【正文】 務部（節(jié)假日、夜間報告總值班）。（四）、搶救要求：參加搶救的醫(yī)護人員要遵照各種疾病的搶救常規(guī)，及時準確地進行搶救治療。（三）、搶救準備：各病房搶救室（或監(jiān)護室）、手術室、急診搶救室應常備搶救藥品、器械及設備。五、危重病人搶救制度（一）、搶救范圍：凡疾病處于危重階段，有生命危險的為危重病人；對危重病人的緊急救治屬于搶救范圍。召開疑難病例討論會前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準備，負責將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作發(fā)言準備。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。（2）聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則，決定重大手術項目。值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。對一般患者住院24小時以內(nèi)，急、危、重癥患者隨時完成首次查房。住院患者出院須經(jīng)上級醫(yī)師查房同意后方可下達出院醫(yī)囑，出院志經(jīng)主治醫(yī)師簽字后交主班護士放至病房內(nèi)指定地點，患者或家屬領取時簽字備查。查房時簡要報告病歷，提出需要解決的問題，當日完成上級醫(yī)師查房記錄，并請查房上級醫(yī)師在記錄上簽字。新入院患者到達病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時（要求10分鐘內(nèi)）接診，特殊情況下（如搶救病人、手術等）不能及時接診，應盡快上報上級醫(yī)師；及時完成查體（急、危、重癥患者30分鐘，一般患者1小時內(nèi)）、制定診療計劃、下達醫(yī)囑以及向上級醫(yī)師匯報。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其它不正當利益。會診結束后，醫(yī)師應當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況書面報告所在科室主任和醫(yī)務部。要耐心聽取病情匯報、詳細了解患者的病情，認真細致地親自診查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。（六）、外出會診嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》文件精神，外院邀請本院會診者，須有書面會診邀請函（內(nèi)容應當包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。醫(yī)務部應當將會診情況通報會診醫(yī)療機構。緊急會診時，用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請，事后及時補辦書面手續(xù)。主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。會診時申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。（三）、急診會診對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由主治醫(yī)師以上人員提出緊急會診申請，應先電話聯(lián)系并在申請單上注明“急”字。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。（2）會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科疾病可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。病房會診：對本科內(nèi)疑難危重病人或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任或主任醫(yī)師主持并召集有關人員參加。二、會診制度為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，凡遇到疑難病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能確診時，應及時申請會診。凡急、危、重患者，醫(yī)師不得以任何理由拒診，或因有它科疾病而推諉，病房不得借故拒收。凡急、危、重癥患者來院就診，搶救過程中醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員要積極配合。屬于兩科以上多種疾病的急、危重癥患者，首診科室應認真負責地進行診療，寫好簡要病歷、做好必要的輔助檢查，并根據(jù)病情需要請其它科會診。因技術力量、設備條件限制，本院不能診治，必須轉院的患者，須向患者或親屬（陪同人員）告知簽字；正常工作時間經(jīng)醫(yī)務部、主管院長同意，夜間、節(jié)假日經(jīng)總值班同意后方可執(zhí)行；并提前與急救中心或相關醫(yī)院聯(lián)系。（一）、科內(nèi)會診門診會診：本科內(nèi)疑難或三次不能確診的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持并召集有關人員參加科內(nèi)會診。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷及診療情況，進行會診討論，進一步明確診斷和治療意見。病房會診：（1）申請會診應由主治醫(yī)師以上人員提出，經(jīng)治醫(yī)師準備相關資料。（3）會診醫(yī)師應認真檢查病人，并將會診檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。在特別情況下，可電話邀請。（四）、院內(nèi)多學科聯(lián)合會診疑難病例需多學科會診時，由科主任向醫(yī)務部提出申請，同時提交病情摘要、會診目的及邀請會診人員。（五）、院外會診本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。經(jīng)會診醫(yī)療機構的同意后，確定會診時間，并負責安排接待事宜。需轉外院會診者，經(jīng)科主任審簽，醫(yī)務部批準，持介紹信前往會診。根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務部派出具有相應執(zhí)業(yè)資格的高級職稱人員前往會診。供邀請醫(yī)院參考。醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議, 必要時醫(yī)院協(xié)助邀請醫(yī)院處理。醫(yī)務部對醫(yī)師外出會診建立登記本并嚴格管理。對新入院急、危、重癥患者30分鐘內(nèi)應將其病情向上級醫(yī)師（或值班上級醫(yī)師）匯報并請其查房指導。每日下班前應巡視病房，將重點患者情況向值班醫(yī)師床旁交班并記錄在交班本上。住院醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）要重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人，查房時應全面、準確地了解掌握患者病情，進行細致的體格檢查；分析輔助檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；（2）下達長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，書寫病程記錄；（3）向病人或家屬履行檢查、診斷及治療等方面的告知； （4）主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。重點關注急、危、重癥患者病情變化，隨時查房。主治醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房；（2）對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論，認真聽取醫(yī)師和護士的匯報；傾聽病人的陳述，了解病情變化，確定新方案；（3）檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，補充病史、檢查體征、診斷及治療方案；（4）及時解決下級醫(yī)師提出的問題，側重對診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析，對診療計劃進行評定和調(diào)整，并在查房記錄上簽字，必要時親自書寫重要病程記錄；（5）書寫確定診斷；（6）指導特殊檢查；（7）決定會診、轉診及出院等事宜；（8）注重危重癥、疑難病例的診斷和治療，及時向上級醫(yī)師匯報，提請上級醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準備工作。周五下午帶領科內(nèi)值班醫(yī)師及護士長對重點患者進行巡視。檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量。四、疑難病例討論制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使病人能夠得到及時、安全的診療，盡早明確診斷，確定治療方案, 凡遇疑難病例均應進行疑難病例討論。疑難病例討論會由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報告病歷，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師負責介紹病情及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。（二）、搶救分類及要求：一般搶救：由科內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師組織搶救并報告醫(yī)務部，同時填寫“病情危重通知單”。各種急救藥品、器械、設備等應定位放置，專人保管，定期檢查，保持完好狀態(tài)。在危重病人的搶救過程中，所有參加搶救人員必須要聽從指揮，嚴肅認真、分工協(xié)作、積極救治、嚴密觀察；搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。對搶救病人的病情、搶救經(jīng)過、效果及主持搶救工作醫(yī)師的意見和向家屬交待的情況等均應做好記錄，要求搶救記錄及時、準確、詳細、清晰、完整并記錄執(zhí)行時間。每次搶救完畢，要按規(guī)定做好科室搶救登記（日期、病歷號、病人姓名、診斷、簡要搶救經(jīng)過，效果）。凡大、中型手術（相當于乙類以上）、復雜手術、新開展手術均需周密準備，進行術前討論。4 、經(jīng)治醫(yī)師應將討論情況詳細記錄，內(nèi)容包括：時間、地點、主持者及參會人員的姓名、職稱，發(fā)言記錄、討論結論、緊急預案，經(jīng)上級醫(yī)師審閱后，記錄醫(yī)師簽字。七、死亡病例討論制度在醫(yī)療過程中患者死亡后，須填報《死亡病例報告卡》，對死亡案例進行死因醫(yī)學診斷并由診治醫(yī)生填報《死亡醫(yī)學證明書》。在進行直報時要認真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關的死因及不明死因）。死亡醫(yī)學證明書填寫要求：（1）基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位。第二、三聯(lián)給死者家屬注銷戶口和火化用，第一聯(lián)先由醫(yī)院進行登記后，交由網(wǎng)絡直報員負責上網(wǎng)報告，錄入完成后，交由醫(yī)院檔案室管理。值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認真填寫值班記錄。值班醫(yī)師對危重病人應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。如有會診等醫(yī)療工作離開科室，必須向值班護士說明去向并保持通訊暢通。值班人員報告病人流動情況和新入院、重危、手術前后、特殊檢查等病人的病情變化、處理；科主任布置當日工作，傳達院周會精神。醫(yī)院建立門診病歷及住院病歷（除綜合門診、急診），由醫(yī)院負責保管；綜合門診、急診使用門診病歷手冊，由病人自行保管。門診病歷，由醫(yī)院指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，由接診護士送達后續(xù)就診科室。本院職工或家屬住院，病歷不得私自保存。病房應在收到住院患者的檢驗報告、醫(yī)學影像檢查報告等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。病歷質(zhì)控管理人員對病歷進行質(zhì)量檢查，將每份歸檔病歷的書寫質(zhì)量進行評分評級。1除涉及對患者實施醫(yī)療活動的臨床醫(yī)師及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。1發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，患者或其代理人要求封存病歷，由醫(yī)務部工作人員或總值班在患者或者其代理人在場的情況下，需將病歷復印后封存（為工作需要）。病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務人員、院領導、醫(yī)務部及病歷質(zhì)控人員查閱，其他人員不得查閱病案。病歷借出期間，凡因該病歷管理引發(fā)的糾紛，后果由借閱醫(yī)師負責。實習生、進修醫(yī)師不得查閱病歷。醫(yī)務部受理住院病人的病歷復?。◤椭疲豢头控撠熼T診病歷復?。◤椭疲?。醫(yī)院受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機構；（4）公安，司法機關?？陀^病歷：門診病歷；住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。復?。◤椭疲┎v資料經(jīng)申請人核對后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復印章，申請復印者在登記上簽字后領取。醫(yī)囑查對制度（1）處理醫(yī)囑時必須認真查對，有疑問或書寫不清楚的醫(yī)囑必須問清楚后方可執(zhí)行。小夜班護士負責查對白班護士處理的醫(yī)囑，大夜班護士負責查對小夜班護士處理的醫(yī)囑，并做好登記。發(fā)藥、注射、輸液查對制度（1）嚴格執(zhí)行 “三查八對”制度。（5）病人有疑義時，要再次認真核對，確認無誤后方可執(zhí)行。（8）用藥后注意觀察有無藥物反應發(fā)生。（4）胸腹腔或深部組織的手術，手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關閉胸腹腔之前再次清點，關閉胸腹腔之后第三次清點，患者出手術室之前，第四次清點并做好記錄。（2）回收待消毒物品時，要查對數(shù)量、性質(zhì)及清潔處理，要查情況，收送雙方在登記本上簽字。收送雙方在登記本上簽字。（3）放射科①投照時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號；②診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號及臨床診斷。③發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位。④發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、標本種類、病理診斷。臨床護理標準：根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。備齊搶救藥品和器材，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時間更換。臨床護理標準：每15－30分鐘巡視一次病