【文章內(nèi)容簡介】 為醫(yī)院全稱，處方箋的標(biāo)題、姓名、性別、年齡單位（地址）和處方日期；中項(xiàng)左上角注明“R”或“ Rp”，處方的正文是處方的主要部分，包括藥物劑型、名稱、規(guī)格、數(shù)量和用法；處方下項(xiàng)包括醫(yī)師、調(diào)配人、記帳或收款人簽字(蓋章)，簽名應(yīng)簽全名及醫(yī)師處方開出的年、月、日。處方書寫要求（1）處方上項(xiàng):處方上項(xiàng)內(nèi)容必須按上述基本要求項(xiàng)目書寫齊全。年齡須寫實(shí)足年齡，小兒年齡須寫明幾個(gè)月，新生兒須注明天數(shù)，不能用y、m、d代表年、月、日、天。日期用公歷，均用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。（2）藥品名稱：藥品名稱以新版藥典或正式出版藥學(xué)權(quán)威出版物收載的藥品名稱，新藥以國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)中的名稱為準(zhǔn)，亦可采用寫商品名。藥品名稱可用中文、拉丁文、英文書寫。但不得用化學(xué)元素符號(hào)、化學(xué)分子式、中外文合稱、漢語拼音、更不能用代號(hào)書寫或隨意簡寫、縮寫。西藥不得與中成藥和中藥飲片書寫在同一處方上。中文名、拉丁文或外文名應(yīng)分處方書寫，不能中外混寫用同一張?zhí)幏剑唬?）藥品劑型:藥品劑型稱為制劑,制劑有幾十種。有的藥品可制成多種劑型,為了保證安全用藥,故必須寫明劑型,而且書寫要規(guī)范。中文藥品劑型寫在中文藥品名稱后面,外文藥品劑型,用外文寫在外文藥品名稱前面。一種藥品名稱和劑型的中文不得混用。（4）藥品劑量:藥品劑量要準(zhǔn)確。使用劑量應(yīng)以中國新版藥典或正式出版藥學(xué)權(quán)威出版物書籍收載的藥品名稱,或國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療特殊需要超劑量的,醫(yī)師須在劑量旁邊重加簽字方可調(diào)配。如超過劑量而又未簽名，藥劑人員應(yīng)詢問醫(yī)師，查明情況后再予以調(diào)配。（5）藥品規(guī)格、數(shù)量:藥品規(guī)格、數(shù)量應(yīng)準(zhǔn)確清楚。,即克(g) 、毫克(mg) 、微克(ug) 、毫升(ml) 、國際單位(IU)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位,注射劑以支、瓶為單位,并注明含量。以“克”為單位的“g”可省略不寫,劑量小數(shù)點(diǎn)必須填寫，小數(shù)點(diǎn)前如無整數(shù)，必須加零，也必須加小數(shù)點(diǎn)和零，以免錯(cuò)誤。數(shù)量寫在藥品規(guī)格之后。普通藥品處方的處方一般不超過1周量(慢性疾病如結(jié)核病專用藥可按療程給藥)。麻醉藥品每張?zhí)幏降淖⑸鋭┎坏贸^2天常用量；片劑、酊劑、糖漿劑不得超過3天常用量,連續(xù)使用不超過7天。（6）用法：用法應(yīng)準(zhǔn)確?！皊ig”表示用法，處方必須標(biāo)明用藥的具體方法，如口服、肌內(nèi)注射（肌注）、靜脈注射、外用藥部位等和用藥時(shí)間；須經(jīng)患者自己第二次調(diào)配的藥品，應(yīng)注明用量和方法。（7）處方書寫：處方用藍(lán)或黑墨水鋼筆、簽字筆或毛筆書寫，字跡要清楚明了，不得涂改；如有必要修改，醫(yī)師必須在修改處簽字，以示負(fù)責(zé)。（8）中藥處方基本同西藥處方，但開寫藥品名稱時(shí)，凡屬藥典收載的，一寫要用正名，不得用別名。計(jì)量單位用“g”，不得用“兩”、“錢”等。若有特殊用法一定要注明，如車前子包煎，生大黃要后下，磁石要包先煎等。中草藥處方每行應(yīng)寫四味藥。處方權(quán)限（1）遵照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師的處方必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的各科注冊(cè)醫(yī)師開出，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證又未注冊(cè)無處方權(quán)，不得開寫處方；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方權(quán)只限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。開處方應(yīng)簽全名或蓋章。）醫(yī)師不得為自己和自己的親屬開寫處方，一般情況下，醫(yī)師處方只限于本科室病種，不得開寫其他科室病種處方。（2）麻醉藥品處方權(quán)限須由醫(yī)院審定，授予具有執(zhí)業(yè)資格證的注冊(cè)醫(yī)師開具，并將有麻醉藥品處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師名單及該醫(yī)師簽名或印章模式存檔；同量交藥房，以作為該藥房藥劑人員調(diào)配處方的依據(jù)。麻醉藥品處方由注冊(cè)醫(yī)師簽名或蓋章。（3）實(shí)習(xí)醫(yī)師、無處方權(quán)的醫(yī)師要在有處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師指導(dǎo)下開處方，并經(jīng)審核加簽注冊(cè)醫(yī)師姓名后方可生效。（4）藥劑人員必須具有中專以上藥劑專業(yè)畢業(yè)并應(yīng)有執(zhí)業(yè)證方能調(diào)配處方。藥劑人員有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)、合理用藥。發(fā)現(xiàn)處方有錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師更改，更改后才能調(diào)配發(fā)藥。對(duì)違反規(guī)定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配；對(duì)差錯(cuò)處方，藥房要建立錯(cuò)誤處方登記本進(jìn)行登記，對(duì)醫(yī)師開寫的錯(cuò)誤處方（配伍禁忌、超過劑量、名稱、用法不清等）定期報(bào)醫(yī)技部，并向有關(guān)科室通報(bào)有關(guān)情況。（5）藥劑人員不得擅自開寫或修改處方。注意事項(xiàng)（1）書寫處方時(shí)態(tài)度要嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)按病情慎重選擇藥品劑量和用法。（2）在開寫藥品商品名時(shí)一定要注意同一藥品不同商品名稱，防止同一處方重復(fù)同一藥品。（3）若要開多種藥品聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮多種藥物合用時(shí)的相互作用問題，有些藥品即可使藥效加強(qiáng)或副作用減輕，但亦有些藥品也可使藥效減弱或出現(xiàn)不應(yīng)有的毒副作用。（4）醫(yī)師要警惕藥品不良反應(yīng)，尤其應(yīng)警惕新上市藥品的不良反應(yīng)。中藥的不良反應(yīng)亦有時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)該引起重視。國家對(duì)藥品不良反應(yīng)實(shí)行逐級(jí)、定期報(bào)告制度。嚴(yán)重或罕見的藥品不良反應(yīng)須隨時(shí)報(bào)告，必要時(shí)可超越級(jí)報(bào)告。（5）規(guī)定做皮試的藥品，醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定進(jìn)行觀察，其結(jié)果注明在處方皮試藥品的左上方，并簽名負(fù)責(zé)。（6）根據(jù)《藥品管理法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，普通處方保存1年，精神及毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年。超過保存期的處方，報(bào)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀，并登記備查。（5）處方當(dāng)天有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。（6）藥房要做到醫(yī)知藥源，藥知醫(yī)用。藥房要定期或不定期進(jìn)行處方分析，載出通病并及時(shí)與臨床聯(lián)系，及時(shí)處理。附： 醫(yī)療處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)項(xiàng)目內(nèi) 容評(píng)分扣分1處方規(guī)格處方規(guī)格正確、各類處方區(qū)分明確52內(nèi)容完整規(guī)范 處方楣欄填寫齊全（5分） 藥名正規(guī)，字跡清楚（10分） 藥物劑型清楚（10分） 藥物劑量準(zhǔn)確、清楚（10分） 藥品規(guī)格、數(shù)量準(zhǔn)確清楚（10分） 用法正確，必要時(shí)向患者交特清楚（10分）553處方簽名 具有處方權(quán)的醫(yī)師簽全名（5分） 調(diào)配、核發(fā)人雙簽名（5分）104合理用藥藥品配伍正確，無重復(fù)用藥、濫用藥，不開大處方，無違反毒、麻藥使用規(guī)定155其他 規(guī)定做皮試的藥物處方注明皮試觀察時(shí)間和結(jié)果（10分） 急診藥物有標(biāo)記（5分）15總計(jì)100注：總分≥90分為合格，不具備處方權(quán)的人員開具的處方計(jì)0分。 評(píng)審員 ： 年 月 日 附： 規(guī)范處方書寫示例Rp: Rp: 膽益寧片 1002瓶Sig. 2 . Sig. 5 棕色合劑 100ml1瓶 心痛定片10mg20片Sig. 10ml po Sig. 10mg Rp: Rp:皮試 青霉素針 40萬iu6支 . 250ml1瓶Sig. 40萬iu . . 繼注 青霉素鈉針300萬iu 3天 Sig. iv .gtt Rp: Rp:%氧氟沙星針100 ml6支 3瓶Sig. 100ml . Sig. 100ml iv .gtt %替哨唑針100 ml3瓶 21片 Sig. 100ml . gtt Sig. Rp: Sig. aa iv. gtt. 1%生愛爾溶液 100 ml1瓶 Rp: 麻醉處方用法：涂患處 2次/日 杜冷丁針100 mg1支（5 ml加水至50 ml沖陰道 2/日） Sig. 100 mg Rp:10%魚石脂軟膏10g2支用法：外敷患處 2次/日第五節(jié) 門診（留觀）病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)病歷是病人發(fā)病情況、即往健康狀況、檢查治療、護(hù)理和醫(yī)療效果的記錄，為了規(guī)范醫(yī)院門診病歷，力求符合科學(xué)性、系統(tǒng)性和完整性，現(xiàn)規(guī)定統(tǒng)一的書寫格式，請(qǐng)各科醫(yī)生遵照?qǐng)?zhí)行。病歷書寫要求：（1）病歷書寫要求及時(shí)、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，內(nèi)容力求完整、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出，文字精練、簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷，更不得偽造各種報(bào)告，記錄數(shù)字要確切無誤。（2）要求正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字通順，字跡工整，標(biāo)點(diǎn)正確，無錯(cuò)別字，不得隨意涂改。（3）各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用醫(yī)學(xué)診斷名詞，不得用癥狀或者體征代替診斷，疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家規(guī)定的疾病和手術(shù)名稱分類書寫。（4）藥名一律用中文，英文或拉丁文，不得用化學(xué)分子式，度量單位須用國家統(tǒng)一規(guī)定名稱（厘米，毫米，微米，微毫米，公升，公斤，克，毫克，微克等）書寫。（5）病歷書寫一律用藍(lán)黑鋼筆及碳素筆，各種輔助檢查單應(yīng)張貼整齊無缺。（6）門（急）診病歷完成時(shí)間，接診醫(yī)師應(yīng)在詢問診時(shí)即時(shí)完成，手術(shù)病人必須按程序書寫完畢后再行手術(shù)，對(duì)急診患者的病歷書寫應(yīng)在處理完畢后立即完成。（7）搶救危重患者時(shí)一定要書寫病歷及搶救記錄，對(duì)急診收入院觀察的患者要書寫觀察記錄。病歷內(nèi)容要求：Ⅰ、初診：（1）各科病歷卡封面應(yīng)填寫清楚：姓名、性別、年齡（足實(shí)年齡）、婚姻狀況（已，未婚）、原籍、家庭地址、電話、出生年月日、單位、職業(yè)、藥物過敏史、既往重大病史。（2）病人首頁記錄：A、就診日期：年、月、日、時(shí)。B、主訴：包括主要部位，癥狀（體征）及其持續(xù)時(shí)間（20個(gè)字以內(nèi)）。C、病史（或現(xiàn)病史）：要重點(diǎn)突出本次發(fā)病日期、主要癥狀、伴隨癥狀、來本醫(yī)院門診前診斷情況和療效、簡述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史（女性月經(jīng)史、生育史）及家族史、特殊情況尚需要注明過敏史（致敏物質(zhì)）以及遺傳學(xué)免疫學(xué)等方面的情況。D、體檢：一般情況如BP、P、R和重要臟器心肺的檢查，神志、發(fā)育、營養(yǎng)、體態(tài)等陽性以及有助于鑒別診斷的有關(guān)體征；?？茩z查：重點(diǎn)描述陽性體征和?？茩z查所見陽性體征。E、化驗(yàn)，B超、心電圖、X光檢查：記錄檢查結(jié)果，檢查報(bào)告單整齊貼在最后一頁。F、印象：診斷及確診，如診斷不明，可在病名后加“？”。G、處理：1）治療原則：包括術(shù)后記錄、手術(shù)探察所見、麻醉方式、手術(shù)程序簡介，必要時(shí)繪模式圖，術(shù)后處理及注意事項(xiàng)，轉(zhuǎn)到病室后的一般情況。2）用藥名稱、劑量、劑型、數(shù)量、用法，需做過敏試驗(yàn)者應(yīng)注明。3）其他處理情況（包括建議休息、進(jìn)一步檢查措施、簽發(fā)病情證明、注意事項(xiàng)等）。H、經(jīng)治醫(yī)生簽全名：要求必須正規(guī)，應(yīng)簽全名于右下方，清晰能辨認(rèn)。需上級(jí)醫(yī)師審核簽名者，應(yīng)在署名醫(yī)師左側(cè)畫斜線相隔。復(fù)診：（1）就診日期：年、月、日、時(shí)。（2）簡單病史：上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，有關(guān)進(jìn)一步診斷或鑒別診斷的病史，與上次癥狀、體征相同者可用“病史同前”來表述。（3）檢查：著重記錄原來陽性的變化及新出現(xiàn)的陽性體征。（4）補(bǔ)充化驗(yàn)和其他輔助檢查項(xiàng)目（填寫檢查結(jié)果并粘貼好檢查報(bào)告單）。（5）印象：修正診斷及確診；診斷、處理措施要求與初診要求相同。（6）處理：內(nèi)容要求同初診病歷。（7）經(jīng)治醫(yī)生簽名。（8）第三次接診時(shí)如診斷不能明確者，必須進(jìn)一步確診（包括提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查）附： 門診病歷書寫格式要求病歷封面要將患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等填寫清楚,年齡不能寫“成”，若系新病人就診,應(yīng)按初診病歷格式寫；若系舊病人復(fù)診,則按復(fù)診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面,以便復(fù)診時(shí)參考。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。 初診格式:科、年月日主訴：現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史、家庭史等(要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史)體格檢查:(主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果初步診斷處理與建議:(1) (2) 醫(yī)師簽名: 【示例】內(nèi)科: 年月日主 訴：陣發(fā)性咳嗽半月現(xiàn)病史：半月前受涼后開始咳嗽,呈陣發(fā)性,無畏冷發(fā)熱,無咯血及胸痛,效果不好。既往史：有10余年慢性咳嗽史,曾診斷為“慢性支氣管炎”,不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。體格檢查: BP 128/80mmHg,無呼吸困難,唇不發(fā)紺,雙肺散在干性啰音,未聞及濕性啰音,心率90次/min,律齊,無雜音。腹平軟無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī):Hb 120g/L, WBC 109/L,N ,L 。初步診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作.處 理:(1) 胸片 (2) 交沙霉素 9片 po (3) 復(fù)方甘草糖漿 100ml 10ml po醫(yī)師簽名: