【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 運(yùn)行病歷時(shí)，科室須指定專(zhuān)人攜帶病歷到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)后復(fù)印、復(fù)制（見(jiàn)復(fù)印病歷管理規(guī)定）。1發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議時(shí)，患者或其代理人要求封存病歷，由醫(yī)務(wù)部工作人員或總值班在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，需將病歷復(fù)印后封存（為工作需要）。封存的病歷也可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。1門(mén)診病歷檔案保存時(shí)間自患者最后1次就診之日起不少于15年，住院病歷檔案應(yīng)至少保存30年。（二）、病歷借閱管理制度嚴(yán)格管理和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作需要，制定病歷借閱管理制度。病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務(wù)人員、院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部及病歷質(zhì)控人員查閱，其他人員不得查閱病案。臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要查閱病歷，應(yīng)遵守病案室借閱制度，在病案室內(nèi)查閱病歷，不得私自帶出、缺頁(yè)及損壞。特殊情況需將病歷借出應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后辦理借出手續(xù)。借出病歷只限借出人使用、管理，用畢即刻歸還，特殊情況借出不得超過(guò)1周，未使用完時(shí)需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。病歷借出期間，凡因該病歷管理引發(fā)的糾紛，后果由借閱醫(yī)師負(fù)責(zé)。病案室負(fù)責(zé)借閱病歷的登記、按規(guī)定時(shí)間追還病歷；向醫(yī)務(wù)部報(bào)告不能按時(shí)返還病歷的借閱人名單?？赡苌婕凹m紛的病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務(wù)部保管。住院患者轉(zhuǎn)院治療，可攜帶病歷摘要或復(fù)印件，病歷不得轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院。實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師不得查閱病歷。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后予以協(xié)助。（三）病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理工作。醫(yī)務(wù)部受理住院病人的病歷復(fù)?。◤?fù)制）；客服部負(fù)責(zé)門(mén)診病歷復(fù)?。◤?fù)制）。各臨床、醫(yī)技科室和其它部門(mén)不得擅自復(fù)印（復(fù)制）病歷資料?；颊呷缧枰獜?fù)印門(mén)診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復(fù)??；復(fù)印住院病歷由醫(yī)務(wù)部審核、復(fù)印。如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議，患者或其代理人在病房?jī)?nèi)提出復(fù)印或封存病歷要求時(shí)，由病房通知醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場(chǎng)處理。醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；（4）公安，司法機(jī)關(guān)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供身份證明（身份證）；（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者身份證及代理人的身份證、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（戶(hù)口本、律師證及委托代理證明）；（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及其近親屬的身份證，②申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶(hù)口本）。（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及患者近親屬身份證，②患者近親屬代理人的身份證，③死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶(hù)口本），④申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（律師證及委托代理證明）。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供：①保險(xiǎn)合同復(fù)印件，②承辦人員的有效身份證明，③患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；④患者死亡應(yīng)提供：；（身份證）；。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的應(yīng)提供①出具采集證據(jù)的法定證明，②執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。復(fù)印病歷只能對(duì)客觀病歷部分進(jìn)行復(fù)印。客觀病歷：門(mén)診病歷；住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。申請(qǐng)復(fù)印門(mén)診病歷者需到客服部申請(qǐng)；申請(qǐng)復(fù)印住院病歷者需到醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復(fù)印，進(jìn)行登記（包括、病歷、化驗(yàn)、影像檢查報(bào)告的頁(yè)數(shù)）。 申請(qǐng)復(fù)印者需按規(guī)定交納復(fù)印費(fèi)用。復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復(fù)印章，申請(qǐng)復(fù)印者在登記上簽字后領(lǐng)取。1復(fù)印后原始病歷應(yīng)立即返還病案室（或病房）。十、查對(duì)制度（一）、護(hù)理查對(duì)制度在進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度：三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時(shí)查，治療、操作、發(fā)藥后查。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期。醫(yī)囑查對(duì)制度（1）處理醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真查對(duì)，有疑問(wèn)或書(shū)寫(xiě)不清楚的醫(yī)囑必須問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須認(rèn)真核對(duì)，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名，夜間臨時(shí)醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對(duì)后執(zhí)行。（3）當(dāng)日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護(hù)士進(jìn)行核對(duì)。（4）每日主班護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)前日大夜班護(hù)士所處理過(guò)的醫(yī)囑內(nèi)容，并做好登記。小夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)白班護(hù)士處理的醫(yī)囑，大夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)小夜班護(hù)士處理的醫(yī)囑，并做好登記。（5）護(hù)士長(zhǎng)定期參加醫(yī)囑大核對(duì)，核對(duì)結(jié)果記錄在專(zhuān)用登記本上。（6）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術(shù)過(guò)程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即與醫(yī)生核對(duì)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并立即記錄。用后的空安瓿等暫時(shí)保留，便于核查。發(fā)藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行 “三查八對(duì)”制度。（2）備藥前要檢查藥品的名稱(chēng)、有無(wú)變質(zhì)、針劑有無(wú)裂痕、瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫、藥液有無(wú)混濁、過(guò)期、有效期和批號(hào)等，如不符合或標(biāo)記不清不得使用。（3）給藥前注意詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，多種藥物同時(shí)使用，要注意配伍禁忌。（4）清點(diǎn)藥品和使用藥品時(shí)，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效日期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。（5）病人有疑義時(shí)，要再次認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時(shí)，要經(jīng)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，做好各項(xiàng)登記。（7）使用已開(kāi)封的無(wú)菌液體時(shí)，應(yīng)檢查開(kāi)瓶日期和時(shí)間。超過(guò)有效期不得使用。（8）用藥后注意觀察有無(wú)藥物反應(yīng)發(fā)生。手術(shù)查對(duì)制度（1）病房或急診護(hù)士為患者手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位與劃線部位是否相符。（2）手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位與劃線部位是否相符，禁食情況，術(shù)前用藥情況，藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，X片和病歷。（3）檢查無(wú)菌包內(nèi)的滅菌指示卡是否達(dá)標(biāo)，并將其粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。（4）胸腹腔或深部組織的手術(shù)，手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關(guān)閉胸腹腔之前再次清點(diǎn)，關(guān)閉胸腹腔之后第三次清點(diǎn)，患者出手術(shù)室之前，第四次清點(diǎn)并做好記錄。（5）妥善保管手術(shù)標(biāo)本，及時(shí)登記并核對(duì)科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱(chēng)。送往病理科的標(biāo)本，與病理科認(rèn)真核對(duì)并做好登記。供應(yīng)室查對(duì)制度（1）每日清點(diǎn)科內(nèi)無(wú)菌物品基數(shù)，檢查無(wú)菌物品滅菌日期，保證各種無(wú)菌物品均在有效期內(nèi)。（2）回收待消毒物品時(shí)，要查對(duì)數(shù)量、性質(zhì)及清潔處理，要查情況，收送雙方在登記本上簽字。（3）準(zhǔn)備待消毒物品時(shí)對(duì)品名、數(shù)量、性質(zhì)及清潔度。（4）物品滅菌結(jié)束后，檢查消毒效果。（5）發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)要查對(duì)名稱(chēng)、滅菌標(biāo)記和消毒日期。收送雙方在登記本上簽字。（二）、醫(yī)療查對(duì)制度臨床科室（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方時(shí)應(yīng)對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（或門(mén)診號(hào)）進(jìn)行查對(duì)；（2）檢查、治療時(shí)要應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、（或門(mén)診號(hào)），特別是男科、體檢要查對(duì)男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位。醫(yī)技科室（1）藥劑科①配方時(shí)應(yīng)查對(duì)處方內(nèi)容、藥物包裝、配伍禁忌；②發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對(duì)藥物名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯(cuò)。（2）檢驗(yàn)科①采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)項(xiàng)目；②收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；③檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目、結(jié)果雙查雙簽，一人工作時(shí)重復(fù)查對(duì)一次；④發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目。（3）放射科①投照時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)；②診斷時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)及臨床診斷。③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)。（4）B超室①檢查時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部位。②診斷時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位。（5）病理科①收集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本、固定液。②制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。③診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷。④發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本種類(lèi)、病理診斷。十一、分級(jí)護(hù)理制度（一）、特級(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人。各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)術(shù)后的病人。嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專(zhuān)人護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管路的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，認(rèn)真、詳細(xì)、據(jù)實(shí)填寫(xiě)危重患者記錄單。為患者做好生活護(hù)理，做到“六潔”、“四無(wú)”，即臉、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位清潔，無(wú)褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。備齊搶救藥品和器材，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時(shí)間更換。 （二）、一級(jí)護(hù)理重癥患者，各種手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息或有意識(shí)障礙的病人。生活不能完全自理，且隨時(shí)有發(fā)生意外的可能者。病情相對(duì)穩(wěn)定，生活不能自理者。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：每15－30分鐘巡視一次病房，密切觀察病情變化，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)。根據(jù)醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)執(zhí)行各項(xiàng)治療性操作。按要求完成基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理，必要時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃。掌握患者病情、診斷、治療、護(hù)理、陽(yáng)性體征、異常化驗(yàn)檢查結(jié)果，以及患者的情緒。滿足患者的基本生活需要，做到“六潔”、“四無(wú)”。對(duì)患者的客觀情況及各項(xiàng)護(hù)理措施及效果進(jìn)行認(rèn)真記錄。根據(jù)患者需要做好健康宣教。（三）、二級(jí)護(hù)理 因年老體弱需攙扶下地活動(dòng)，需協(xié)助完成各項(xiàng)生活護(hù)理者。疾病恢復(fù)期，允許活動(dòng)，有部分生活自理能力者；臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)： 1－2小時(shí)巡視一次病房，觀察和掌握患者病情，有變化時(shí)隨時(shí)記錄。了解主要的化驗(yàn)和檢查結(jié)果。按常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，督促、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔”。做好健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。（四）、三級(jí)護(hù)理 病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者。生活能完全自理者或擇期手術(shù)患者。 臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)： 每3－4小時(shí)巡視一次病房， 按常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。督促、檢查患者做到“六潔”。 病情有變化隨時(shí)記錄。做好健康指導(dǎo)。（五）、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)病情觀察（1）按護(hù)理常規(guī)要求，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性和特異性的觀察。（2）根據(jù)護(hù)理級(jí)別要求，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。（3）認(rèn)真、據(jù)實(shí)記錄護(hù)理記錄單。（4）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確留取各項(xiàng)標(biāo)本?；A(chǔ)護(hù)理（1）準(zhǔn)確實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施。（2）保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無(wú)異味、無(wú)污垢。（3）保持患者全身皮膚、會(huì)陰清潔，無(wú)不可抗拒的情況下做到無(wú)壓傷。（4）新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成個(gè)人衛(wèi)生。病房環(huán)境及床單位（1）病房干凈、清潔、整齊，物品按需放置。（2）每周更換被服，如有污跡隨時(shí)更換。（3）床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。