù)性鈍痛。 5．詢問與鼻咽癌發(fā)病可能的相關(guān)因素，如遺傳因素、地理環(huán)境與生活習(xí)慣、某些化學(xué)致癌物質(zhì)刺激及某些微量元素?cái)z入不平衡（高鎳飲食）等。 2．眼部檢查：是否有視力減退或喪失、突眼、眶內(nèi)腫塊、上瞼下垂伴眼球固定。 4．顱神經(jīng)檢查：是否有顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常以骨、肺、肝等部位多見。 2．鼻咽部活組織檢查。 4．影像 診斷學(xué)檢查，如鼻咽部 CT或 MRI 檢查、鼻咽側(cè)位及顱底片等。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．對(duì)有頭痛、耳鼻癥狀和頸淋巴結(jié)腫大等三大癥狀或其中之一者，需作鼻咽部檢查，以排除鼻咽癌。 3．鼻咽部活組織檢查是確診依據(jù)。 4．鼻咽或頸部腫塊細(xì)針穿刺檢查找到癌細(xì)胞。 6．影像診斷學(xué)檢查，有助于確定病變范圍。 8．臨床分型： （ 1）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)形態(tài)分為浸潤(rùn)型、菜花型、結(jié)節(jié)型和潰瘍型。 【 臨床分期 】 采用 1992 年福州會(huì)議推薦的“ 92分期” TNM 標(biāo)準(zhǔn)： T1：局限于鼻咽鼻腔內(nèi)。 T3：頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)、單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。 N０ ：未捫及腫大淋巴結(jié)。 N2：下頸淋巴結(jié)或直徑 4～ 7cm。 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 分期： Ⅰ期： T1N0M0 Ⅱ期： T2N0～ 1， T0～ 2N1M0 Ⅲ期： T3N0～ 2， T0～３ N2M0 Ⅳ a 期： T4N0～ 3， T0～ 4N3M0 Ⅳｂ期：任何 T、任何 N、 M1 【 鑒別診斷 】 鼻咽癌須與下列疾病鑒別： 1．良性疾?。合贅芋w增殖，鼻咽結(jié)核，纖維血管瘤，頸淋巴結(jié)炎。 3．臨床上不能鑒別時(shí)，須依靠病理最終明確診斷。鼻咽常用根治劑量為 70Gy/7 周， 頸部根治量為 60～ 70Gy/6～ 7 周，預(yù)防量為 40～50Gy/4～ 5 周。年老體弱、一般情況欠佳、有嚴(yán)重合并癥或照射野大、放療反應(yīng)重等，可采取分段照射。 2．化療： （ 1）適應(yīng)證： 1）晚期患者； 2）經(jīng)大劑量放療后病灶未能完全控制者； 3）放療后輔助化療，防止或消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。常選用 PYM、 CDDP、 5 FU 等藥物。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效按 WHO 制定的實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判定。 （ 李先明 ） 第二節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌 【 病史采集 】 1．注意詢問與肺癌發(fā)生有關(guān)的病史，如長(zhǎng)期吸煙、職業(yè)環(huán)境、家族史等。注意有無咳嗽、咯血或血痰、胸痛、聲嘶、胸悶、氣急、發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)脹痛、皮膚改變、血栓性靜脈炎等。 2．?？茩z查： （ 1）視診：有無 Horner 氏綜合征、上腔靜脈壓迫征、杵狀指（趾）、紫紺、皮膚損害等。 （ 3）聽診：有無聲音嘶啞、肺部羅音、哮鳴音、肺不張及胸腔積液等征。 2．胸部 CT檢查：包括 CT平掃、增強(qiáng)、 CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 4．痰細(xì)胞學(xué)檢查：無咳嗽咳痰者，可采用霧化引痰法。 6．纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和范圍、活檢或刷 檢進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。 8． B 超檢查 ： 有助于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的了解（腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)及鎖上淋巴結(jié)等）， B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 【 分 型 】 1．以腫瘤發(fā)生部位分型： （ 1）中央型：發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，或發(fā)源自段支氣管，但已侵犯葉 支氣管的癌。 2．組織學(xué)分型： 臨床一般可將肺癌簡(jiǎn)略地分為五類： （ 1）鱗狀細(xì)胞癌； （ 2）小細(xì)胞肺癌； （ 3）大細(xì)胞肺癌； （ 4）腺癌； （ 5）細(xì)支氣管肺泡癌。 1997 年 UICC 公布的分期方法如下： （ 1） T：原發(fā)腫瘤 （ 2） Tx：隱性癌在支氣管分泌物中找到癌細(xì)胞，但在Ｘ線或支氣管鏡檢 查未發(fā)現(xiàn)癌腫。 （ 4） Tis：原位癌。在支氣管鏡下未見有向葉支氣管近端侵犯。 （ 7） T3：癌腫任何大小并伴有向鄰近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上溝腫瘤，膈肌或縱隔、胸膜、壁層心包；或在支氣管鏡下與隆突相距不到 2cm 但未侵犯隆突；或與癌腫關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達(dá)全肺。 注：（ 1）少見情況：表淺腫瘤可只侵犯支氣管壁，這時(shí)不論侵犯范圍多大，甚至侵及主支氣管的遠(yuǎn)端也均為 T1。這時(shí)如臨床上也不符合是腫瘤直接引起的，可仍分為 T T2 或 T3。 3） N0：未發(fā)現(xiàn)有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)應(yīng)摘除 6 枚或 6 枚以上的肺門組織和縱隔各組淋巴結(jié)，經(jīng)病理組織學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2） N2：有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及／或隆突下淋巴結(jié)受侵。 4） M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 5） Mx：無法估價(jià)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 7） M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可注明轉(zhuǎn)移器官名稱；或原發(fā)腫瘤的肺葉以外、任何一個(gè)肺葉內(nèi)發(fā)現(xiàn)孤立的癌結(jié)節(jié)灶。 （ 2） N：臨床檢查、Ｘ線及內(nèi)窺鏡檢查。