【正文】 危重癥做好床頭交班。各級(jí)護(hù)理人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守護(hù)理法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療規(guī)范，遵守職業(yè)道德規(guī)范。十二、病人安全管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，杜絕減少護(hù)理缺陷，提出以下預(yù)案：進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全體系建設(shè):實(shí)行責(zé)任護(hù)士—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，各級(jí)指控人員職責(zé)明確，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，并實(shí)行問(wèn)責(zé)制和責(zé)任追究制。（2）每周更換被服，如有污跡隨時(shí)更換。（4）新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成個(gè)人衛(wèi)生。（2）保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無(wú)異味、無(wú)污垢。（4）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確留取各項(xiàng)標(biāo)本。（2）根據(jù)護(hù)理級(jí)別要求，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。做好健康指導(dǎo)。督促、檢查患者做到“六潔”。生活能完全自理者或擇期手術(shù)患者。做好健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。按常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。疾病恢復(fù)期，允許活動(dòng)，有部分生活自理能力者；臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)： 1－2小時(shí)巡視一次病房，觀察和掌握患者病情，有變化時(shí)隨時(shí)記錄。根據(jù)患者需要做好健康宣教。滿足患者的基本生活需要，做到“六潔”、“四無(wú)”。按要求完成基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理，必要時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：每15－30分鐘巡視一次病房，密切觀察病情變化，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)。生活不能完全自理，且隨時(shí)有發(fā)生意外的可能者。備齊搶救藥品和器材，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時(shí)間更換。制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，認(rèn)真、詳細(xì)、據(jù)實(shí)填寫(xiě)危重患者記錄單。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)術(shù)后的病人。④發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本種類、病理診斷。②制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位。（4）B超室①檢查時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部位。（3）放射科①投照時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)；②診斷時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)及臨床診斷。醫(yī)技科室（1）藥劑科①配方時(shí)應(yīng)查對(duì)處方內(nèi)容、藥物包裝、配伍禁忌；②發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對(duì)藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯(cuò)。收送雙方在登記本上簽字。（4）物品滅菌結(jié)束后，檢查消毒效果。（2）回收待消毒物品時(shí)，要查對(duì)數(shù)量、性質(zhì)及清潔處理，要查情況，收送雙方在登記本上簽字。送往病理科的標(biāo)本，與病理科認(rèn)真核對(duì)并做好登記。（4）胸腹腔或深部組織的手術(shù)，手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關(guān)閉胸腹腔之前再次清點(diǎn)，關(guān)閉胸腹腔之后第三次清點(diǎn)，患者出手術(shù)室之前，第四次清點(diǎn)并做好記錄。（2）手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位與劃線部位是否相符，禁食情況，術(shù)前用藥情況，藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，X片和病歷。（8）用藥后注意觀察有無(wú)藥物反應(yīng)發(fā)生。（7）使用已開(kāi)封的無(wú)菌液體時(shí)，應(yīng)檢查開(kāi)瓶日期和時(shí)間。（5）病人有疑義時(shí)，要再次認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（3）給藥前注意詢問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，多種藥物同時(shí)使用，要注意配伍禁忌。發(fā)藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行 “三查八對(duì)”制度。（6）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術(shù)過(guò)程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即與醫(yī)生核對(duì)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并立即記錄。小夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)白班護(hù)士處理的醫(yī)囑，大夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)小夜班護(hù)士處理的醫(yī)囑，并做好登記。（3）當(dāng)日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護(hù)士進(jìn)行核對(duì)。醫(yī)囑查對(duì)制度（1）處理醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真查對(duì)，有疑問(wèn)或書(shū)寫(xiě)不清楚的醫(yī)囑必須問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。十、查對(duì)制度（一）、護(hù)理查對(duì)制度在進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度：三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時(shí)查，治療、操作、發(fā)藥后查。復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復(fù)印章，申請(qǐng)復(fù)印者在登記上簽字后領(lǐng)取。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復(fù)印，進(jìn)行登記（包括、病歷、化驗(yàn)、影像檢查報(bào)告的頁(yè)數(shù)）?？陀^病歷：門(mén)診病歷；住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及患者近親屬身份證，②患者近親屬代理人的身份證，③死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶口本），④申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（律師證及委托代理證明）。醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；（4）公安，司法機(jī)關(guān)?；颊呷缧枰獜?fù)印門(mén)診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復(fù)??；復(fù)印住院病歷由醫(yī)務(wù)部審核、復(fù)印。醫(yī)務(wù)部受理住院病人的病歷復(fù)?。◤?fù)制）；客服部負(fù)責(zé)門(mén)診病歷復(fù)?。◤?fù)制）。（三）病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度。實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師不得查閱病歷。可能涉及糾紛的病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務(wù)部保管。病歷借出期間，凡因該病歷管理引發(fā)的糾紛，后果由借閱醫(yī)師負(fù)責(zé)。特殊情況需將病歷借出應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后辦理借出手續(xù)。病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務(wù)人員、院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部及病歷質(zhì)控人員查閱，其他人員不得查閱病案。1門(mén)診病歷檔案保存時(shí)間自患者最后1次就診之日起不少于15年，住院病歷檔案應(yīng)至少保存30年。1發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議時(shí)，患者或其代理人要求封存病歷，由醫(yī)務(wù)部工作人員或總值班在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，需將病歷復(fù)印后封存（為工作需要）。不得泄露患者隱私。1除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的臨床醫(yī)師及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。醫(yī)院對(duì)責(zé)任人及科室進(jìn)行處罰。病歷質(zhì)控管理人員對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，將每份歸檔病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分評(píng)級(jí)?？浦魅稳缫蛱厥馇闆r未能及時(shí)簽字，應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)到病案室補(bǔ)簽。病房應(yīng)在收到住院患者的檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。醫(yī)技科室如需深入了解病情，可電話咨詢或到病房閱讀病歷，特殊情況可由病房護(hù)士將病歷送至相關(guān)科室。本院職工或家屬住院，病歷不得私自保存。門(mén)診患者的檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查等報(bào)告單在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)診病歷檔案。門(mén)診病歷，由醫(yī)院指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，由接診護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。門(mén)診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。醫(yī)院建立門(mén)診病歷及住院病歷（除綜合門(mén)診、急診），由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管；綜合門(mén)診、急診使用門(mén)診病歷手冊(cè)，由病人自行保管。重危病人應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，特殊情況個(gè)別交班。值班人員報(bào)告病人流動(dòng)情況和新入院、重危、手術(shù)前后、特殊檢查等病人的病情變化、處理；科主任布置當(dāng)日工作，傳達(dá)院周會(huì)精神。值班醫(yī)師遇有緊急、重要事宜或不能解決的醫(yī)療糾紛須報(bào)告醫(yī)院總值班。如有會(huì)診等醫(yī)療工作離開(kāi)科室，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向并保持通訊暢通。值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交班。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認(rèn)真填寫(xiě)值班記錄。 （6）死亡證明書(shū)缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項(xiàng)，臨床醫(yī)生在填寫(xiě)時(shí)要在死亡證明書(shū)的空白處填上，以便進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。第二、三聯(lián)給死者家屬注銷戶口和火化用，第一聯(lián)先由醫(yī)院進(jìn)行登記后，交由網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員負(fù)責(zé)上網(wǎng)報(bào)告，錄入完成后，交由醫(yī)院檔案室管理。（3）對(duì)于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫(xiě)病人癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫(xiě)體溫是否超過(guò)38℃，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無(wú)效及肺炎或SARS的影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)要求：（1）基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位。 病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的保存與管理，協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心開(kāi)展相關(guān)調(diào)查工作。在進(jìn)行直報(bào)時(shí)要認(rèn)真填寫(xiě)基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。診治醫(yī)生在開(kāi)具死亡證明書(shū)后3天內(nèi)，病案室應(yīng)完成死因編碼工作。七、死亡病例討論制度在醫(yī)療過(guò)程中患者死亡后，須填報(bào)《死亡病例報(bào)告卡》，對(duì)死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、新技術(shù)項(xiàng)目須由科室主任將討論結(jié)果報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。4 、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：時(shí)間、地點(diǎn)、主持者及參會(huì)人員的姓名、職稱，發(fā)言記錄、討論結(jié)論、緊急預(yù)案，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱后，記錄醫(yī)師簽字。（2）對(duì)于新開(kāi)展、疑難的手術(shù)須進(jìn)行充分的討論 ,除上述內(nèi)容外， 對(duì)手術(shù)方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題、術(shù)后可能發(fā)生的情況要有一個(gè)較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè),形成手術(shù)操作意見(jiàn)。凡大、中型手術(shù)（相當(dāng)于乙類以上）、復(fù)雜手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)均需周密準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前討論。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。每次搶救完畢，要按規(guī)定做好科室搶救登記（日期、病歷號(hào)、病人姓名、診斷、簡(jiǎn)要搶救經(jīng)過(guò)，效果）。新入院或病情突變的危重病人、應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另一份貼在病歷上。對(duì)搶救病人的病情、搶救經(jīng)過(guò)、效果及主持搶救工作醫(yī)師的意見(jiàn)和向家屬交待的情況等均應(yīng)做好記錄，要求搶救記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰、完整并記錄執(zhí)行時(shí)間。各種急救藥物的安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)，并及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。在危重病人的搶救過(guò)程中，所有參加搶救人員必須要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作、積極救治、嚴(yán)密觀察；搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練、考核，要求醫(yī)護(hù)人員熟練掌握常用搶救技術(shù)及儀器使用。各種急救藥品、器械、設(shè)備等應(yīng)定位放置，專人保管，定期檢查，保持完好狀態(tài)。院級(jí)搶救：由病人所在科室主任提出，醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室組成搶救小組共同參加搶救,并報(bào)告院長(zhǎng)。（二）、搶救分類及要求：一般搶救：由科內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師組織搶救并報(bào)告醫(yī)務(wù)部，同時(shí)填寫(xiě)“病情危重通知單”。疑難病例討論會(huì)經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真做好詳細(xì)記錄，要求全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。疑難病例討論會(huì)由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報(bào)告病歷，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹病情及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)。疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或主任（副主任）醫(yī)師統(tǒng)一召開(kāi)本科醫(yī)護(hù)人員參加；涉及多科疾病的需報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織相關(guān)科室參加，醫(yī)務(wù)部派人參加。四、疑難病例討論制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使病人能夠得到及時(shí)、安全的診療，盡早明確診斷，確定治療方案, 凡遇疑難病例均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。（5）征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）查房?jī)?nèi)容：（1）解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。周五下午帶領(lǐng)科內(nèi)值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行巡視。 對(duì)新入院患者及時(shí)查房；一般患者48小時(shí)內(nèi)