【正文】 務(wù)部（節(jié)假日、夜間報(bào)告總值班）。（四）、搶救要求：參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要遵照各種疾病的搶救常規(guī)，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行搶救治療。（三）、搶救準(zhǔn)備：各病房搶救室（或監(jiān)護(hù)室）、手術(shù)室、急診搶救室應(yīng)常備搶救藥品、器械及設(shè)備。五、危重病人搶救制度（一）、搶救范圍：凡疾病處于危重階段，有生命危險(xiǎn)的為危重病人；對(duì)危重病人的緊急救治屬于搶救范圍。召開(kāi)疑難病例討論會(huì)前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作發(fā)言準(zhǔn)備。樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。（2）聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則，決定重大手術(shù)項(xiàng)目。值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。對(duì)一般患者住院24小時(shí)以內(nèi)，急、危、重癥患者隨時(shí)完成首次查房。住院患者出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房同意后方可下達(dá)出院醫(yī)囑，出院志經(jīng)主治醫(yī)師簽字后交主班護(hù)士放至病房?jī)?nèi)指定地點(diǎn)，患者或家屬領(lǐng)取時(shí)簽字備查。查房時(shí)簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，提出需要解決的問(wèn)題，當(dāng)日完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄，并請(qǐng)查房上級(jí)醫(yī)師在記錄上簽字。新入院患者到達(dá)病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)（要求10分鐘內(nèi)）接診，特殊情況下（如搶救病人、手術(shù)等）不能及時(shí)接診，應(yīng)盡快上報(bào)上級(jí)醫(yī)師；及時(shí)完成查體（急、危、重癥患者30分鐘，一般患者1小時(shí)內(nèi)）、制定診療計(jì)劃、下達(dá)醫(yī)囑以及向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其它不正當(dāng)利益。會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況書面報(bào)告所在科室主任和醫(yī)務(wù)部。要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)、詳細(xì)了解患者的病情，認(rèn)真細(xì)致地親自診查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。（六）、外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》文件精神，外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，須有書面會(huì)診邀請(qǐng)函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng)將會(huì)診情況通報(bào)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。緊急會(huì)診時(shí)，用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)，事后及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。（三）、急診會(huì)診對(duì)本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由主治醫(yī)師以上人員提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，應(yīng)先電話聯(lián)系并在申請(qǐng)單上注明“急”字。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案。（2）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門診病歷上，并簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科疾病可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其它有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)疑難危重病人或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任或主任醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加。二、會(huì)診制度為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，凡遇到疑難病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能確診時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。凡急、危、重患者，醫(yī)師不得以任何理由拒診，或因有它科疾病而推諉，病房不得借故拒收。凡急、危、重癥患者來(lái)院就診，搶救過(guò)程中醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員要積極配合。屬于兩科以上多種疾病的急、危重癥患者，首診科室應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診療，寫好簡(jiǎn)要病歷、做好必要的輔助檢查，并根據(jù)病情需要請(qǐng)其它科會(huì)診。因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制，本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，須向患者或親屬（陪同人員）告知簽字；正常工作時(shí)間經(jīng)醫(yī)務(wù)部、主管院長(zhǎng)同意，夜間、節(jié)假日經(jīng)總值班同意后方可執(zhí)行；并提前與急救中心或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。（一）、科內(nèi)會(huì)診門診會(huì)診：本科內(nèi)疑難或三次不能確診的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加科內(nèi)會(huì)診。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷及診療情況，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和治療意見(jiàn)。病房會(huì)診：（1）申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員提出，經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)資料。（3）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病人，并將會(huì)診檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診疑難病例需多學(xué)科會(huì)診時(shí)，由科主任向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，同時(shí)提交病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員。（五）、院外會(huì)診本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。經(jīng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意后，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)部派出具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的高級(jí)職稱人員前往會(huì)診。供邀請(qǐng)醫(yī)院參考。醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議, 必要時(shí)醫(yī)院協(xié)助邀請(qǐng)醫(yī)院處理。醫(yī)務(wù)部對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診建立登記本并嚴(yán)格管理。對(duì)新入院急、危、重癥患者30分鐘內(nèi)應(yīng)將其病情向上級(jí)醫(yī)師（或值班上級(jí)醫(yī)師）匯報(bào)并請(qǐng)其查房指導(dǎo)。每日下班前應(yīng)巡視病房，將重點(diǎn)患者情況向值班醫(yī)師床旁交班并記錄在交班本上。住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（1）要重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，查房時(shí)應(yīng)全面、準(zhǔn)確地了解掌握患者病情，進(jìn)行細(xì)致的體格檢查；分析輔助檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；（2）下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，書寫病程記錄；（3）向病人或家屬履行檢查、診斷及治療等方面的告知； （4）主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。重點(diǎn)關(guān)注急、危、重癥患者病情變化，隨時(shí)查房。主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（1）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房；（2）對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的匯報(bào)；傾聽(tīng)病人的陳述，了解病情變化，確定新方案；（3）檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，補(bǔ)充病史、檢查體征、診斷及治療方案；（4）及時(shí)解決下級(jí)醫(yī)師提出的問(wèn)題，側(cè)重對(duì)診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析，對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行評(píng)定和調(diào)整，并在查房記錄上簽字，必要時(shí)親自書寫重要病程記錄；（5）書寫確定診斷；（6）指導(dǎo)特殊檢查；（7）決定會(huì)診、轉(zhuǎn)診及出院等事宜；（8）注重危重癥、疑難病例的診斷和治療，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準(zhǔn)備工作。周五下午帶領(lǐng)科內(nèi)值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行巡視。檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量。四、疑難病例討論制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使病人能夠得到及時(shí)、安全的診療，盡早明確診斷，確定治療方案, 凡遇疑難病例均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。疑難病例討論會(huì)由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報(bào)告病歷，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹病情及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)。（二）、搶救分類及要求：一般搶救：由科內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師組織搶救并報(bào)告醫(yī)務(wù)部，同時(shí)填寫“病情危重通知單”。各種急救藥品、器械、設(shè)備等應(yīng)定位放置，專人保管，定期檢查，保持完好狀態(tài)。在危重病人的搶救過(guò)程中，所有參加搶救人員必須要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作、積極救治、嚴(yán)密觀察；搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。對(duì)搶救病人的病情、搶救經(jīng)過(guò)、效果及主持搶救工作醫(yī)師的意見(jiàn)和向家屬交待的情況等均應(yīng)做好記錄，要求搶救記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰、完整并記錄執(zhí)行時(shí)間。每次搶救完畢，要按規(guī)定做好科室搶救登記（日期、病歷號(hào)、病人姓名、診斷、簡(jiǎn)要搶救經(jīng)過(guò)，效果）。凡大、中型手術(shù)（相當(dāng)于乙類以上）、復(fù)雜手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)均需周密準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前討論。4 、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：時(shí)間、地點(diǎn)、主持者及參會(huì)人員的姓名、職稱，發(fā)言記錄、討論結(jié)論、緊急預(yù)案，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱后，記錄醫(yī)師簽字。七、死亡病例討論制度在醫(yī)療過(guò)程中患者死亡后，須填報(bào)《死亡病例報(bào)告卡》，對(duì)死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。在進(jìn)行直報(bào)時(shí)要認(rèn)真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫要求：（1）基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位。第二、三聯(lián)給死者家屬注銷戶口和火化用，第一聯(lián)先由醫(yī)院進(jìn)行登記后，交由網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員負(fù)責(zé)上網(wǎng)報(bào)告，錄入完成后，交由醫(yī)院檔案室管理。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認(rèn)真填寫值班記錄。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。如有會(huì)診等醫(yī)療工作離開(kāi)科室，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向并保持通訊暢通。值班人員報(bào)告病人流動(dòng)情況和新入院、重危、手術(shù)前后、特殊檢查等病人的病情變化、處理；科主任布置當(dāng)日工作，傳達(dá)院周會(huì)精神。醫(yī)院建立門診病歷及住院病歷（除綜合門診、急診），由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管；綜合門診、急診使用門診病歷手冊(cè)，由病人自行保管。門診病歷，由醫(yī)院指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，由接診護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。本院職工或家屬住院，病歷不得私自保存。病房應(yīng)在收到住院患者的檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病歷質(zhì)控管理人員對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，將每份歸檔病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分評(píng)級(jí)。1除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的臨床醫(yī)師及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。1發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議時(shí)，患者或其代理人要求封存病歷，由醫(yī)務(wù)部工作人員或總值班在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，需將病歷復(fù)印后封存（為工作需要）。病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務(wù)人員、院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部及病歷質(zhì)控人員查閱，其他人員不得查閱病案。病歷借出期間，凡因該病歷管理引發(fā)的糾紛，后果由借閱醫(yī)師負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師不得查閱病歷。醫(yī)務(wù)部受理住院病人的病歷復(fù)?。◤?fù)制）；客服部負(fù)責(zé)門診病歷復(fù)印（復(fù)制）。醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；（4）公安，司法機(jī)關(guān)?？陀^病歷：門診病歷；住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復(fù)印章，申請(qǐng)復(fù)印者在登記上簽字后領(lǐng)取。醫(yī)囑查對(duì)制度（1）處理醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真查對(duì)，有疑問(wèn)或書寫不清楚的醫(yī)囑必須問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。小夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)白班護(hù)士處理的醫(yī)囑，大夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)小夜班護(hù)士處理的醫(yī)囑，并做好登記。發(fā)藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行 “三查八對(duì)”制度。（5）病人有疑義時(shí)，要再次認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（8）用藥后注意觀察有無(wú)藥物反應(yīng)發(fā)生。（4）胸腹腔或深部組織的手術(shù)，手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關(guān)閉胸腹腔之前再次清點(diǎn)，關(guān)閉胸腹腔之后第三次清點(diǎn)，患者出手術(shù)室之前，第四次清點(diǎn)并做好記錄。（2）回收待消毒物品時(shí)，要查對(duì)數(shù)量、性質(zhì)及清潔處理，要查情況，收送雙方在登記本上簽字。收送雙方在登記本上簽字。（3）放射科①投照時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)；②診斷時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)及臨床診斷。③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位。④發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本種類、病理診斷。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。備齊搶救藥品和器材，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時(shí)間更換。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：每15－30分鐘巡視一次病