【文章內容簡介】 三類藥物均禁用 ?轉復竇性心律：藥物復律或 電復律 (常作為首選方法 ) ?抗凝治療：復律前 3周及復律后 4周均應抗凝治療（可選用華法林），可減少與復律有關的栓塞發(fā)生 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 心室撲動與心室顫動 病 因 ?各種器質性心臟病 ?嚴重心律失常 ?藥物作用和電解質影響：前者如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺、腎上腺素、銻劑等；后者見于嚴重低血鉀與高血鉀 ?意外事件：如電擊、溺水等、 ?其他：如心臟手術、心血管造影或心導管檢查、低溫麻醉、嚴重缺氧、各種疾病的臨終前 臨床表現(xiàn) 意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡，聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓也無法測到 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ECG特點 ?心室撲動 ： ECG表現(xiàn)為頻率 150～ 300次 /分、時限、大小、波形相同的正弦波 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?心室顫動 ECG表現(xiàn)為頻率 150～ 500次 /分、時限、大小、波形完全不同的波形 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?立即進行搶救：心臟按壓、人工呼吸、心三聯(lián)注射等 ?非同步直流電復律術 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 五、 心臟傳導阻滯 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 竇房阻滯 ?概念：竇房結沖動下傳心房發(fā)生障礙，表現(xiàn)為到達心房的時間延長、部分或全部不能到達 ?程度：分為 Ⅰ 度、 Ⅱ 度、 Ⅲ 度阻滯 ?病因：是凡能導致竇房結及其周圍組織缺血、炎癥或退行性病變的疾病均可引起竇房阻滯，如 ?急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等 ?藥物毒副作用（如洋地黃、奎尼?。┘半娊赓|紊亂（如高鉀血癥） ?有時尚可見于迷走神經(jīng)張力增高者 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?ECG特點： 僅有 Ⅱ 度竇房阻滯可通過心電圖作出診斷 ?Ⅱ 度 Ⅰ 型（莫氏 Ⅰ 型，文氏現(xiàn)象） ?PP間距逐漸縮短，直至出現(xiàn)一次長 PP間距，該長 PP間距短于基本 PP間距的兩倍 ?可出現(xiàn)低位起搏點逸搏或逸搏心律 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?Ⅱ 度 Ⅱ 型（莫氏 Ⅱ 型） ?在規(guī)律的竇性 PP間距中突然出現(xiàn)一個長 PP間距，長 PP間距為基本 PP間距的整倍數(shù) ?可出現(xiàn)低位起搏點逸搏或逸搏心律 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 主要針對病因治療。竇房阻滯偶爾發(fā)作、心室率正常者無需治療。心動過緩伴明顯癥狀者可用阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素等。對反復發(fā)生心源性暈厥且藥物治療無效者，可安裝永久按需型人工心臟起搏器 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 房室傳導阻滯 ?概念： 房室傳導阻滯是指沖動從心房傳到心室的過程中，沖動傳導的延遲或中斷 ?？砂l(fā)生在房室結、希氏束以及束支等不同部位 ?程度與表現(xiàn)：按其阻滯的程度，分為三類： ?Ⅰ 度房室傳導阻滯為竇性沖動自心房傳至心室的時間延長 ?Ⅱ 度房室傳導阻滯為竇性沖動中有一部分不能傳到心室 ?Ⅲ 度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）為竇性沖動全部不能傳到心室 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 病 因 ?正常人和運動員：可發(fā)生 Ⅰ 度、 Ⅱ 度 Ⅰ 型，常發(fā)生于夜間，與迷走神經(jīng)張力增高有關 ?器質性心臟病 ?其他：如心臟手術、電解質紊亂（如高血鉀）、藥物毒性作用（洋地黃、 β受體阻滯劑或鈣拮抗劑過量）、粘液性水腫等 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 臨床表現(xiàn) ?癥狀 ?Ⅰ 度通常無癥狀 ?Ⅱ 度可有心悸和心搏脫漏 ?Ⅲ 度和高度 (Ⅱ 度 Ⅱ 型 ) ?由于心排血量少，可有缺血癥狀 :乏力、頭暈、黑矇、心絞痛、心力衰竭等 ?如果心室停頓超過 15s，可引起暈厥或 AdamsStokes綜合征， 嚴重時可猝死 ?體征 ?Ⅰ 度：第一心音減弱 ?Ⅱ 度：心音脫失和脈搏脫落 ?Ⅲ 度：第一心音強度經(jīng)常變化和聞及大炮音 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ECG特點 ?第一度： PR間期延長，大于 （老年患者應超過 ），無 QRS脫漏 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?第二度 ?Ⅰ 型（文氏現(xiàn)象）： PR間期逐漸延長直至QRS波群脫漏 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?Ⅱ 型： PR間期恒定，有 QRS脫漏 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?第三度：完全性 AVB ?心房與心室各自獨立，互不相干 ?心房率快于心室率 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?一般治療 ?病因治療 ?藥物治療 ?Ⅰ 度或 Ⅱ 度 Ⅰ 型：無癥狀且心室率在 50次 /分以上時，無須特殊治療 ?Ⅱ 度 Ⅱ 型及 Ⅲ 度：可選用異丙腎上腺素、阿托品等 ?起搏治療： 藥物治療無效或者伴阿 斯綜合征、心力衰竭者，應盡早考慮安裝臨時或永久性人工心臟起搏器 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 束支傳導阻滯 病 因 ?RBBB：可見于正常人 ，也可發(fā)生于器質性心臟病 ?LBBB ?常見于器質性心臟病 ?藥物 (奎尼丁或普魯卡因胺 )中毒 ?急性感染 如白喉、感染性心內膜炎等 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ECG特征 ?RBBB ?完全性：① QRS波群時限 ≥；② V1導聯(lián)呈 rsR′型， R波粗鈍； V V6導聯(lián)呈 qRS型，S波增寬；③ T波與 QRS波群主波方向相反 ?不完全性：除 QRS波群時限＜ ，其余表現(xiàn)與完全性相同 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 完全性 RBBB 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?LBBB ?完全性：① QRS波群時限 ≥；② VV6導聯(lián) R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前無 q波；③ V V2導聯(lián)呈寬闊的 QS波或rS波型；④ V V6T波與 QRS波群主波方向相反 ?不完全性：除 QRS波群時限＜ ，其余表現(xiàn)與完全性相同 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 完全性 LBBB 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?一般治療 ?病因治療 ?特殊治療：如發(fā)生雙分支阻滯，伴有暈厥或阿 斯綜合征發(fā)作者，應及時考慮心臟起搏器治療 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 六、預激綜合征 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 概 述 ?是指房室之間存在異常的傳導組織，使心房沖動提早到達心室的某一部分，并使其提早激動 ?其解剖學基礎是房室間存在旁路傳導，常見為 Kent束 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ECG特點 ?PR間期縮短，小于 ?QRS起始部粗鈍 ?QRS時間延長，大于 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?不伴有心動過速者，無需治療 ?藥物治療：可選用腺苷、維拉帕米；心得安。 ?應注意： ?心房顫動者禁用利多卡因和維拉帕米，因可加速心房顫動病人的心室率； ?洋地黃可加速旁路傳導，也應禁用 ?射頻消融術：可根治 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第四節(jié) 原發(fā)性高血壓 primary hypertension 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 概 述 高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性 ?原發(fā)性：是指原因未明的、以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 ?繼發(fā)性：是指血壓升高只是某些疾病的臨床表現(xiàn)之一，約占 5% ?高血壓的判斷標準：收縮壓 ≥140 mmHg和 /或舒張壓 ≥90 mmHg 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 血壓水平的定義和分類 類 別 收縮壓 舒張壓 理想血壓 120 和 80 正常血壓 130 和 85 正常高值 130~139 和 /或 85~89 1級高血壓（輕型） 140~159 和 /或 90~99 亞組：臨界高血壓 140~149 和 /或 90~94 2級高血壓（中型） 160~179 和 /或 100~109 3級高血壓（重型） ≥180 和 /或 ≥ 110 單純收縮期高血壓 ≥140 和 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140~149 和 90 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 病因和發(fā)病機制 ?病因 ?遺傳因素 ?環(huán)境因素 ?飲食：高鈉、低鉀、低鈣、低鎂、吸煙、過量飲酒可能是危險因素 ?精神因素：體力活動少、從事精神緊張高的職業(yè)、 長期視覺和聲覺刺激 ?其他：①超體重或肥胖是血壓升高的重要危險因素；②服避孕藥；③睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 發(fā)病機制 ?交感活性亢進 ?RASS活性增高 ?血管內皮功能平衡失調：正常血管內皮細胞生成的前列腺素、舒張因子與收縮因子 (內皮素、血管收縮因子 )保持著動態(tài)平衡，該病人后者產(chǎn)生增多；同時，血管平滑肌細胞對舒張因子的反應減弱 ,對收縮因子的反應增強 ?胰島素抵抗：腎水鈉重吸收增多、交感活性增高、動脈彈性減退 ?細胞膜離子轉運異常 ：細胞內 Ca++、 Na+濃度增高 ?其他 :血小板功能、免疫功能異常等 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 臨床表現(xiàn) ?一般表現(xiàn) 起病緩慢，早期多無癥狀，常于體檢時發(fā)現(xiàn)，部分病人在心、腦、腎等并發(fā)癥出現(xiàn)時才被發(fā)現(xiàn) 常見癥狀有：頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、失眠、疲勞等，但并不一定與血壓水平相關 ?靶器官損害表現(xiàn) ?腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞 ?心：高血壓性心臟病、心衰、心絞痛、心肌梗塞，猝死 ?腎：因使腎小球入球小動脈硬化，導致進行性腎硬化；可加速腎動脈粥樣硬化；表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能損害 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?眼底血管損害表現(xiàn)：根據(jù) KeithWagener分級 ?Ⅰ 級：視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強 ?Ⅱ 級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，呈銅絲 (Ⅱ a)或銀絲 (Ⅱ b)狀，并有動靜脈交叉壓迫 ?Ⅲ 級： Ⅱ 級 +眼底出血或棉絮狀滲出 ?Ⅳ 級： Ⅲ 級 +視神經(jīng)乳頭水腫 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?惡性高血壓 其特點有 ?發(fā)病急驟，多見于中、青年 ?舒張壓持續(xù) ≥130 mmHg ?腎臟損害突出，伴眼底損害 (Ⅲ 級或 Ⅳ 級 ) ?進展迅速，多在 1～ 2年內死于腦卒中、心力衰竭和腎功能衰竭 ?并發(fā)癥 ?高血壓危象： ?常因緊張、寒冷、疲勞、突然停服降壓藥等發(fā)生 ?收縮壓常＞ 250mmHg、舒張壓＞ 120mmHg ?常出現(xiàn)煩躁、頭痛、面色蒼白或潮紅、視力模糊、心悸、多汗、惡心、嘔吐等嚴重癥狀 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?高血壓腦病 ?血壓突然或短期內明顯升高 ?顱內高壓表現(xiàn)和神志改變 ?嚴重者可出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷 ?老年收縮期高血壓 ?年齡超過 60歲達高血壓診斷標準 ?主要為單純收縮期高血壓 ?血壓波動大和容易發(fā)生體位性低血壓：主要因壓力感受器調節(jié)血壓的敏感性減退所致 ?容易發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥 ?部分由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 診斷和鑒別診斷 ?診斷標準：以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據(jù)，收縮壓 ≥140mmHg和 (或 )舒張壓 ≥90mmHg，且排除繼發(fā)性高血壓者 ?高血壓分級：根據(jù)血壓增高的水平，可進一步分為高血壓第 3級 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 原發(fā)性高血壓的水平和分類 類別 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 正常血壓 ＜ 120 ＜ 80 正常高值 120～ 139 80～ 89 高血壓 1級 (“ 輕度” ) 140～ 159