【文章內容簡介】 1 普通牙拔除術 【適應證】 1．齲病 牙體嚴重廣泛的齲壞而不能有效治療利用者。 2．根尖病 根尖周圍病變，不能用根管治療、根尖切除等方法治愈者。 3．牙周病 晚期牙周病，牙周骨組織已大部分破壞，牙極為松動者。 4．隱裂牙、牙根縱裂及創(chuàng)傷性磨牙根折者。 5．牙外傷 如牙根折斷且折斷線與口腔相通，難以治療利用者。 6．牙內吸收牙 髓腔壁吸收過多或穿通者。 7．埋伏牙 引起鄰牙疼痛或壓迫吸收時，在鄰牙可以保留的情況下可拔除。 8．阻生牙 常發(fā)生冠周炎或引起鄰牙牙根吸收、齲壞 者。 9．額外牙 使鄰牙遲萌或錯位萌出、牙根吸收或導致牙列擁擠者。 10．融合牙及雙生牙 發(fā)生于乳牙列的融合牙及雙生牙，如阻礙其繼承恒牙的萌出，應予拔除。恒牙列中的融合牙及雙生牙應根據具體情況決定去除或保留。 11．滯留乳牙 影響恒牙萌出者應拔除。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌時，可保留。 12．錯位牙 致軟組織創(chuàng)傷而又不能用正畸方法矯正者。 13．治療需要 畸治療需要進行減數(shù)的牙；義齒修復需要拔除的牙；惡性腫瘤進行放射治療前需要拔除的牙；囊腫或良性腫瘤累及的牙等。 14．骨折累及的牙 骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，應根據創(chuàng)傷治療是否需要，以及牙本身的情況決定去除或保留。 【禁忌證】 1．心臟病 大多數(shù)心血管疾病患者可耐受拔牙手術或可在心電監(jiān)護條件下拔牙。以下情況應視為禁忌。（ 1）有近期心肌梗死病史者。如必須拔牙，需經?？漆t(yī)生全面檢查并密切合作。（ 2）近期心絞痛頻繁發(fā)作者。（ 3）心功能Ⅲ ~Ⅳ級或有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀者。（ 4）心臟病合并高血壓，血壓≥ 24/（ 180/110mmHg）者。（ 5）有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯、雙束支阻滯、阿 斯綜合征病史者。 2．高血壓 WHO 界定血壓≥ （ 160/95mmHg）為高血壓。血壓高于（ 160/100mmHg）的患者如需拔牙，應視情況，建議在監(jiān)護或與內科醫(yī)師合作下進行。 3．血液系統(tǒng)疾?。?1）貧血：血紅蛋白在 80g/L（ 8g/d1）以下，血細胞比容在 以下者。（ 2）白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥：周圍血白細胞 4 109/L（ 4 000/mm3），粒細胞絕對計數(shù) 1 109/L（ 1 000/mm3），中性粒細胞 1 109/L（ 1 000/mm3）時，應避免拔牙。若白細 胞計數(shù)位于（ 3~4） 109/L，可先行相應治療后再考慮拔牙。（ 3）白血?。杭毙园籽榘窝赖慕勺C。慢性白血病經治療處于穩(wěn)定期者，如必須拔牙，應與專科醫(yī)師合作，注意預防感染及出血。（ 4）惡性淋巴瘤：必須拔牙時應與有關專家配合，并在治療有效，病情穩(wěn)定后方可進行。高度惡性者拔牙應視為禁忌。（ 5）出血性疾?。涸l(fā)性血小板減少性紫癜，急性期不可拔牙。慢性期拔牙應在血小板計數(shù)高于 100 109/L（ 100 103/mm3）時進行；若血小板功能良好，計數(shù)在 60 109/L（ 60 103/mm3）以上，可考慮拔牙，必要 時在與?？漆t(yī)生合作下進行。血友病患者如必須拔牙時，應補充血漿因子Ⅷ。并待其濃度提高到正常的 30％時，方可進行。 4．糖尿病 使用局麻、術后能進食、血糖控制在 （ 160mg/dl）以下者可拔牙。未予控制且病情嚴重者，應暫緩拔牙。接受胰島素治療者，拔牙最好在早餐后 1～ 2h 進行。 5．甲狀腺功能亢進癥 本病未得到有效控制，靜息脈搏在 100 次 /min 以上，基礎代謝率在＋ 20％以上，拔牙被視為禁忌。 6．腎臟疾病 各類急性腎病均應暫緩拔牙。 7．肝炎 急性肝炎期間應暫緩拔牙。慢性肝炎肝功能有明顯損害 者拔牙應慎重，肝功能異常者拔牙術前 2~3d 應給予足量維生素 K 及維生素 C，并給其他保肝藥物，術后繼續(xù)給予，術中還應加用局部止血藥物。 8．妊娠 妊娠期間拔牙應慎重。在懷孕的第 6 個月期間，進行拔牙較為安全。 9．月經期 月經期應暫緩拔牙。 l0．口腔頜面部感染急性期 急性炎癥期應根據具體情況慎重決定。牙已高度松動，拔牙有助于引流及炎癥局限時，在抗生素控制下可予拔除。腐敗壞死性齦炎，急性傳染性口炎，應暫緩拔牙。 11．惡性腫瘤 如患牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及，一般應與腫瘤一并切除。對位于已經過放療照射 區(qū)內的患牙拔除，應持慎重態(tài)度。 12．長期抗凝藥物治療 長期使用抗凝藥物者，拔牙應慎重。術前應暫?？鼓幬?。必須拔牙者術中及術后應采取仔細止血措施。 13．長期接受腎上腺皮質激素治療 此類患者的拔牙應與?？漆t(yī)師合作進行。 14．神經精神疾患 不能合作的神經精神疾患患者，拔牙應慎重。必須拔牙者應在全麻下進行。癲癇患者拔牙時應注意術中癲癇發(fā)作的可能并做好相應準備。 15．其他 其他原因不宜拔牙者。 【操作程序及方法】 1．術前準備 術前準備包括：要求患者正確敘述病情，向患者說明拔牙術中可能發(fā)生的情況及交待術后注 意事項等。對復雜而手術難度較大以及因其他治療所需的牙拔除，應征得患者同意并簽署手術同意書。 2．術前檢查（ 1）詢問病史：包括藥物過敏史，全身健康及出血情況等。女性患者注意妊娠期和月經期。對存在拔牙禁忌證的患者，必要時應做有關檢查。（ 2）口腔檢查：口腔全面檢查，預拔除牙的檢查。必要時拍攝 x 線片以進一步了解患牙及其牙周情況，以及與周圍重要解剖結構的關系。（ 3）患者體位：拔牙時患者多采用坐位。拔上頜牙時，患者上 （牙合）平面約與地平面成 45176。角。拔除下頜牙時，患者下頜牙 （牙合）平面與地面平行。（ 4）手術區(qū)準備：使用消毒滅菌的器械和敷料，拔牙術區(qū)常規(guī)消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手術，口周和面部的皮膚應予消毒，鋪巾。口內術區(qū)及麻醉穿刺區(qū)以1％碘酊消毒。術者洗手并消毒，有條件者應戴手套操作。（ 5）根據手術準備相應的器械。 3．基本方法和操作步驟（ 1）仔細分離牙齦。（ 2）挺松牙齒。對堅固不松動的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破壞較大時，應用牙挺將牙齒挺松后換用牙鉗。（ 3）正確選用及安放拔牙鉗，夾緊牙齒，夾緊程度以鉗喙不易滑動為宜。注意核對牙位，勿傷及鄰牙。（ 4）拔除患牙。牙鉗夾緊后，分別應用搖動、扭轉（上前 牙）和牽引（拔除）的方式拔牙。搖動拔牙，適用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭轉拔牙，適用于根為圓錐形的牙拔除，如上頜前牙。牽引拔除，應與搖動或扭轉動作結合，向阻力最小的方向進行。如牙根有彎曲，應沿彎曲的弧線進行。 【注意事項】 1，拔牙后檢查拔除的牙是否完整，牙根數(shù)目是否符合，牙齦有無撕裂，如 1．拔牙后檢查拔除的牙是否完整，牙根數(shù)目是否符合，牙齦有無撕裂，如有應予縫合。以刮匙探查牙槽窩，如有異物（牙石、殘片等）或肉芽腫等應及時刮除。 2．拔牙窩應用手指墊以紗布或棉球做頰舌側向壓迫使之復位。如有牙槽骨壁折斷應壓迫復位。骨折片已游離并與骨膜脫離者，應去除。 3．過高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁應予修整。 4．拔多個牙出現(xiàn)牙齦緣游離外翻時，應予縫合。 5．拔牙創(chuàng)口表面置消毒紗布棉卷并囑患者咬緊 20~30min 后棄去。有出血傾向的患者，應觀察 30min 以上不再出血后方可離院。 下領阻生第三磨牙拔除術 【適應證】 不能正常萌出且本身患有牙體或牙周疾患、影響健康鄰牙者均應拔除。【禁忌證】 。 2．伴有全身系統(tǒng)性疾病者其禁忌證見本章“ 一、 普通牙拔除術”。 【操作程序及方法】 1. 口 外檢查注意頰部有無紅腫，如有應觸診其軟硬程度。檢査下頜下及頸部有無腫大的淋巴結。檢查下唇有無麻木或感覺異常。 2 口內檢査檢查患者有無張口困難。檢查第三磨牙區(qū)及磨牙后區(qū)，注意第三磨牙阻生情況及有無炎癥。必要時對全口牙及口腔黏膜等做檢查。 3． X 線 片檢查 常規(guī)拍攝第三磨牙根尖片。注意阻生位置、牙囊間隙、下頜管情況及其與第三磨牙牙根的關系等。 4，拔除方法及步驟 (1）麻醉：除常規(guī)的下頜阻滯麻醉外，應在第三磨牙頰側近中角及遠中三點做黏膜下注射。 (2）切開及翻瓣：高位阻生牙拔除一般不需翻瓣，低位阻生者應切開覆蓋的 軟組織并翻瓣。遠中切口應在下頜支外斜線的舌側，頰側切口從遠中切口的末端向下，切至前庭溝上緣處。遠中切口勿過分偏向舌側。切開時應直達骨面，做黏骨膜全層切開。翻瓣時，由遠中切口的前端開始，向下掀起頰側黏膜骨膜瓣。 (3）去骨：翻瓣后決定應去除的骨量及所在部位。如合面、頰側及遠中皆有骨質覆蓋，需去骨直至牙頸部以下，去骨量決定于牙在骨內的深度、傾斜情況及根的形態(tài)等。將冠部骨阻力解除后，可根據牙根情況或將牙劈開，或再去除部分骨質， 以解除根部骨阻力。 去骨可用骨鉆或骨鑿。去骨的多少應以牙挺能否插人牙冠的近中面下方為宜 。如水平阻生牙的牙冠位于第二磨牙遠中面下方時，還需將牙冠及牙根分開方能拔除。 (4）劈開：常用的劈開方向為正中劈開，置骨鑿于正中發(fā)育溝處，骨鑿的長軸與牙長軸一致。劈開后應用薄挺先挺出遠中冠及牙根，后挺出近中冠及牙根。 劈開時如將牙的遠中冠劈去，可試用窄面薄的雙面鑿從髄室底部將牙根分開， 再分別去除。 【注意事項】 1 拔牙時如用劈開法或去骨法，皆有可能產生牙碎片或骨碎片，應注意檢查并清除。 2 拔牙后應探查有無肉芽腫，如有應予刮除。拔除阻生第三磨牙后，特別是低位者，常有牙囊遺留，多與牙齦相連，應將其去除。 3 鄰牙遠中牙頸部，特別是在有齲洞時，有食物殘渣及牙壞死組織等存留，拔牙后應將其清除。 4 拔牙后應將擴大的牙槽窩壓縮復位。 5 去骨后如有銳利骨緣存在，應以咬骨鉗及骨銼修整。 6 切口應縫合。加壓止血與普通拔牙相同。 7 術中去骨劈開時切勿使用暴力，以避免舌側骨板和下頜體的意外骨折。 8 復雜阻生第三磨牙拔除后，常有腫脹、疼痛、開口困難、吞咽疼痛等現(xiàn)象。拔除后可立即給以冰袋冷敷 ,并給以消炎、止痛藥物。 9，對低位的復雜阻生第三磨牙，拔牙前應說明可能傷及下牙槽神經及發(fā)生下頜骨折斷，并征得患者同意，簽署手術同意書。 2上頜阻生第三磨牙拔除術 【適應證】 1．牙本身齲壞。 2．與鄰牙近中面間經常有食物嵌塞。 3．無對（牙合）牙而下垂。 4．部分萌出，反復產生冠周炎。 5．咬頰或摩擦頰黏膜。 6．有囊腫形成。 7．妨礙下頜喙突運動。 8．壓迫第二磨牙，產生齲壞或疼痛。 9．妨礙義齒的制作及戴入。 【禁忌證】 1．有全身系統(tǒng)性疾病者，其禁忌證見“普通牙拔除術”。 2．完全埋于骨內且無癥狀者可不予拔除。 【操作程序及方法】 1．術前檢查 應注意鄰牙與阻生牙的關系和鄰牙本身的情況。應注意與上頜竇之間的關系。 2．操 作步驟（ 1）囑患者半開口，使頰部松弛易于拉開后切開翻瓣。 （ 2）用骨鑿去除覆蓋牙冠的骨質，使牙冠顯露至少達最大周徑以上。 （ 3）牙挺從近中頰角處插入，將牙向頰側及遠中方向挺出。（ 4）處理拔牙創(chuàng)后縫合。 【注意事項】同“下頜阻生第三磨牙拔除術”。 2 牙及顱頜面種植術 【適應證】 1 個別牙缺失。 2 上下頜牙游離端缺失。 3 全口牙列缺失。特別是牙槽突吸收萎縮，常規(guī)義齒修復后固位不良者。