【文章內(nèi)容簡介】 人的標(biāo)本以備存查、鑒定。差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織社區(qū)或有關(guān)科室人員進(jìn)行討論，提高認(rèn)識，改進(jìn)工作。發(fā)生醫(yī)療差錯、事故的科室（站），如不及時按規(guī)定報告，或有意隱瞞不報，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)舉報時，按情節(jié)輕重給予處分。2防范醫(yī)療事故預(yù)案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依據(jù)中華人民共和國《醫(yī)療事故處理條例》及福建省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)療事故防范工作。中心醫(yī)療行政及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、中心各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，嚴(yán)格依法行醫(yī)，避免發(fā)生醫(yī)療事故。中心醫(yī)療質(zhì)量委員會嚴(yán)格管理醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等工作，監(jiān)督執(zhí)行醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)，對科室進(jìn)行的醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行定期檢查和監(jiān)控，保證醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，充分理解和尊重病人的知情同意權(quán)，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險如實(shí)告知患者或者患者委托的其他被告知人，征得患者的理解、認(rèn)可和配合。在診療過程中，各科室應(yīng)當(dāng)建立健全各項醫(yī)療制度，必備權(quán)威的診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，制定主要疾病的診療護(hù)理流程，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。對患者實(shí)施診療措施時，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有相當(dāng)?shù)馁Y質(zhì)和臨床經(jīng)驗，嚴(yán)禁實(shí)習(xí)期的醫(yī)護(hù)人員在無上級醫(yī)師或護(hù)師（士）指導(dǎo)下單獨(dú)為患者采取治療措施。對病歷等醫(yī)療文書進(jìn)行質(zhì)量控制，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范如實(shí)書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造病歷。嚴(yán)格執(zhí)行處方制度，對處方進(jìn)行抽查檢查，開展病歷和處方分析、藥物檢測，發(fā)現(xiàn)處方質(zhì)量問題，立即要求責(zé)任人改正，保證用藥安全。中心醫(yī)療質(zhì)量委員會對醫(yī)療質(zhì)量問題引起的投訴，分析原因、調(diào)查核實(shí)，尋找事故隱患，制定防范措施。中心醫(yī)療質(zhì)量委員會對醫(yī)療質(zhì)量問題及時向中心領(lǐng)導(dǎo)報告，定期向各科室、主管部門通報，并要求迅速整改。開展醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療差錯和事故防范意識，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)療質(zhì)量。2處理醫(yī)療事故預(yù)案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依據(jù)中華人民共和國《醫(yī)療事故處理條例》及福建省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)療事故處理工作。中心醫(yī)療行政及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、中心各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，嚴(yán)格依法行醫(yī)，避免發(fā)生醫(yī)療事故。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時向中心健康管理部報告。中心健康管理部接到報告后，立即組織進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將調(diào)查結(jié)果如實(shí)向主管主任匯報，并適時向患者通報解釋。發(fā)生重大醫(yī)療過失行為的，中心應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告。發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損失擴(kuò)大。發(fā)生醫(yī)療行為爭議時，中心主管部門負(fù)責(zé)向患者或家屬通報解釋情況，并告知相關(guān)政策、法律法規(guī)，按照規(guī)定和法律程序妥善解決。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在醫(yī)患雙方在場的情況下，對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存，對不允許患者復(fù)印的病歷資料進(jìn)行封存及啟封，由中心負(fù)責(zé)保存。疑似輸液、注射、藥物等引起不良后果的，在醫(yī)患雙方在場的情況下，對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存，封存的現(xiàn)場實(shí)物由中心保管。需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同制定的、送依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗。雙方無法檢驗的由衛(wèi)生行政部門制定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液及輸血相關(guān)物品進(jìn)行封存，中心應(yīng)當(dāng)立即通知血液中心的人員到場，由患者、中心和血液中心三方將物品送依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗?；颊咚劳觯t(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢（具備尸體凍存條件的，可延長至7日）。中心在初步判斷屬于醫(yī)療事故的前提下可以與患者或親屬進(jìn)行協(xié)商解決爭議。1發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在雙方協(xié)商階段，在患者同意的前提下，醫(yī)患雙方可以共同申請醫(yī)療事故鑒定。在衛(wèi)生行政部門主持調(diào)解程序中，由衛(wèi)生行政部門決定是否委托醫(yī)療事故鑒定。2首診負(fù)責(zé)制度凡經(jīng)掛號的患者，接診的醫(yī)護(hù)人員不得推諉，做到誰首診誰負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師必須認(rèn)真檢查診治，做好病史記錄。病人病情涉及多個科室，原則上首診科室先處理，必要時請其他科室協(xié)同處理，并詳細(xì)記錄處理經(jīng)過。如病情需要，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)及時組織會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診。對危重弱殘患者，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診，并做好協(xié)助護(hù)送及交接患者工作。病人病情變化或需要進(jìn)行特殊檢查及治療時，首診醫(yī)師必須盡到告知義務(wù)。遇有急診搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)立即就地組織搶救，及時撥打120電話，協(xié)助護(hù)送家屬轉(zhuǎn)院。2查房制度科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周1～2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房二次。對危重病人，住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師、科主任隨時檢查病人。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用檢查器材等。查房時要自上而下，逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的臨床檢查和病情分析，并做出肯定的指示。護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決護(hù)理疑難問題。查房的內(nèi)容：（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明確、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病人病情變化并征求對伙食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療結(jié)果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（3）醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給與必要的臨時遺囑并開出次日早晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。2病例討論制度臨床病例討論（1）中心應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會。（2）臨床病例討論會，可以一科舉行。也可以幾科聯(lián)合舉行。（3）每次中心臨床病例討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。（4）討論時由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病例由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。（5）臨床病例討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病例內(nèi)。出院病例討論（1）有條件的中心應(yīng)定期舉行出院病例討論會。（2）出院病例討論會可以分科或分病房組舉行，由主任主持，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。（3）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；是否按規(guī)律順序排列；確定出院診斷和治療結(jié)果；是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。（4）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。疑難病例討論凡疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。死亡比例討論凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后進(jìn)行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請中心健康管理部人員及分管領(lǐng)導(dǎo)參加。討論情況記入病歷。2會診制度凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診?？崎g會診：由主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病人，可到?？茩z查。急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到?？苾?nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。中心內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)健康管理部同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持。中心外會診：中心一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)健康管理部同意并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同病人到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。科內(nèi)、中心內(nèi)、中心外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。2查對制度臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方及進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要三查七對：擺藥前后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期的批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時、查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法和注意事項。血庫（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血時間、血液質(zhì)量。檢驗室（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗項目。（2）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗后，查對項目、結(jié)果。（5）發(fā)報告時，查對科別、姓名、性別。醫(yī)學(xué)影像（放射、B超）（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、性別、項目。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，查對科別、姓名、性別等。功能檢查室（心電圖、腦電圖）（1）檢查時，查對科別、病房、床號、姓名、性別、項目。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，查對科別、姓名、性別等。針灸、理療室（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室（1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。2醫(yī)囑制度醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑一般在上午10時前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班要查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在交班本上注明。醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)師可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。門診病歷書寫制度門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門診病歷記錄分初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄準(zhǔn)確、書寫字跡清楚、整潔、不得隨意刪改，醫(yī)師應(yīng)簽全名。門診病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。門診病歷書寫的要求：（1）門診病歷要簡明扼要。門診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病人，一般都應(yīng)與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。（3）每次診斷均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（6）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3病歷管理制度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本中心病歷和病案的保存與管理工作。中心建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病