【文章內(nèi)容簡介】 無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。 要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時間：12分鐘 評分要點： 一、診斷及診斷依據(jù)：(一)診斷 1．張力性氣胸(左側(cè))。 2．外傷性休克。 3．多根肋骨骨折。 (二)診斷依據(jù) 1．外傷性休克(胸外傷史，BP80／50mmHg)。 2．多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯)。 3．張力性氣胸(外傷性肋骨骨折，休克，進行性呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。二、鑒別診斷： 1．閉合性氣胸(多半無紫紺，休克等)。 2．心包壓塞(無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等)。 3．血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)。 4．多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)。三、進一步檢查： 1．胸穿。(2分) 2．胸片正側(cè)位。(1分) 3．EKG,持續(xù)監(jiān)測血壓及其它生命體征，血氣分析等。(1分) 四、治療原則：3分 1．糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧。(1分) 2．胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查。(1分) 3．抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓。(1分) 試題編號：5 男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時?；颊?小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。 查體：T ℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(177。)，腸鳴音可聞，弱。 化驗：Hb 80g/L，WBC 90109/L。 要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時間：12分鐘 評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)：(一)診斷 1．脾破裂，腹腔內(nèi)出血。 2．左胸肋骨骨折。(二)診斷依據(jù) 1．左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折。 2．腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。 二、鑒別診斷： 1．單純肋骨骨折及軟組織挫傷。 2．其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 。 3．血胸。三、進一步檢查 1．腹部B超，腹部平片。 2．胸片。 3．腹腔穿刺。 四、治療原則： 1．嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。 2．開腹探查：脾切除。 。 試題編號：6 男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時?；颊哂?0小時前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自服黃連素和嗎叮啉，未見好轉(zhuǎn)，腹痛由胃部移至右下腹部并出現(xiàn)發(fā)熱（℃）及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血便，來我院急診，查便常規(guī)陰性，查血象WBC18109/L，急收入院。 既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。 查體：T ℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，心界大小正常，心率120次/分，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無包塊。全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進：10—15次/分。 輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 25109/L，中性分葉85％，桿狀9%，尿常規(guī)(—)。糞便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時間：12分鐘 評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)： (一)診斷 。 。 (二)診斷依據(jù) 。 。 ，白細胞增高。 二、鑒別診斷： 1．急性胃腸炎、菌痢。 2．尿路結石感染。三、進一步檢查： 1．腹部B超。 3．復查糞便常規(guī)，血常規(guī)。 四、治療原則： 1．闌尾切除術。 2．抗感染治療。試題編號：7 女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天．患者一周前進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。 既往無心肺疾患，無肝膽病史。 查體：T ℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音()，腸鳴音較弱。 輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2109/L，N 89％。 要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時間：12分鐘 評分要點： 一、診斷及診斷依據(jù)： (一)診斷 急性膽囊炎。(二)診斷依據(jù) 1．發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。 2．右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。 3．WBC上升，中性粒細胞增高。二、鑒別診斷： 1．胃擴張，胃炎或穿孔。 2．肝膿腫。 3．急性胰腺炎。三．進一步檢查 1．腹告口B超、CT。 2．血尿淀粉酶，肝功能。3．腹部立位x線片。四、治療原則： 1．抗感染，利膽治療。 2．開腹探查：膽囊切除術。 3．對癥治療。 試題編號：8 女性，40歲，反復右上腹疼痛10年，再發(fā)伴有寒熱黃疸、神志不清5天入院。查體：T：℃，P：120bpm，R：30bpm、BP：（80/50mmHg），皮膚鞏膜黃染明顯，淺表淋巴結不腫大，腹部稍脹，右上腹及劍突下有明顯壓痛，Murphys（＋），腸鳴音3－4次/分。 問： 診斷考慮什么？ 該做哪些進一步檢查？ 治療方案及原則。 答： 診斷：急性化膿性膽管炎（AOSC） 基本檢查：血、尿常規(guī)，血、尿淀粉酶，電解質(zhì)，膽道胰腺B超，心電圖。 治療方案：（1）積極抗休克抗感染治療；（2）緊急手術去除病因。 原則：手術的目的是搶救生命，因此應力求簡單有效，通常采用的是膽總管切 開減壓，T管引流。試題編號：9女性，48歲，間歇性右上腹痛3月，疼痛向右肩部放射，伴惡心、噯氣，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚鞏膜黃染。曾行胃鏡，示“淺表性胃炎”。近2日再次出現(xiàn)右上腹痛，向右肩放射，伴有畏寒、發(fā)熱。體檢：T：38℃，P：90bpm，BP：14/9kPa。皮膚鞏膜黃染，上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區(qū)口同。WBC：1510E9/L，N：83％。 問： 初步診斷如何? 需做哪些進一步檢查？ 應如何治療？ 答： 初步診斷：（1）膽總管結石、急性膽管炎；（2）膽囊結石 B超，了解肝、膽情況，尤其是膽囊有無結石及結石大小，注意檢查膽總管結石。 治療原則：（1）非手術治療，包括解痙、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，使用有效抗生素控制感染，使用維生素K、維生素C以及戶干治療；（2）如局部炎癥和全身感染加重，非手術治療無效，則可行膽囊切除、膽總管探察取石、T管引流。 試題編號：10患者男，45歲，嘔血2日入院。患者近1年來有腹脹、厭油。3天淺，飲酒、食硬后出現(xiàn)嘔血，前后共2次，量約800ml。血壓15/12kPa，貧血貌，前胸有5枚蜘蛛痣，肝未觸及，脾大。腹水（177。）。HB：94g/L，RBC：109/L，PLT：109/L，ALT：68U/L，AST：66U/L，:23。35mmol/L，ALB：30g/L，GLB：35g/L，HbsAg（＋）。B超：肝縮小，門靜脈內(nèi)徑16mm，脾腫大。食道吞鋇檢查：鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變；排空時，呈串珠樣改變。 問： 請作出初步診斷并提出診斷依據(jù)。 簡述該疾病常見的臨床表現(xiàn)。 簡述該疾病的治療原則。 答： 初步診斷：門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血。 診斷依據(jù)：（1）中年男性患者；（2）癥狀主要為嘔血；（3）腹脹、厭油及HbsAg（＋）肝功能損害提示患有乙肝肝硬化；（4）B超示：肝縮小、脾腫大、門靜脈擴張；（5）食道吞鋇檢查提示食道靜脈曲張。以上均提示“門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血”。 門脈高壓癥的主要表現(xiàn)：脾腫大、脾功能抗進、嘔血和腹水。 治療原則：（1）非手術治療：包括輸液、輸血，使用垂體加壓素，三腔管壓迫止血，護肝治療；（2）病情穩(wěn)定后行積極手術治療，該患者Chila分級屬B級，可行斷流術。試題編號：11 患者，男，68歲，因“反復上腹疼痛半年，身目黃染，皮膚搔癢及尿黃2周”入院。體檢：全身皮膚、鞏膜重度黃染，腹肌軟，上腹正中偏右有深壓痛，無反跳痛，肝膽肋下均可觸及腫大，腹水征（－）。輔助檢查：尿膽紅素（＋＋），尿膽原（－），Hb：106g/L，TB：276umol/L，DB：140umol/L，ABL：30g/L，AKP：750U/L，GGT:1230U/L，CEA（＋），CA199：2530U/L。B超及CT提示膽囊明顯增大，肝內(nèi)外膽管擴張，PTC檢查示：肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管下段中斷，管壁僵硬。 問： 請作出診斷并提出診斷依據(jù)。 治療措施如何。答： 初步診斷：（1）阻塞性黃疸：胰頭癌；（2）輕度貧血；（3）低白蛋白血癥。 診斷依據(jù)：（1）老年男性；（2）不明原因上腹痛伴消瘦、進行性黃疸：（3）體檢發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜重度黃染，肝臟、膽囊增大；（4）輔助檢查提示梗阻性黃疸、血紅蛋白、白蛋白下降；（5）B超、CT發(fā)現(xiàn)胰頭腫塊，PTC發(fā)現(xiàn)膽總管下段梗阻。 治療措施：（1）先行PTCD減黃；（2）改善患者全身一般情況，糾正貧血和低蛋白血癥；（3）限期行手術治療，可行Whipple術，術后行放療、化療、免疫治療等。 試題編號：12 女，49歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱黃疸2天入院。查體：T：39℃，脈搏138次/分，BP：9/6kPa。鞏膜黃染，右上腹肌緊張，有壓痛。 問： 請作出初步診斷。 何為“Charcot三聯(lián)癥”。 該患者應如何進行治療。答： 診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎。 Charcot三聯(lián)癥：腹痛、發(fā)熱、黃疸。 治療：（1）行積極抗休克治療：補液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；（2）行積極抗感染治療；（3）全身情況轉(zhuǎn)好后及時手術；（4）如抗休克治療病情未見好轉(zhuǎn)，則在予以組兩有效抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素的同時進行手術。 試題編號：13女性，30歲，6天前臍周隱痛，伴惡心，1天后右下腹持續(xù)性疼痛。近3天發(fā)熱，3839℃，腹脹，3天未排大便。檢查：右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，并可捫及一個約雞蛋大小，邊界不清，伴壓痛的包塊。血WBC：109/L。 問： 請作出最可能的診斷和依據(jù)。 進一步需要哪些檢查？ 請簡述該患者的治療方案答： 診斷：急性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫， 診斷依據(jù)：（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛；（2）近3天發(fā)熱，3839℃；（3）右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張；（4）右下腹捫及一個約雞蛋大小，邊界不清，伴壓痛的包塊；（5）血WBC：109/L。 可通過B超進一步明確。 治療要點：暫時保守治療，加強抗感染，全身支持及對證治療，促進膿腫消退吸收。如膿腫無局限趨勢，則行膿腫切開引流。試題編號：14男，34歲，急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術后5天仍右腹痛腹脹發(fā)熱，大便次數(shù)4－5次/天，有下墜感。WBC：18109/L。 問： 該患者最可能的診斷是什么？ 請簡述診斷該患者疾病最快速直接的檢查和進一步的檢查。 該患者應如何治療？答： 該患者診斷為術后盆腔膿腫。 最直接快速的檢查是直腸指檢，可進一步行B超明確診斷。 治療：加強抗感染和全身支持治療，并行經(jīng)直腸膿腫切開引流術。 試題編號：15　男性，30歲，腹痛4小時急診入院。5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經(jīng)急診入院。既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。　查體：℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征()，移動性濁音()。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異?！≥o助檢查：急查血WBC11109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。一、診斷及診斷依據(jù)　(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)　(二)診斷依據(jù) 　，伴腹膜刺激征　　二、鑒別診斷　　，膽囊結石急性發(fā)作　　　　　　 三、進一步檢查　　 超檢查 四、治療原則　，胃腸減壓，作好術前準備?。捍┛仔扪a術 外科學總論多項選擇題及答案顯微外科手術器