【文章內(nèi)容簡介】 人的標本以備存查、鑒定。差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織社區(qū)或有關科室人員進行討論，提高認識，改進工作。發(fā)生醫(yī)療差錯、事故的科室（站），如不及時按規(guī)定報告，或有意隱瞞不報，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)舉報時，按情節(jié)輕重給予處分。2防范醫(yī)療事故預案社區(qū)衛(wèi)生服務中心依據(jù)中華人民共和國《醫(yī)療事故處理條例》及福建省衛(wèi)生廳有關規(guī)定，做好醫(yī)療事故防范工作。中心醫(yī)療行政及醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、中心各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療護理規(guī)范及常規(guī)，嚴格依法行醫(yī)，避免發(fā)生醫(yī)療事故。中心醫(yī)療質(zhì)量委員會嚴格管理醫(yī)療、護理、醫(yī)技等工作，監(jiān)督執(zhí)行醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護理常規(guī)，對科室進行的醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量實行定期檢查和監(jiān)控，保證醫(yī)療安全。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，充分理解和尊重病人的知情同意權，應當將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險如實告知患者或者患者委托的其他被告知人，征得患者的理解、認可和配合。在診療過程中，各科室應當建立健全各項醫(yī)療制度，必備權威的診療護理規(guī)范和常規(guī)，制定主要疾病的診療護理流程，并嚴格遵照執(zhí)行。對患者實施診療措施時，主管醫(yī)師應當具有相當?shù)馁Y質(zhì)和臨床經(jīng)驗，嚴禁實習期的醫(yī)護人員在無上級醫(yī)師或護師（士）指導下單獨為患者采取治療措施。對病歷等醫(yī)療文書進行質(zhì)量控制，醫(yī)務人員應當嚴格按照病歷書寫規(guī)范如實書寫，嚴禁涂改、偽造病歷。嚴格執(zhí)行處方制度，對處方進行抽查檢查，開展病歷和處方分析、藥物檢測，發(fā)現(xiàn)處方質(zhì)量問題，立即要求責任人改正，保證用藥安全。中心醫(yī)療質(zhì)量委員會對醫(yī)療質(zhì)量問題引起的投訴，分析原因、調(diào)查核實，尋找事故隱患，制定防范措施。中心醫(yī)療質(zhì)量委員會對醫(yī)療質(zhì)量問題及時向中心領導報告，定期向各科室、主管部門通報，并要求迅速整改。開展醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療差錯和事故防范意識，加強全體醫(yī)務人員業(yè)務培訓和考核，提高醫(yī)療質(zhì)量。2處理醫(yī)療事故預案社區(qū)衛(wèi)生服務中心依據(jù)中華人民共和國《醫(yī)療事故處理條例》及福建省衛(wèi)生廳有關規(guī)定，做好醫(yī)療事故處理工作。中心醫(yī)療行政及醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、中心各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療護理規(guī)范及常規(guī)，嚴格依法行醫(yī)，避免發(fā)生醫(yī)療事故。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向中心健康管理部報告。中心健康管理部接到報告后，立即組織進行調(diào)查、核實，將調(diào)查結(jié)果如實向主管主任匯報，并適時向患者通報解釋。發(fā)生重大醫(yī)療過失行為的，中心應當在12小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告。發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，科室及醫(yī)務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損失擴大。發(fā)生醫(yī)療行為爭議時，中心主管部門負責向患者或家屬通報解釋情況，并告知相關政策、法律法規(guī)，按照規(guī)定和法律程序妥善解決。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在醫(yī)患雙方在場的情況下，對現(xiàn)場實物進行封存，對不允許患者復印的病歷資料進行封存及啟封，由中心負責保存。疑似輸液、注射、藥物等引起不良后果的，在醫(yī)患雙方在場的情況下，對現(xiàn)場實物進行封存，封存的現(xiàn)場實物由中心保管。需要檢驗的，應當由雙方共同制定的、送依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗。雙方無法檢驗的由衛(wèi)生行政部門制定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液及輸血相關物品進行封存，中心應當立即通知血液中心的人員到場，由患者、中心和血液中心三方將物品送依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗?；颊咚劳?，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢（具備尸體凍存條件的，可延長至7日）。中心在初步判斷屬于醫(yī)療事故的前提下可以與患者或親屬進行協(xié)商解決爭議。1發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在雙方協(xié)商階段，在患者同意的前提下，醫(yī)患雙方可以共同申請醫(yī)療事故鑒定。在衛(wèi)生行政部門主持調(diào)解程序中，由衛(wèi)生行政部門決定是否委托醫(yī)療事故鑒定。2首診負責制度凡經(jīng)掛號的患者，接診的醫(yī)護人員不得推諉，做到誰首診誰負責。首診醫(yī)師必須認真檢查診治，做好病史記錄。病人病情涉及多個科室，原則上首診科室先處理，必要時請其他科室協(xié)同處理，并詳細記錄處理經(jīng)過。如病情需要，由首診醫(yī)師負責及時組織會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診。對危重弱殘患者，由首診醫(yī)師負責聯(lián)系轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診，并做好協(xié)助護送及交接患者工作。病人病情變化或需要進行特殊檢查及治療時，首診醫(yī)師必須盡到告知義務。遇有急診搶救時，首診醫(yī)師應立即就地組織搶救，及時撥打120電話，協(xié)助護送家屬轉(zhuǎn)院。2查房制度科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周1～2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房二次。對危重病人，住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師、科主任隨時檢查病人。查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用檢查器材等。查房時要自上而下，逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的臨床檢查和病情分析，并做出肯定的指示。護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決護理疑難問題。查房的內(nèi)容：（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明確、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病人病情變化并征求對伙食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療結(jié)果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（3）醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給與必要的臨時遺囑并開出次日早晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。2病例討論制度臨床病例討論（1）中心應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會。（2）臨床病例討論會，可以一科舉行。也可以幾科聯(lián)合舉行。（3）每次中心臨床病例討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。（4）討論時由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病例由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。（5）臨床病例討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病例內(nèi)。出院病例討論（1）有條件的中心應定期舉行出院病例討論會。（2）出院病例討論會可以分科或分病房組舉行，由主任主持，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。（3）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；是否按規(guī)律順序排列；確定出院診斷和治療結(jié)果；是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓。（4）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。疑難病例討論凡疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。死亡比例討論凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請中心健康管理部人員及分管領導參加。討論情況記入病歷。2會診制度凡遇疑難病例，應及時申請會診?？崎g會診：由主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病人，可到?？茩z查。急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。中心內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)健康管理部同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持。中心外會診：中心一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)健康管理部同意并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同病人到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。科內(nèi)、中心內(nèi)、中心外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。2查對制度臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方及進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要三查七對：擺藥前后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期的批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術室（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、診斷、手術名稱、術前用藥。（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。藥房（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時、查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法和注意事項。血庫（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血時間、血液質(zhì)量。檢驗室（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗項目。（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，查對項目、結(jié)果。（5）發(fā)報告時，查對科別、姓名、性別。醫(yī)學影像（放射、B超）（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、性別、項目。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，查對科別、姓名、性別等。功能檢查室（心電圖、腦電圖）（1）檢查時，查對科別、病房、床號、姓名、性別、項目。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，查對科別、姓名、性別等。針灸、理療室（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應室（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。2醫(yī)囑制度醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑一般在上午10時前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。護士每班要查對醫(yī)囑，夜班要查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在交班本上注明。醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。門診病歷書寫制度門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門診病歷記錄分初診病歷記錄和復診病歷記錄。門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄準確、書寫字跡清楚、整潔、不得隨意刪改，醫(yī)師應簽全名。門診病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。門診病歷書寫的要求：（1）門診病歷要簡明扼要。門診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人，一般都應與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。（3）每次診斷均應填寫日期，急診病歷應加填時間。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（6）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病人應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3病歷管理制度社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本中心病歷和病案的保存與管理工作。中心建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病