圍手術(shù)期的臨床營養(yǎng)治療的指南(編輯修改稿)
2025-04-28 23:31 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 估算，通常采用兩種方法：一種是通過經(jīng)驗公式計算，最常用的是HanrriBenedict(HB公式)，計算出患者的BEE，再乘上相應(yīng)的應(yīng)激系數(shù)。另一種方法是通過間接能量測定儀來測定，是當(dāng)前較為理想的方法，但儀器昂貴、對人員技術(shù)要求高。據(jù)研究表明，HB公式的測算結(jié)果高于實際測量值約10%。下面以HB公式為例估算能量消耗?；A(chǔ)能量的消耗(BEE) 男性 BEE＝＋＋ 女性 BEE＝＋＋其中 W＝體重(kg)，H＝身長(cm)，A＝年齡(a) 全天能量消耗＝BEE活動系數(shù)應(yīng)激系數(shù)體溫系數(shù)活動系數(shù) 。此外可據(jù)營養(yǎng)補(bǔ)給方式，計算24小時能量需要。應(yīng)激系數(shù) 見表312體溫系數(shù) 38℃、39℃、40℃腸外營養(yǎng)(合成代謝)＝BEE經(jīng)口營養(yǎng)(合成代謝)＝BEE； 經(jīng)口營養(yǎng)(維持)＝BEE 表312 不同手術(shù)或創(chuàng)傷時應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 外科小手術(shù) ～ 復(fù)合性損傷 外科大手術(shù) ～ 癌癥 ～ 感染(輕度) ～ 燒傷(20%) ～ 感染(中度) ～ 燒傷(20%～39%) ～ 感染(重度) ～ 燒傷(40%) ～ 骨折 ～ 腦外傷(用激素治療) 擠壓傷 ～ 能量供給方法和時機(jī)：一般術(shù)后營養(yǎng)治療分為術(shù)后早期、并發(fā)癥出現(xiàn)期和康復(fù)期三個階段。術(shù)后早期被認(rèn)為是高度應(yīng)激期，營養(yǎng)治療的作用在于保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定，供給機(jī)體基礎(chǔ)的能量與營養(yǎng)底物，降低應(yīng)激反應(yīng)。此時應(yīng)給予低能量供應(yīng)，由少到多逐漸增加，一般能量供應(yīng)在20～25kcal/（），不宜超過30kcal/（）。在并發(fā)癥出現(xiàn)期，營養(yǎng)治療在保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，增加能量的供應(yīng)量，以供給機(jī)體組織愈合、器官功能恢復(fù)及免疫調(diào)控。在并發(fā)癥出現(xiàn)時，營養(yǎng)治療不宜停，但可根據(jù)應(yīng)激的情況和心肺、肝腎等功能來改變熱氮比、糖脂比，能量控制在30kcal/（）為宜。嚴(yán)格控制血糖水平，控制并發(fā)癥，同時增加脂肪乳劑的應(yīng)用，適當(dāng)增加氮量，達(dá)到維持機(jī)體代謝的需求?；颊咭坏┻M(jìn)入康復(fù)期，營養(yǎng)治療應(yīng)有補(bǔ)充的作用。除維持機(jī)體代謝所需的基本能量外，還需增加部分能量，如能量為35 kcal/（），以求達(dá)到適度的正氮平衡，補(bǔ)充機(jī)體在前一階段的損耗，促進(jìn)體力的恢復(fù)，加快患者的康復(fù)。3. 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)是更新和修補(bǔ)創(chuàng)傷組織的原料。在術(shù)后早期及并發(fā)癥出現(xiàn)期，～（）較為合適（～（）的氮量），過高的蛋白質(zhì)攝入并不會增加氮潴留，相反還會增加機(jī)體的負(fù)荷。到了康復(fù)期，攝入的氮量可以更高些，達(dá)到 ～（）（～（）的氮量），以達(dá)到正氮平衡的營養(yǎng)治療效果。一般情況下熱氮比為100～150∶1。對于創(chuàng)傷感染患者還可適當(dāng)增加氮量，降低非蛋白能量；腎衰和氮質(zhì)血癥患者,熱氮比300～400∶1較為適宜。4. 糖類：是供給能量最經(jīng)濟(jì)、最有效的營養(yǎng)素，由于機(jī)體的糖原儲備有限（禁食24小時后耗竭）。因此每日提供的葡萄糖量不應(yīng)低于120g。一般葡萄糖攝入的推薦量不宜超過4～5g/（），占總能量比例不超過50%，否則過量的葡萄糖集中在肝臟，可導(dǎo)致肝臟脂肪浸潤，同時葡萄糖的呼吸商較脂肪、蛋白質(zhì)高，過多攝入會增加通氣需求，加重原有呼吸系統(tǒng)疾病患者的負(fù)擔(dān)。此外，由于創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后往往出現(xiàn)胰島素拮抗，從而出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，故膳食供應(yīng)中盡量增加復(fù)合糖類的攝入，減少單糖、雙糖的攝入；對于腸外營養(yǎng)治療中應(yīng)用的葡萄糖，應(yīng)配比一定比例的胰島素，將血糖穩(wěn)定在一定范圍水平內(nèi)。輕度應(yīng)激者，按胰島素/糖為1U/10g的比例在營養(yǎng)液中加入胰島素，高度應(yīng)激者為1U/4～5g，同時注意經(jīng)常搖動營養(yǎng)袋，避免胰島素在液體頂部存留所引發(fā)的低血糖；如有嚴(yán)重胰島素抵抗，可用微量泵以1～3U/h速度注射胰島素更為安全。5. 脂肪 創(chuàng)傷感染及大手術(shù)后機(jī)體主要供能物質(zhì)是脂肪，據(jù)報道，創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染患者能利用脂肪乳劑供能，同時脂肪乳劑可以有效防止必需脂肪酸的缺乏，且滲壓低。因此主張在創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后早期由脂肪提供40%～60%非蛋白質(zhì)能量。在康復(fù)期，由脂肪提供50%非蛋白質(zhì)能量。其中，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸比例保持1∶1∶1較為合理,一般患者應(yīng)用1～3g/kg的脂肪乳劑是安全的。此外，脂肪的呼吸商比較低，可以減少通氣需求量，減輕對呼吸系統(tǒng)的壓力。6. 微量營養(yǎng)素 嚴(yán)重感染
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