外科學(xué)病例分析題(編輯修改稿)
2025-04-21 00:19 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見(jiàn)胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無(wú)季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長(zhǎng)達(dá)五年，X 線鋇餐未見(jiàn)胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動(dòng)潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。（4） 治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因?！静±治鲱}】男性，25 歲，腹痛2 天急診入院?；颊哂?8 小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132 次/分，℃，皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)：診斷急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面（2）鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿（）等其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等（3）進(jìn)一步檢查：尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質(zhì)（4）治療原則：禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療【名詞解釋】結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing)：闌尾炎時(shí)，病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可使至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過(guò)程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫?！静±治鲱}】女性，26 歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20 小時(shí)，于2007 年3 月12 日入院患者于入院前24 小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服6542 等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21109/L ，急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/2728），：℃， P120 次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大， 心界大小正常，心率120 次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音1015 次/分。輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)診斷：急性闌尾炎（化膿性）診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌痢；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎（3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常
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