圍手術(shù)期的臨床營養(yǎng)治療的指南(已修改)
2025-04-13 23:31 本頁面
【正文】 .. . . ..第十七節(jié) 圍手術(shù)期的臨床營養(yǎng)診療常規(guī)外科手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)分泌及代謝改變，這些改變雖然是機(jī)體的保護(hù)性防御反應(yīng)，有利機(jī)體對創(chuàng)傷耐受，但會導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)素大量消耗。臨床上外科患者普遍存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，發(fā)生率約為30%～50% 。Studley等已注意到圍手術(shù)期營養(yǎng)不良對消化性潰瘍患者術(shù)后預(yù)后的影響。圍手術(shù)期營養(yǎng)不良不僅影響器官的生理功能，還會增加感染、多器官功能障礙的發(fā)生率，延長切口愈合、器官功能恢復(fù)及住院時間。大多數(shù)研究證實(shí)，圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥是營養(yǎng)正?；颊叩?0倍，尤其是中重度營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。因此，圍手術(shù)期的營養(yǎng)治療應(yīng)該受到重視。（一）術(shù)前營養(yǎng)診斷與營養(yǎng)治療原則1. 術(shù)前營養(yǎng)診斷 外科患者多數(shù)存在程度不同的營養(yǎng)不良，但有關(guān)營養(yǎng)不良的患病率，各家報(bào)道差異甚大。選擇正確的營養(yǎng)狀況評估方法，不僅能診斷患者是否存在營養(yǎng)不良，而且能夠評價營養(yǎng)治療的效果。目前尚無公認(rèn)的、簡便而又精確的標(biāo)準(zhǔn)，臨床常用有2種比較系統(tǒng)、全面的評價方法，包括主觀全面評估法（SGA）和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法(NRS)。SGA根據(jù)體重變化和身高、膳食攝入變化、胃腸情況、疾病與營養(yǎng)需求關(guān)系、體格檢查等進(jìn)行評分，結(jié)果分為A、B、C級，A級為良好，B級為輕中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良。NRS包括初篩和最終篩查兩個部分，前者結(jié)合人體測量(BMI)、疾病結(jié)局與營養(yǎng)治療的關(guān)系、近期體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化；后者還需根據(jù)目前患者的營養(yǎng)狀況和疾病損傷狀況的風(fēng)險(xiǎn)而定，NRS評分≥3分作為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。2. 術(shù)前營養(yǎng)治療指征 營養(yǎng)治療的主要指征是嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，以及需進(jìn)行大手術(shù)的輕中度營養(yǎng)不良患者。其主要目的在于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥和降低死亡率。而證據(jù)表明，營養(yǎng)狀況良好者可以耐受一般手術(shù)創(chuàng)傷，在10天內(nèi)不給予營養(yǎng)治療也不會產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。3. 術(shù)前營養(yǎng)治療原則（1）高能量高糖類 高糖類膳食可供給充足能量，減少蛋白質(zhì)消耗，促進(jìn)肝糖原合成和貯備，防止發(fā)生低血糖，保護(hù)肝細(xì)胞免受麻醉劑損害。此外，還能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，增加能量貯備，以彌補(bǔ)術(shù)后因進(jìn)食不足時的能量消耗。攝入能量不宜過多，以免致肥胖，對手術(shù)和恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。（2）高蛋白質(zhì)：外科手術(shù)患者必需供給充足蛋白質(zhì)，供給100～150g/d，～2g/kg。應(yīng)防止患者因食欲差，攝入量少，蛋白質(zhì)缺乏使血漿蛋白下降，致營養(yǎng)不良性水腫，對術(shù)后傷口愈合及病情恢復(fù)不利。給予高蛋白膳食，可糾正病程長致的蛋白質(zhì)過度消耗，減少術(shù)后并發(fā)癥。（3）高維生素：維生素C可降低毛細(xì)血管通透性，減少出血，促進(jìn)組織再生及傷口愈合。維生素K主要參與凝血過程，可減少術(shù)中及術(shù)后出血。B族維生素與糖類代謝關(guān)系密切，缺乏時代謝障礙，傷口愈合和失血耐受力均受到影響。維生素A能促進(jìn)組織新生，加速傷口愈合，故應(yīng)補(bǔ)充足夠維生素。4. 術(shù)前營養(yǎng)治療時機(jī)與方法（1）時機(jī)：術(shù)前營養(yǎng)治療時間的長短，應(yīng)視病情與營養(yǎng)治療的效果而定，一般持續(xù)7～10 天，短時間的營養(yǎng)治療難以達(dá)到預(yù)期效果，但對于個別病情較重而允許等待的營養(yǎng)不良患者，則可以延長術(shù)前營養(yǎng)治療的時間，數(shù)周甚至數(shù)月也有可能，如復(fù)雜腸外瘺、慢性重癥炎性腸病等。（2）方法：營養(yǎng)治療方法主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)(PN)，一般說來，EN與PN相比，具有更符合生理?xiàng)l件、有利于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性、并發(fā)癥少、且價格低廉等優(yōu)點(diǎn)。因此，只要患者消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ?，應(yīng)優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)。1）腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)口營養(yǎng)：對于胃腸功能較好、吞咽功能正常的患者，鼓勵經(jīng)口營養(yǎng)。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、腎移植等患者，只要胃腸、吞咽功能良好，就可以實(shí)施經(jīng)口營養(yǎng)。先從流質(zhì)膳食開始，逐漸過渡至半流質(zhì)膳食、軟食，直至普食。管飼營養(yǎng)：對于存在胃腸功能、但無法吞咽的患者，可選用管飼營養(yǎng)。管飼營養(yǎng)分以下幾種情況：① 對于胃功能良好，沒有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管飼。鼻胃管飼因其符合生理?xiàng)l件，允許使用分次投給法行推注灌食，當(dāng)然也可以使用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性最好；② 對于存在幽門梗阻、胃癱、近端瘺、或可能發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸的患者推薦使用鼻腸管，如內(nèi)鏡下放置鼻十二指腸管、鼻空腸管等。一般采用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性好。對于分次投給法，由于短時間進(jìn)食量大、速度快容易引發(fā)諸如傾倒綜合證等不良反應(yīng)，故不推薦使用該法。③ 對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良，需要營養(yǎng)治療時間較長(大于3周)者，可以考慮經(jīng)皮放置導(dǎo)管法，如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口(PEJ)、放射線
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