【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 1 普通牙拔除術(shù) 【適應(yīng)證】 1．齲病 牙體嚴(yán)重廣泛的齲壞而不能有效治療利用者。 2．根尖病 根尖周?chē)∽儯荒苡酶苤委?、根尖切除等方法治愈者? 3．牙周病 晚期牙周病，牙周骨組織已大部分破壞，牙極為松動(dòng)者。 4．隱裂牙、牙根縱裂及創(chuàng)傷性磨牙根折者。 5．牙外傷 如牙根折斷且折斷線與口腔相通，難以治療利用者。 6．牙內(nèi)吸收牙 髓腔壁吸收過(guò)多或穿通者。 7．埋伏牙 引起鄰牙疼痛或壓迫吸收時(shí)，在鄰牙可以保留的情況下可拔除。 8．阻生牙 常發(fā)生冠周炎或引起鄰牙牙根吸收、齲壞 者。 9．額外牙 使鄰牙遲萌或錯(cuò)位萌出、牙根吸收或?qū)е卵懒袚頂D者。 10．融合牙及雙生牙 發(fā)生于乳牙列的融合牙及雙生牙，如阻礙其繼承恒牙的萌出，應(yīng)予拔除。恒牙列中的融合牙及雙生牙應(yīng)根據(jù)具體情況決定去除或保留。 11．滯留乳牙 影響恒牙萌出者應(yīng)拔除。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌時(shí)，可保留。 12．錯(cuò)位牙 致軟組織創(chuàng)傷而又不能用正畸方法矯正者。 13．治療需要 畸治療需要進(jìn)行減數(shù)的牙；義齒修復(fù)需要拔除的牙；惡性腫瘤進(jìn)行放射治療前需要拔除的牙；囊腫或良性腫瘤累及的牙等。 14．骨折累及的牙 骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷治療是否需要，以及牙本身的情況決定去除或保留。 【禁忌證】 1．心臟病 大多數(shù)心血管疾病患者可耐受拔牙手術(shù)或可在心電監(jiān)護(hù)條件下拔牙。以下情況應(yīng)視為禁忌。（ 1）有近期心肌梗死病史者。如必須拔牙，需經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生全面檢查并密切合作。（ 2）近期心絞痛頻繁發(fā)作者。（ 3）心功能Ⅲ ~Ⅳ級(jí)或有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀者。（ 4）心臟病合并高血壓，血壓≥ 24/（ 180/110mmHg）者。（ 5）有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿 斯綜合征病史者。 2．高血壓 WHO 界定血壓≥ （ 160/95mmHg）為高血壓。血壓高于（ 160/100mmHg）的患者如需拔牙，應(yīng)視情況，建議在監(jiān)護(hù)或與內(nèi)科醫(yī)師合作下進(jìn)行。 3．血液系統(tǒng)疾?。?1）貧血：血紅蛋白在 80g/L（ 8g/d1）以下，血細(xì)胞比容在 以下者。（ 2）白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：周?chē)准?xì)胞 4 109/L（ 4 000/mm3），粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 1 109/L（ 1 000/mm3），中性粒細(xì)胞 1 109/L（ 1 000/mm3）時(shí)，應(yīng)避免拔牙。若白細(xì) 胞計(jì)數(shù)位于（ 3~4） 109/L，可先行相應(yīng)治療后再考慮拔牙。（ 3）白血?。杭毙园籽榘窝赖慕勺C。慢性白血病經(jīng)治療處于穩(wěn)定期者，如必須拔牙，應(yīng)與專(zhuān)科醫(yī)師合作，注意預(yù)防感染及出血。（ 4）惡性淋巴瘤：必須拔牙時(shí)應(yīng)與有關(guān)專(zhuān)家配合，并在治療有效，病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行。高度惡性者拔牙應(yīng)視為禁忌。（ 5）出血性疾病：原發(fā)性血小板減少性紫癜，急性期不可拔牙。慢性期拔牙應(yīng)在血小板計(jì)數(shù)高于 100 109/L（ 100 103/mm3）時(shí)進(jìn)行；若血小板功能良好，計(jì)數(shù)在 60 109/L（ 60 103/mm3）以上，可考慮拔牙，必要 時(shí)在與專(zhuān)科醫(yī)生合作下進(jìn)行。血友病患者如必須拔牙時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充血漿因子Ⅷ。并待其濃度提高到正常的 30％時(shí)，方可進(jìn)行。 4．糖尿病 使用局麻、術(shù)后能進(jìn)食、血糖控制在 （ 160mg/dl）以下者可拔牙。未予控制且病情嚴(yán)重者，應(yīng)暫緩拔牙。接受胰島素治療者，拔牙最好在早餐后 1～ 2h 進(jìn)行。 5．甲狀腺功能亢進(jìn)癥 本病未得到有效控制，靜息脈搏在 100 次 /min 以上，基礎(chǔ)代謝率在＋ 20％以上，拔牙被視為禁忌。 6．腎臟疾病 各類(lèi)急性腎病均應(yīng)暫緩拔牙。 7．肝炎 急性肝炎期間應(yīng)暫緩拔牙。慢性肝炎肝功能有明顯損害 者拔牙應(yīng)慎重，肝功能異常者拔牙術(shù)前 2~3d 應(yīng)給予足量維生素 K 及維生素 C，并給其他保肝藥物，術(shù)后繼續(xù)給予，術(shù)中還應(yīng)加用局部止血藥物。 8．妊娠 妊娠期間拔牙應(yīng)慎重。在懷孕的第 6 個(gè)月期間，進(jìn)行拔牙較為安全。 9．月經(jīng)期 月經(jīng)期應(yīng)暫緩拔牙。 l0．口腔頜面部感染急性期 急性炎癥期應(yīng)根據(jù)具體情況慎重決定。牙已高度松動(dòng)，拔牙有助于引流及炎癥局限時(shí)，在抗生素控制下可予拔除。腐敗壞死性齦炎，急性傳染性口炎，應(yīng)暫緩拔牙。 11．惡性腫瘤 如患牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及，一般應(yīng)與腫瘤一并切除。對(duì)位于已經(jīng)過(guò)放療照射 區(qū)內(nèi)的患牙拔除，應(yīng)持慎重態(tài)度。 12．長(zhǎng)期抗凝藥物治療 長(zhǎng)期使用抗凝藥物者，拔牙應(yīng)慎重。術(shù)前應(yīng)暫?？鼓幬铩１仨毎窝勒咝g(shù)中及術(shù)后應(yīng)采取仔細(xì)止血措施。 13．長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素治療 此類(lèi)患者的拔牙應(yīng)與專(zhuān)科醫(yī)師合作進(jìn)行。 14．神經(jīng)精神疾患 不能合作的神經(jīng)精神疾患患者，拔牙應(yīng)慎重。必須拔牙者應(yīng)在全麻下進(jìn)行。癲癇患者拔牙時(shí)應(yīng)注意術(shù)中癲癇發(fā)作的可能并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。 15．其他 其他原因不宜拔牙者。 【操作程序及方法】 1．術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備包括：要求患者正確敘述病情，向患者說(shuō)明拔牙術(shù)中可能發(fā)生的情況及交待術(shù)后注 意事項(xiàng)等。對(duì)復(fù)雜而手術(shù)難度較大以及因其他治療所需的牙拔除，應(yīng)征得患者同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。 2．術(shù)前檢查（ 1）詢(xún)問(wèn)病史：包括藥物過(guò)敏史，全身健康及出血情況等。女性患者注意妊娠期和月經(jīng)期。對(duì)存在拔牙禁忌證的患者，必要時(shí)應(yīng)做有關(guān)檢查。（ 2）口腔檢查：口腔全面檢查，預(yù)拔除牙的檢查。必要時(shí)拍攝 x 線片以進(jìn)一步了解患牙及其牙周情況，以及與周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。（ 3）患者體位：拔牙時(shí)患者多采用坐位。拔上頜牙時(shí)，患者上 （牙合）平面約與地平面成 45176。角。拔除下頜牙時(shí)，患者下頜牙 （牙合）平面與地面平行。（ 4）手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：使用消毒滅菌的器械和敷料，拔牙術(shù)區(qū)常規(guī)消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手術(shù)，口周和面部的皮膚應(yīng)予消毒，鋪巾?？趦?nèi)術(shù)區(qū)及麻醉穿刺區(qū)以1％碘酊消毒。術(shù)者洗手并消毒，有條件者應(yīng)戴手套操作。（ 5）根據(jù)手術(shù)準(zhǔn)備相應(yīng)的器械。 3．基本方法和操作步驟（ 1）仔細(xì)分離牙齦。（ 2）挺松牙齒。對(duì)堅(jiān)固不松動(dòng)的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破壞較大時(shí)，應(yīng)用牙挺將牙齒挺松后換用牙鉗。（ 3）正確選用及安放拔牙鉗，夾緊牙齒，夾緊程度以鉗喙不易滑動(dòng)為宜。注意核對(duì)牙位，勿傷及鄰牙。（ 4）拔除患牙。牙鉗夾緊后，分別應(yīng)用搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)（上前 牙）和牽引（拔除）的方式拔牙。搖動(dòng)拔牙，適用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭轉(zhuǎn)拔牙，適用于根為圓錐形的牙拔除，如上頜前牙。牽引拔除，應(yīng)與搖動(dòng)或扭轉(zhuǎn)動(dòng)作結(jié)合，向阻力最小的方向進(jìn)行。如牙根有彎曲，應(yīng)沿彎曲的弧線進(jìn)行。 【注意事項(xiàng)】 1，拔牙后檢查拔除的牙是否完整，牙根數(shù)目是否符合，牙齦有無(wú)撕裂，如 1．拔牙后檢查拔除的牙是否完整，牙根數(shù)目是否符合，牙齦有無(wú)撕裂，如有應(yīng)予縫合。以刮匙探查牙槽窩，如有異物（牙石、殘片等）或肉芽腫等應(yīng)及時(shí)刮除。 2．拔牙窩應(yīng)用手指墊以紗布或棉球做頰舌側(cè)向壓迫使之復(fù)位。如有牙槽骨壁折斷應(yīng)壓迫復(fù)位。骨折片已游離并與骨膜脫離者，應(yīng)去除。 3．過(guò)高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁應(yīng)予修整。 4．拔多個(gè)牙出現(xiàn)牙齦緣游離外翻時(shí)，應(yīng)予縫合。 5．拔牙創(chuàng)口表面置消毒紗布棉卷并囑患者咬緊 20~30min 后棄去。有出血傾向的患者，應(yīng)觀察 30min 以上不再出血后方可離院。 下領(lǐng)阻生第三磨牙拔除術(shù) 【適應(yīng)證】 不能正常萌出且本身患有牙體或牙周疾患、影響健康鄰牙者均應(yīng)拔除?！窘勺C】 。 2．伴有全身系統(tǒng)性疾病者其禁忌證見(jiàn)本章“ 一、 普通牙拔除術(shù)”。 【操作程序及方法】 1. 口 外檢查注意頰部有無(wú)紅腫，如有應(yīng)觸診其軟硬程度。檢査下頜下及頸部有無(wú)腫大的淋巴結(jié)。檢查下唇有無(wú)麻木或感覺(jué)異常。 2 口內(nèi)檢査檢查患者有無(wú)張口困難。檢查第三磨牙區(qū)及磨牙后區(qū)，注意第三磨牙阻生情況及有無(wú)炎癥。必要時(shí)對(duì)全口牙及口腔黏膜等做檢查。 3． X 線 片檢查 常規(guī)拍攝第三磨牙根尖片。注意阻生位置、牙囊間隙、下頜管情況及其與第三磨牙牙根的關(guān)系等。 4，拔除方法及步驟 (1）麻醉：除常規(guī)的下頜阻滯麻醉外，應(yīng)在第三磨牙頰側(cè)近中角及遠(yuǎn)中三點(diǎn)做黏膜下注射。 (2）切開(kāi)及翻瓣：高位阻生牙拔除一般不需翻瓣，低位阻生者應(yīng)切開(kāi)覆蓋的 軟組織并翻瓣。遠(yuǎn)中切口應(yīng)在下頜支外斜線的舌側(cè)，頰側(cè)切口從遠(yuǎn)中切口的末端向下，切至前庭溝上緣處。遠(yuǎn)中切口勿過(guò)分偏向舌側(cè)。切開(kāi)時(shí)應(yīng)直達(dá)骨面，做黏骨膜全層切開(kāi)。翻瓣時(shí)，由遠(yuǎn)中切口的前端開(kāi)始，向下掀起頰側(cè)黏膜骨膜瓣。 (3）去骨：翻瓣后決定應(yīng)去除的骨量及所在部位。如合面、頰側(cè)及遠(yuǎn)中皆有骨質(zhì)覆蓋，需去骨直至牙頸部以下，去骨量決定于牙在骨內(nèi)的深度、傾斜情況及根的形態(tài)等。將冠部骨阻力解除后，可根據(jù)牙根情況或?qū)⒀琅_(kāi)，或再去除部分骨質(zhì)， 以解除根部骨阻力。 去骨可用骨鉆或骨鑿。去骨的多少應(yīng)以牙挺能否插人牙冠的近中面下方為宜 。如水平阻生牙的牙冠位于第二磨牙遠(yuǎn)中面下方時(shí)，還需將牙冠及牙根分開(kāi)方能拔除。 (4）劈開(kāi)：常用的劈開(kāi)方向?yàn)檎信_(kāi)，置骨鑿于正中發(fā)育溝處，骨鑿的長(zhǎng)軸與牙長(zhǎng)軸一致。劈開(kāi)后應(yīng)用薄挺先挺出遠(yuǎn)中冠及牙根，后挺出近中冠及牙根。 劈開(kāi)時(shí)如將牙的遠(yuǎn)中冠劈去，可試用窄面薄的雙面鑿從髄室底部將牙根分開(kāi)， 再分別去除。 【注意事項(xiàng)】 1 拔牙時(shí)如用劈開(kāi)法或去骨法，皆有可能產(chǎn)生牙碎片或骨碎片，應(yīng)注意檢查并清除。 2 拔牙后應(yīng)探查有無(wú)肉芽腫，如有應(yīng)予刮除。拔除阻生第三磨牙后，特別是低位者，常有牙囊遺留，多與牙齦相連，應(yīng)將其去除。 3 鄰牙遠(yuǎn)中牙頸部，特別是在有齲洞時(shí)，有食物殘?jiān)把缐乃澜M織等存留，拔牙后應(yīng)將其清除。 4 拔牙后應(yīng)將擴(kuò)大的牙槽窩壓縮復(fù)位。 5 去骨后如有銳利骨緣存在，應(yīng)以咬骨鉗及骨銼修整。 6 切口應(yīng)縫合。加壓止血與普通拔牙相同。 7 術(shù)中去骨劈開(kāi)時(shí)切勿使用暴力，以避免舌側(cè)骨板和下頜體的意外骨折。 8 復(fù)雜阻生第三磨牙拔除后，常有腫脹、疼痛、開(kāi)口困難、吞咽疼痛等現(xiàn)象。拔除后可立即給以冰袋冷敷 ,并給以消炎、止痛藥物。 9，對(duì)低位的復(fù)雜阻生第三磨牙，拔牙前應(yīng)說(shuō)明可能傷及下牙槽神經(jīng)及發(fā)生下頜骨折斷，并征得患者同意，簽署手術(shù)同意書(shū)。 2上頜阻生第三磨牙拔除術(shù) 【適應(yīng)證】 1．牙本身齲壞。 2．與鄰牙近中面間經(jīng)常有食物嵌塞。 3．無(wú)對(duì)（牙合）牙而下垂。 4．部分萌出，反復(fù)產(chǎn)生冠周炎。 5．咬頰或摩擦頰黏膜。 6．有囊腫形成。 7．妨礙下頜喙突運(yùn)動(dòng)。 8．壓迫第二磨牙，產(chǎn)生齲壞或疼痛。 9．妨礙義齒的制作及戴入。 【禁忌證】 1．有全身系統(tǒng)性疾病者，其禁忌證見(jiàn)“普通牙拔除術(shù)”。 2．完全埋于骨內(nèi)且無(wú)癥狀者可不予拔除。 【操作程序及方法】 1．術(shù)前檢查 應(yīng)注意鄰牙與阻生牙的關(guān)系和鄰牙本身的情況。應(yīng)注意與上頜竇之間的關(guān)系。 2．操 作步驟（ 1）囑患者半開(kāi)口，使頰部松弛易于拉開(kāi)后切開(kāi)翻瓣。 （ 2）用骨鑿去除覆蓋牙冠的骨質(zhì)，使牙冠顯露至少達(dá)最大周徑以上。 （ 3）牙挺從近中頰角處插入，將牙向頰側(cè)及遠(yuǎn)中方向挺出。（ 4）處理拔牙創(chuàng)后縫合。 【注意事項(xiàng)】同“下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)”。 2 牙及顱頜面種植術(shù) 【適應(yīng)證】 1 個(gè)別牙缺失。 2 上下頜牙游離端缺失。 3 全口牙列缺失。特別是牙槽突吸收萎縮，常規(guī)義齒修復(fù)后固位不良者。