【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào)科室以便整改。（三十一）Ｘ線影片技術(shù)讀片、評(píng)片制度評(píng)片目的為了運(yùn)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)的手段對(duì)差片和廢片形成原因進(jìn)行分析，加強(qiáng)診斷質(zhì)量控制(QC)，不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，改進(jìn)技術(shù)工作，提高優(yōu)片率，減少重?cái)z片，降低患者X射線輻射劑量，保證Ｘ線的診斷準(zhǔn)確性和臨床診斷可靠性，對(duì)每天拍攝的照片采取民主評(píng)片制，以使本科技術(shù)人員在每日的實(shí)踐中取長(zhǎng)補(bǔ)短，以資達(dá)到共同提高。　　優(yōu)劣照片評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)　?、?甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)：①.位置正確：包括投照肢體位置和X線中心準(zhǔn)確，照片上下、左右邊緣對(duì)稱，膠片尺寸使用得當(dāng)。②.照片對(duì)比度清晰度良好。包括密度、對(duì)比度好，無明顯的斑點(diǎn)感覺，肢體解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，失真度??；可制板。③.無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。④.被檢者資料齊全、準(zhǔn)確、整齊無誤，照片標(biāo)志與被照肢體無重疊：包括姓名、性別、年齡、片號(hào)、左右等。⑤.造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)，能提供滿意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑵.乙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)：以上1～5項(xiàng)一項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為乙級(jí)片。⑶.丙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)：以上1～5項(xiàng)兩項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為丙級(jí)片。⑷.廢片：由于各種原因?qū)е抡掌瑹o法診斷則定為廢片。產(chǎn)生廢片必須登記片號(hào)和廢片現(xiàn)象，及時(shí)分析產(chǎn)生廢片的原因，及時(shí)整改?！　〔铄e(cuò)及事故⑴左右位置顛放⑵片號(hào)擺錯(cuò)⑶要求的部位投掉或投錯(cuò)⑷自然光曝面引起不能診斷⑸照片經(jīng)投照丟失。每日應(yīng)在主任技師或主管技師主持下，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員組織各級(jí)技術(shù)人員進(jìn)行技術(shù)讀片，對(duì)申請(qǐng)單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對(duì)檢查。對(duì)照片質(zhì)量中有關(guān)放射質(zhì)量控制(QC)的問題進(jìn)行分析討論，對(duì)廢片和重?cái)z片應(yīng)登記在案，并對(duì)差片及產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時(shí)進(jìn)行整改。跟班進(jìn)修實(shí)習(xí)人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成廢片及差錯(cuò)事故，其責(zé)任由當(dāng)天當(dāng)班人員負(fù)責(zé)，并予記載，進(jìn)修實(shí)習(xí)人員不追其責(zé)任。登記照片評(píng)判結(jié)果并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報(bào)。每月底將評(píng)片按每人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)甲、乙、丙、廢片結(jié)果，上報(bào)科主任備案。（三十二）放射科質(zhì)量與安全管理制度全科室人員必須把質(zhì)量與安全管理放在工作的首位，強(qiáng)化質(zhì)量與安全管理意識(shí)，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的檢查監(jiān)督。認(rèn)真落實(shí)和嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。堅(jiān)持實(shí)行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報(bào)告的書寫。堅(jiān)持實(shí)行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對(duì)照片質(zhì)量進(jìn)行講評(píng)。加強(qiáng)質(zhì)量與安全管理力度，嚴(yán)肅制度的落實(shí)情況檢查。明確各級(jí)人員的崗位職責(zé)，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。加強(qiáng)影像資料的管理。(三十三)放射科報(bào)告書寫規(guī)范根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》，制定放射科的報(bào)告書寫規(guī)范。使用統(tǒng)一的報(bào)告單。檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、檢查號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚，由醫(yī)師簽名。每份報(bào)告單必須雙簽名(核報(bào))報(bào)告內(nèi)容：(X線檢查)（1）檢查部位、范圍、方法與過程(具體寫出本次檢查包括解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查時(shí)如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后)。（2）X線的發(fā)現(xiàn)，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。（3)對(duì)X線發(fā)現(xiàn)的解釋。（4）X線診斷(肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷)（5）建議（6）報(bào)告單收入病案或交患者，透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。報(bào)告內(nèi)容(CT)（1）CT檢查需注明：有無增強(qiáng)掃描，按一定順序描寫圖像所見，CT診斷和建議。（2）報(bào)告單歸入病歷。(三十四)提高攝片質(zhì)量有關(guān)措施膠(照)片質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響到影像學(xué)診斷與鑒別診斷，所以制訂有效措施提高膠(照)片質(zhì)量非常重要。在科主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由技術(shù)組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)技術(shù)組工作，建立有效的管理網(wǎng)絡(luò)，確保攝片工作的正常進(jìn)行。全面開展質(zhì)量控制(QC)和質(zhì)量管理(QA)，每月定期隨機(jī)抽取20份照片進(jìn)行質(zhì)量分析。每天參加集體技術(shù)讀片，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出修正措施，防止再次發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行“影像科服務(wù)規(guī)范”。強(qiáng)調(diào)工作流程的科學(xué)化、規(guī)范化、正規(guī)化，尤其是各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接處。嚴(yán)格執(zhí)行各影像設(shè)備的操作規(guī)程和崗位職責(zé)。加強(qiáng)工作人員的思想教育，確立以病人為中心服務(wù)的意識(shí)，全心全意地接待好每一位病人，并及時(shí)做好解釋工作。加強(qiáng)工作人員的三基培訓(xùn)和上崗培訓(xùn)，做到人人持證上崗，確保膠片質(zhì)量。及時(shí)分析廢片的原因，并采取有效措施，確保廢片率≤1%。積極學(xué)習(xí)新知識(shí)新技術(shù)，不斷探索新的攝片技術(shù)和方法，及時(shí)進(jìn)行回顧總結(jié)，發(fā)揚(yáng)優(yōu)良，改正錯(cuò)誤。（三十五)放射科工作質(zhì)量控制制度及醫(yī)療安全防范措施為進(jìn)一步提高放射科的工作質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，增強(qiáng)各級(jí)人員質(zhì)量安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全，強(qiáng)化崗位責(zé)任制，減少醫(yī)療糾紛，在科室系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化、條理化及規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上，特制定本措施。強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療安全教育：(1)加強(qiáng)我科的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，積極學(xué)習(xí)院部及上級(jí)部門的有關(guān)政策，法規(guī)和條例，要求全體人員樹立醫(yī)療質(zhì)量第一的思想，自覺防范醫(yī)療差錯(cuò)或事故的發(fā)生，真正做到全心全意為病員服務(wù)。(2)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及醫(yī)療規(guī)范，自覺遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，明確服務(wù)流程及崗位職責(zé)，提高工作責(zé)任心，確保各醫(yī)療活動(dòng)正常進(jìn)行。(3)加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論的訓(xùn)練，人人熟練掌握基本的醫(yī)療操作技術(shù)和操作技能，積極學(xué)習(xí)新知識(shí)及新技術(shù)，靈活應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。健全醫(yī)療安全措施，加強(qiáng)流程管理：(1)在登記檢查報(bào)告過程中嚴(yán)格執(zhí)行三規(guī)范及三查七對(duì)制度。(2)確保CT報(bào)告及X線檢查報(bào)告雙簽名。(3)每天安排一位中級(jí)職務(wù)以上人員核報(bào)。(4)每天由一位中級(jí)職務(wù)以上人員主持集體晨會(huì)讀片，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)，進(jìn)行病例隨訪登記，定期進(jìn)行討論。(5)加強(qiáng)影像設(shè)備及輔助設(shè)備和其它設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)工作，發(fā)現(xiàn)設(shè)備異?；虼嬖陔[患及時(shí)上報(bào)，等待處理。(6)建立科室差錯(cuò)或事故登記分析制度，若出現(xiàn)事故或差錯(cuò)時(shí)及時(shí)上報(bào)有關(guān)職能科室備案或取得支持。緊急啟動(dòng)相關(guān)系統(tǒng)確保每時(shí)每刻的醫(yī)療安全：(1)在節(jié)假日及值班期間，安排相關(guān)技術(shù)力量備班。(2)確保全科人員的通訊暢通，確保隨叫隨到。（3）要求每份檢查單上都要留下聯(lián)系地扯及電話，在出現(xiàn)差錯(cuò)或事故苗頭時(shí)能及時(shí)聯(lián)系和及時(shí)處理。（4）在設(shè)備發(fā)生故障后應(yīng)立即停止使用，并切斷電源同時(shí)向科主任及時(shí)匯報(bào)或通知維修人員及時(shí)到院排除故障。醫(yī)療安全防范措施（1）服務(wù)態(tài)度方面可能存在的缺陷：1 部分工作人員接待患者及家屬時(shí)的用語的合理性、技巧性欠缺。2 工作人員性格不一。少部分人在處理問題時(shí)存在易沖動(dòng)傾向。防范措施：①加強(qiáng)學(xué)習(xí)，使全科人員做到熟知，即熟知醫(yī)院品牌，熟知技術(shù)力量及專家?？崎T診情況，熟知環(huán)境，熟知就診程序，切實(shí)解決好首問負(fù)責(zé)制問題。②加強(qiáng)每個(gè)工作人員的思想認(rèn)識(shí)，定期及不定期地進(jìn)行文明行醫(yī)心得體會(huì)交流。③根據(jù)實(shí)際情況，每個(gè)班組逐步形成一個(gè)接待患者及家屬的一套相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的問答模式以供參考。④必須保持時(shí)刻在崗，避免病人找工作人員。（2）技術(shù)質(zhì)量方面技術(shù)規(guī)范：指存在的缺陷：部分工作人員技術(shù)操作時(shí)的過分自信和隨意性。防范措施：①放射科均是貴重的儀器設(shè)備，每臺(tái)設(shè)備專人定期負(fù)責(zé)清潔保養(yǎng)，每班人員在接班和交班時(shí)均應(yīng)仔細(xì)檢查一遍，并建立健全交接班日志。②嚴(yán)格和健全各項(xiàng)儀器設(shè)備的操作規(guī)程，在操作時(shí)一定要眼、耳、手并用。嚴(yán)防因疏忽及操作而引起的不必要的損失。③接診病人時(shí)堅(jiān)持執(zhí)行《影像科服務(wù)規(guī)范》。④檢查病人時(shí)嚴(yán)格遵循檢查各個(gè)程序及操作規(guī)程，確保檢查順利、高效地完成。⑤在發(fā)現(xiàn)與臨床有出入的疑問時(shí)，應(yīng)盡量直接與臨床醫(yī)生聯(lián)系，不應(yīng)在病人面前抱怨，以維護(hù)醫(yī)院的整體形象。(3)質(zhì)量控制方面①非技術(shù)性差錯(cuò)和技術(shù)性差錯(cuò)均有存在的可能，我們已經(jīng)建立了一套制度有效抑制其發(fā)生。在不斷地實(shí)踐過程中，我們也不斷地加強(qiáng)和完善該制度，力爭(zhēng)杜絕非技術(shù)性差錯(cuò)，而將技術(shù)性差錯(cuò)降到最低程度。②健全科內(nèi)繼續(xù)教育制度，鼓勵(lì)年輕醫(yī)生開展專業(yè)知識(shí)和技能競(jìng)賽。提高專業(yè)技術(shù)人員的理論和實(shí)踐水平。 ③健全非技術(shù)性差錯(cuò)和技術(shù)性差錯(cuò)的登記制度，每季進(jìn)行總結(jié)，并予以一定獎(jiǎng)懲。④繼續(xù)加強(qiáng)貫徹二級(jí)核片制度，確保攝片質(zhì)量和報(bào)告書寫質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確率。⑤完善科內(nèi)專題講課制度，并推廣至技術(shù)組，全面提高工作人員的專業(yè)理論和實(shí)踐水平。(4)重大事件及事故防范①進(jìn)一步健全防火責(zé)任人制度，并將防火責(zé)任分配至每個(gè)班組、每個(gè)值班人員。②強(qiáng)化防盜意識(shí)，對(duì)防盜薄弱部門如兒放、診斷組、讀片室等應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行下班三關(guān)措施。③對(duì)腸套整復(fù)等高風(fēng)險(xiǎn)性檢查和治療項(xiàng)目時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行簽字制度和臨床醫(yī)生到場(chǎng)的規(guī)定。④必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)定，避免在機(jī)器運(yùn)行過程中發(fā)生意外事故。對(duì)于體弱病人無陪客時(shí)，可囑臨床醫(yī)生陪同前來。（三十六）放射科技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)檢測(cè)計(jì)劃一、質(zhì)量控制指標(biāo)：照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥95％、優(yōu)級(jí)率≥55％、良級(jí)率≥40％、廢片率≤2％；設(shè)備完好率≥95％；二、檢測(cè)計(jì)劃：照片質(zhì)量監(jiān)測(cè)：醫(yī)療質(zhì)量管理小組按《技術(shù)讀片、評(píng)片制度》進(jìn)行讀片，及時(shí)統(tǒng)計(jì)照片質(zhì)量，查找影響照片質(zhì)量的原因并整改。設(shè)備因素監(jiān)測(cè)：(1).電源條件：每臺(tái)X線機(jī)的配電柜均加裝電壓指示表，開機(jī)檢查前應(yīng)認(rèn)真檢查電壓指示是否符合設(shè)備運(yùn)行要求。定期檢測(cè)接地電阻，阻值控制在≤2歐姆。(2).X線機(jī)：每年由具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)量檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果備案以便及時(shí)對(duì)機(jī)器進(jìn)行維修調(diào)整。(3).機(jī)房條件：機(jī)房?jī)?nèi)安裝溫濕度檢測(cè)儀，根據(jù)各臺(tái)機(jī)器的使用要求調(diào)整溫濕度，消除影響機(jī)器性能的環(huán)境因素。 激光相機(jī)監(jiān)測(cè)：(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對(duì)比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達(dá)標(biāo)（D0≤）。在每次相機(jī)大保養(yǎng)時(shí)均要求工程師進(jìn)行檢測(cè)。及時(shí)調(diào)整X線機(jī)曝光條件表，確保各項(xiàng)指標(biāo)均在達(dá)標(biāo)范圍。 (2).相機(jī)性能的控制：根據(jù)膠片的性能差異，及時(shí)調(diào)整激光相機(jī)的參數(shù)并打印測(cè)試片。（三十七）放射科防護(hù)制度機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測(cè)（主、），合格后方可正式投入使用。機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時(shí)可以使用。操作人員在機(jī)房?jī)?nèi)曝光時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。對(duì)患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對(duì)敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對(duì)他人的損傷。使用移動(dòng)式X線機(jī)攝片時(shí)技術(shù)人員應(yīng)作好個(gè)人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房?jī)?nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電源，并立即向科主任匯報(bào)?？剖裔t(yī)技人員應(yīng)帶個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。1按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。1科室設(shè)防護(hù)監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護(hù)措施的落實(shí)。（三十八）放射科受檢者的防護(hù)原則醫(yī)師應(yīng)對(duì)X線檢查的適應(yīng)癥與合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定適當(dāng)?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術(shù)，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握檢查操作技術(shù)，并根據(jù)被檢者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流，提高射線質(zhì)量，減少被檢者接受劑量。放射科必須建立和健全X射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度；不得因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的照射。嚴(yán)格控制各種健康體檢中的常規(guī)胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時(shí)間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時(shí)間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進(jìn)行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護(hù)缺陷的X射線機(jī)進(jìn)行X線檢查。對(duì)育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，