【文章內容簡介】 ～Ⅱ級，7例間斷脫機，2例失敗,1例死于MOF。結論：機械通氣危重病人在應激高反應期后聯合應用rhGH和常規(guī)TPN可改善骨骼肌蛋白質代謝，促進骨骼肌蛋白白蛋白合成，改善負氮平衡，縮短機械通氣呼吸支持時間、降低死亡率。關鍵詞 機械通氣 生長激素 胃腸外營養(yǎng)資料與方法2009年1～12月我院ICU收治的因各種原因所致的病情較重且進行機械通氣治療的病人，機械通氣危重病人18例，男10例，女8例，平均5l177。7歲。均為入選條件符合APACHE評分≥20，均以嚴重頭、胸、腹外傷伴感染、壞死性胰腺炎、腹腔內嚴重感染手術后多見，并有明確的MODS，類及器官≤3個。按實驗組和對照組隨機分兩組，即重組人生長激素組(以下簡稱rhGH組)和胃腸外營養(yǎng)組(以下簡稱TPN組)。①rhGH組8例，TPN同時皮下注射重組人生長激素(rhGH)9u/(ks日)連續(xù)7天，②對照組10例，TPN支持7天，不給予rhGH皮下注射。營養(yǎng)方法：所有病人在應激高反應期后均相同的TPN方案，由等量的脂肪和葡萄糖組成的非蛋白能量25kcal/(kg日)和氨基酸溶液03/(kg日)，糖脂比例為1:1，30%，Intralipid脂肪乳劑(華瑞制藥)和85%樂凡命溶液(華瑞制藥)、葡萄糖、電解質、和微量元素配成“全合一”營養(yǎng)液，經深靜脈輸入。觀察指標：①血清白蛋白濃度、血漿尿素氮濃度和血漿尿素氮/肌酐；②骨骼肌肌力；③RSB次/(分L)和Pasb(nlbar)；④脫機平均時間，分別于治療前1天和治療后9天取血送驗和測定上述指標并詳細記錄24小時動態(tài)生命體征，記錄呼吸機使用日和死亡情況。統(tǒng)計學處理：觀察數據采用SPSS130軟件包進行統(tǒng)計分析，計數資料采用t檢驗，計量資料采用X2檢驗。結 果營養(yǎng)指標：治療前血清白蛋白濃度和血漿尿素氮濃度兩組間比較無差異，治療后9天，rhGH組血清白蛋白明顯提高，組間比較差異顯著(P＜005)，血清尿素氮濃度明顯降低(P＜005)，分解代謝指標尿素氮/肌酐＜20，(較對照組降低)，見表1。脫機指標和平均脫機時間：治療前兩組病人RSB和Pasb組間比較無差異，治療后第9天rhGH組RSB和Pasb均明顯降低，組間比較差異顯著(P＜005)，肌力在Ⅳ～V級，8例全部脫機成功，對照組肌力Ⅰ～Ⅱ級，7例間斷脫機，2例失敗,1例死于MOF，見表2。討 論由于機械通氣危重病人處于高分解代謝狀態(tài)，故廣泛存在骨骼肌蛋白質合成能力降低。新近研究結果表明，rhCH可改變機體對內、外源性底物的利用而增加蛋白合成，改善氮平衡，保護重要臟器功能，減少并發(fā)癥和降低死亡率。常規(guī)的TPN雖可減少病人的氮損失，但無法達到氮平衡，無法阻止骨骼肌核糖體、多核糖體及谷氨法酰胺合成的降低，只能保護其他器官的蛋白質而無發(fā)保護骨骼肌蛋白質，要完全恢復鞍緩慢。rhGH是垂體前頁分泌的一種蛋白質激素，具有高度的種屬特異性，對促進生長發(fā)育、物質代謝和調節(jié)機體免疫有重要作用，可以減少創(chuàng)傷、感染、手術后肌肉分解，促進正氮平衡［1］。這是因為rhGH能保持骨骼肌中核糖體含量，防止游離谷氨酰胺下降，使骨骼肌中的蛋白質和氨基酸代謝對機體發(fā)揮積極作用。本研究結果表明，治療后rhGH組的氮平衡分解代謝改善和肌力高于對照組，RSB和Pasb明顯低于對照組,平均脫機時間明顯短于對照組，統(tǒng)計學差異顯著(P＜005)。低白蛋白血癥是機械通氣危重病人常見的臨床表現，且血清白蛋白濃度與病情嚴重程度和死亡率呈正相關。常規(guī)輸注白蛋白和PTN支持不僅未能達到預期的效果，反而帶來不利的生理效應，加重臟器損害，因此，將白蛋白作為營養(yǎng)支持的一部分或作為感染后低白蛋白血癥常規(guī)的治療是不適當的。實驗證明［2］，感染性低白蛋白血癥實質是內毒素解導的肝細胞功能不全，改善肝細胞功能、促進蛋白合成尤為重要。rhGH能促進肝細胞白蛋白mRNA表達和白蛋白合成，明顯提高血清白蛋白濃度，這一點在對照組中很好地表現出來，rhGH組治療后第9天明顯升高，組間比較差異有顯著性(P＜0015)，未發(fā)生死亡，對照組有2例死于肝功能衰竭。可能與觀察組應用生長激素，使呼吸肌的肌力和耐力增加，肺機構和肺功能得到改善有關。參考文獻1 張文俊,李兆申,許國銘,2001,20(5):366367.2 李維勤,黎介壽,顧軍,1997,35:100.頸部低領狀切口治療胸骨后甲狀腺腫臨床分析來源：葉群立450003河南鄭州市中心醫(yī)院摘 要 目的：探討頸部低領狀切口治療胸骨后甲狀腺腫的療效。方法：回顧分析26例胸骨后甲狀腺腫的臨床資料。結果：26例患者均順利完成手術，無術中及術后死亡，無術后大出血，無氣胸及胸腔積液，無氣管軟化。4例聲嘶，其中2例3周內癥狀消失，2例3個月后癥狀減輕。1例出現暫時性手足抽搐，經對癥治療癥狀消失。術后病理診斷結節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺腺瘤5例。結論：頸部低領狀切口治療胸骨后甲狀腺腫具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點。關鍵詞 甲狀腺腫 胸骨后 手術 頸部低領狀切口資料與方法本組胸骨后甲狀腺腫患者26例，男10例，女16例，年齡25～68歲，平均475歲。16例有不同程度呼吸困難、吞咽不適，聲音嘶啞1例，頸部淺靜脈怒張1例，余無自覺癥狀。全部患者均捫不到甲狀腺下極，體檢發(fā)現氣管移位18例。影像學檢查包括X線胸部正側位片、CT和甲狀腺核素掃描。腫物最大徑25～59cm，平均41cm。胸片、CT顯示氣管不同程度受壓或移位及胸骨后腫塊影，腫瘤下緣均在主動脈弓上緣水平以上。手術方式：本組全部采用氣管插管全麻，采用單純經低領式頸部切口，先沿頸闊肌深面分別向上、向下分離肌皮瓣，正中縱行切開頸白線，充分暴露甲狀腺探查。切斷結扎甲狀腺上動脈、靜脈及甲狀腺中靜脈后，切斷甲狀腺峽部，充分游離頸部腺體。然后小心用手指沿腫物包膜外作鈍性分離，并向上牽拉甲狀腺上極，同時手指伸向胸骨后作鈍性分離，逐漸將腫物下極向上抬起。將胸骨后甲狀腺腫物拉到頸部，然后將腫物向前翻轉，解剖喉返神經，小心結扎甲狀腺下動、靜脈，取出腫物。如腫物較小而無粘連很易剝離，如腫物較大不易取出，先切斷甲狀腺峽部，將甲狀腺與氣管分離。如腫物是囊性先抽出部分囊液再行剝離。結 果26例均順利完成手術，無術中及術后死亡，無術后大出血，無氣胸及胸腔積液，無氣管軟化。4例聲嘶，其中2例3周內癥狀消失，經間接喉鏡檢查雙側聲帶活動好，2例3個月后癥狀減輕。1例出現暫時性手足抽搐，經對癥治療癥狀消失。術后病理診斷結節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺腺瘤5例。討 論胸骨后甲狀腺腫又稱胸內甲狀腺腫，目前多認為凡腫大的甲狀腺體積的50%以上位于胸廓入口以下者即為胸骨后甲狀腺腫。一般分為3種類型：Ⅰ型為不完全胸骨后甲狀腺腫；Ⅱ型為完全型胸骨后甲狀腺腫；Ⅲ型為胸內迷走甲狀腺腫。前兩者多是由于甲狀腺自身的重力和胸腔的負壓作用，逐漸墜入胸腔內。此類胸內甲狀腺腫又稱為墜入性胸內甲狀腺腫或繼發(fā)性胸內甲狀腺腫［1］。臨床所見病例大多屬于此類。后者由于胚胎期部分或全部甲狀腺胚基離開原基并在縱隔內發(fā)育，就形成了迷走性胸內甲狀腺腫或異位甲狀腺腫，臨床上較少見。胸骨后甲狀腺腫往往位于前上縱隔，極少數可發(fā)生于后縱隔。胸骨后甲狀腺腫臨床診斷并不困難，多數可在頸部叩到腫塊，可壓迫氣管、食管及血管，引起胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。X線胸片表現上縱隔影增寬或前上縱隔橢圓形陰影，上緣與頸部相連，有時陰影內可見鈣化灶，部分陰影較大可見器官受壓移位，CT、MRI顯示腫物形狀，氣管、大血管受壓移位，有惡變可能。有報道結節(jié)性甲狀腺腫惡變率，單結節(jié)為5%，多結節(jié)為1%，此病一經診斷，無論是否有壓迫癥狀，應盡早手術治療。手術的麻醉選擇為氣管內插管全麻，以確保呼吸道通暢。切口選擇有頸部低領式切口、胸骨劈開及右側開胸切口。凡腫物下緣在主動脈弓上緣水平以上者均可以從頸部取出，如系惡性與周圍粘連，此時需劈開胸骨或開胸與頸部聯合切除，開胸切口只適用于后縱隔病變并疑為惡性變侵及周圍組織者。本組患者均經頸部切除。由此可見，胸骨后甲狀腺腫絕大多數病例經頸部切口就可將腫物摘除，避免了劈開胸骨及開胸手術進路。不必過分擔心從頸部術后出現胸骨后術腔出血的問題，祛除腫物后的胸骨后術腔，因肺的膨脹及氣管、縱隔復位，會立即被充滿。我們認為從頸部切口的手術關鍵是首先切忌盲目銳性分離。沿包膜用手指向胸內腫物作鈍剝離是安全的，因為甲狀腺腫瘤向胸內發(fā)展時是在氣管兩側下降，因而位于主動脈弓及其分支動脈的后方，而縱隔內的上腔靜脈及頭臂靜脈及其分支位于以上大動脈的前下方。術中仔細、牢固結扎甲狀腺上下動脈，嚴密縫合殘留甲狀腺被膜囊，可有效防止術后出血。在直視下解剖喉返神經，在未找到神經前不急于切下標本，有助于減少喉返神經損傷的發(fā)生率。有氣管變形變窄或發(fā)生氣管壁軟化時，可將氣管縫合固定于頸前肌群上。較大范圍的軟化可用懸吊氣管外筋膜的方法，避免氣管切開［2，3］。胸骨后甲狀腺腫的術后并發(fā)癥及預后與非胸骨后甲狀腺腫相比明顯嚴重。主要并發(fā)癥為切口內出血、喉返神經損傷及呼吸道梗阻。本組無術后大出血，無氣管軟化，無手術死亡，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。參考文獻1 石嵐,程波,劉春萍,2006,21(9):644646.2 高禹舜,2002,22(1):5354.3 ,2004,8(3):2526.早期康復介入對腦卒中患者功能預后的影響來源：王呂成 吳 強614100夾江縣人民醫(yī)院摘 要 目的：探討早期康復治療對急性腦出血患者運動功能及日常生活活動能力的影響。方