等級醫(yī)院重癥醫(yī)學科核心制度(編輯修改稿)
2024-11-26 14:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ． 診斷是否正確 3． 治療護理是否恰當及 時 4． 從中汲取哪些經(jīng)驗教訓 5． 今后的努力方向 （八）重癥醫(yī)學科查對制度 1. 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 2. 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 3. 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4. 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動 、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 ，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 （九）病歷書寫規(guī)范與管理制度 ，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 3. 新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史 、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。 4. 書寫時力求詳盡、準確，要求入院后 24 小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。 ，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。 6. 再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。 7. 病人入院后，必須于 24 小時內(nèi)進行擬診分析，提出 診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。 、檢查所見、鑒別診斷 、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次， (一般病人可 2— 3日寫一次 )，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 ，應(yīng)作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。 10. 手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 11. 凡移交病人均需由交班醫(yī) 師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。 、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 ，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。 。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過 外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。 15. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 （十）重癥醫(yī)學科交接班制度 1． 各病室、急診科觀察室、急診室留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診 療、手術(shù)及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意務(wù)集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。
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