【文章內容簡介】 景下則只需要一個癥狀群就可以。 ＤＳＭ－５要求在所有的背景下都必須具備３條以上的畸張癥的癥狀（從總計１２條特征性癥狀中）?；麖埌Y可以作為抑郁、雙相和精神病性障礙的特別標注而診斷，也可以在另一個醫(yī)學背景下獨立診斷或者作為一個特別標注的診斷 58 59 第一型雙相障礙 第二型雙相障礙 環(huán)性情感性障礙 物質 /藥物引起的雙相及相關障礙 由于其他醫(yī)療條件所致的雙相及相關障礙 其他特定的雙相及相關障礙 未特定的雙相及相關障礙 ? 雙相障礙 ? 為了提高診斷的準確性和便于在臨床背景上早期識別，躁狂和輕躁狂發(fā)作的標準Ａ現在在心境變化的基礎上強調了活動和能量水平的變化。ＤＳＭ－４ 雙相 1型混合發(fā)作中關于同時滿足躁狂和重性抑郁標準的要求被取消了。 取而代之的是，如果在躁狂或者輕躁狂發(fā)作的基礎上呈現抑郁的特征或者在重性抑郁障礙或雙相障礙抑郁發(fā)作的基礎上呈現躁狂或者輕躁狂的特點，就加以“帶有混合性特征”這個標注。 60 ? 其他特定的雙相和相關障礙 ? DSM5對那些擁有重性抑郁障礙病史，且除了 不能連續(xù) 4天 以外，完全符合 輕躁狂 標準的個體情況；以及那些 雖然連續(xù) 4天 或以上存在輕躁狂癥狀，但 癥狀過少 不足以滿足雙相 2型診斷標注的個體情況，給予了“ 其他特定的雙相和相關障礙 ”的分類。 ? ? “受焦慮困擾”的標注 ? 在雙相以及相關障礙這一篇章以及抑郁障礙的篇章，標注“ 受焦慮困擾 ”的情況得到說明。這一說明用來指那些伴有焦慮癥狀的患者，這些癥狀并不是診斷雙相障礙的標準的一部分。 61 ? 新 的抑郁障礙，包括 “ 破壞性情緒失調障礙” (DMDD)，和經前期心境惡劣障礙 。考慮到對兒童雙相障礙過度診斷與過度治療的可能性，一種新的診斷分類，破壞性心境失調節(jié)障礙被用來針對那些從兒童到 18歲之間，表現為持續(xù)的易激惹和頻繁的極端行為失控發(fā)作的患者?；谟辛Φ目茖W證據，經前期惡劣心境障礙從 DSM4附錄 B：“標準設定和軸的分類有待進一步研究的”部分轉移到 DSM5診斷主體的部分 。 ? 最后 ， DSM5從一定程度上概念化了抑郁的 慢性化形式 。 DSM4中被稱為心境惡劣的診斷現在歸于“持續(xù)性抑郁障礙” 分類之下，這一分類既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境惡劣障礙。從科學意義上區(qū)分這兩種情況是不可能的，這就導致了兩者的合并，但為了與 DSM4保持一定的延續(xù)性，可以給予特別標注以反映其診斷路徑。 62 ? 無論 是核心的癥狀學標準和還是至少 2周的病程標準相對于 DSM4都沒有變化。 DSM5標準 A與DSM4完全一樣， 但是癥狀造成臨床顯著的痛苦體驗或者社會、職業(yè)以及其他重要生活領域的損害，現在作為診斷標準 B，而DSM4是作為標準 C。 對于在重性抑郁發(fā)作中共存至少 三個躁狂癥狀（不足以滿足躁狂發(fā)作）現在被納入“伴有混合性特征” 的標注之中。重性抑郁“混合性特征”的呈現增加了該障礙存在于雙相譜系的可能性，但是，如果個體從未滿足躁狂或者輕躁狂的標準，則重性抑郁障礙的診斷就要保留。 63 ? 關于排除居喪 反應 在 DSM4中 抑郁障礙的 E部分 ， 重性抑郁有一個排除標準，即喪失親人以后抑郁癥狀持續(xù)不足 2個月（即排除居喪反應） 。在 DSM5中該排除標準被移 除 。 原因 ： ? 首先 ，該排除標準暗示居喪反應僅持續(xù) 2個月，而醫(yī)生和居喪咨詢者都認為 持續(xù) 1到 2年的居喪反應 是很常見的 ； ? 其次 居喪被認為是重大社會心理應激，可以誘發(fā)重性抑郁發(fā)作，通常在喪親不久以后就出現。如果重性抑郁出現在居喪的背景上， 則患者無用感、自殺觀念、軀體健康不良、人際關系或工作能力惡化的體驗會加深，并增加持續(xù)性、復雜性居喪障礙的可能性， 該障礙在 DSM5第三部分“有待于將來研究的障礙”中有簡明的標準 。 ? 第三 ，居喪相關的重性抑郁障礙最有可能出現在過去有重性抑郁發(fā)作個人史或家族史的個體中。 它與非居喪相關的重性抑郁發(fā)作有著相同的遺傳易感性， 相關人格特征，合并癥類型以及慢性化和復發(fā)風險因素也是相同的 。 ? 最后 ， 居喪相關與非居喪相關的抑郁癥狀對心理社會和藥物治療的反應也是一致的。 與 DSM4簡單的排除不同， DSM5在重性抑郁障礙的標準下有一個非常詳細的腳注，幫助醫(yī)生區(qū)分居喪的特征性癥狀與重性抑郁發(fā)作的癥狀。盡管大部分有喪親體驗的人居喪卻并不發(fā)展出重性抑郁，證據證明居喪并不比其他應激源更能誘發(fā)重性抑郁發(fā)作，也不說明居喪的抑郁癥狀會自發(fā)緩解。 64 ? 抑郁障礙的特殊標注 ? 自殺在精神科代表著嚴重關切。因此，臨床醫(yī)生需要給予指導評價患者的 自殺觀念，自殺計劃以及其他自殺風險因素 ，以便在治療計劃中做出自殺預防的相關決策。在雙相和抑郁障礙中呈現混合性癥狀的情況被特殊標注，這樣診斷單相抑郁的個體就允許躁狂特征的出現。過去二十年大量研究提示 焦慮與預后和治療決策相關 ?！笆芙箲]困擾”的標注讓醫(yī)生有機會評價所有雙相或者抑郁障礙的個體受焦慮困擾的嚴重程度。注記添加混合性 癥狀以及 同樣適用于焦慮癥，且被醫(yī)師認為有自殺傾向。 65 DSM4焦慮障礙 DSM5焦慮障礙 不伴廣場恐懼的驚恐障礙 分離焦慮障礙 不伴廣場恐懼的驚恐障礙 選擇性緘默癥 廣場恐懼癥，無驚恐障礙史 特定恐怖癥 特定恐怖癥 社交焦慮障礙（社交恐怖癥） 社交恐怖癥 驚恐障礙 強迫障礙 驚恐發(fā)作（標注說明） 創(chuàng)傷后應激障礙 廣場恐怖癥 急性應激障礙 廣泛性焦慮發(fā)作 廣泛性焦慮障礙 物質 /藥物導致的焦慮障礙 由（一般軀體問題）引發(fā)的焦慮障礙 由其他軀體問題引發(fā)的焦慮障礙 物質導致的焦慮障礙 其他特定的焦慮障礙 其他未注明的焦慮障礙 非特定的焦慮障礙 66 ? DSM5焦慮障礙章節(jié)不再包括強迫障礙（后者單獨成章出現在強迫以及相關障礙）或創(chuàng)傷后應激障礙與急性應激障礙（后者包括在創(chuàng)傷和應急源相關的障礙）。 ? 不過，這些章節(jié)在 DSM5中安排的順序還是反映了它們之間的緊密關系。 67 ? 廣場恐懼，特殊恐懼和社交焦慮障礙（社交恐懼） ? 主要的變化在于刪除了對“ 18歲以上個體認識到他們的焦慮是過分和不合理的”的要求。這個改變的依據在于有證據表明這類個體常常過分估計在“恐懼”情境中的危險，以及老年個體常常把“恐懼”性的害怕錯誤地歸因于老齡化。事實上，即使把文化背景因素考慮在內，焦慮也必須超出情境中實際的危險或威脅的比例。另外，原來“在 18歲以內，至少 6個月”的病程要求現在擴展到所有年齡階段，這個改變旨在減少對暫時性恐懼的過度診斷。 68 ? 驚恐發(fā)作 ? 驚恐發(fā)作的基本特征仍然得以保留，但 DSM4中用以描述不同類型的驚恐發(fā)作的復雜術語（即處境綁定 /誘發(fā)，處境傾向的，非預期 /非線索）被代之以 預期的和非預期的驚恐發(fā)作 。 ? 驚恐發(fā)作 可以作為診斷的嚴重程度，病程以及合并癥等方面的標志性的和預后的因素，在一系列的障礙里出現，包括但不限于焦慮障礙。因此，驚恐發(fā)作 可以作為 所有 DSM5障礙的特殊標注被列出。 69 ? 驚恐障礙與廣場恐懼 ? 在 DSM5中， 驚恐障礙與廣場恐懼不再關聯(lián) 。因此在DSM4里被診斷的驚恐障礙伴廣場恐懼，驚恐障礙不伴廣場恐懼，以及廣場恐懼不伴有驚恐障礙歷史現在被放到兩個門類，驚恐障礙與廣場恐懼，且分別有獨立的診斷標準。驚恐障礙與廣場恐懼共存的現在則被分別診斷編碼。這種變化認識到相當數量的廣場恐懼個體并不體驗驚恐的癥狀。廣場恐懼的診斷標準仍沿襲了 DSM4相應的標準，但是 增加了在兩個或者以上廣場恐懼情境 中出現恐懼表現，因為這是與特殊恐懼區(qū)分的最強有力的方法。同時，廣場恐懼的診斷標準也應與焦慮障礙的一般標準一致（超出合理比例，病程 6個月以上）。 70 ? 特殊恐懼 ? 關于特殊恐懼的核心特征仍保持不變 ,只是不再要求“ 18歲以上個體要認識到他們的焦慮是過分和不合理的” ,而且 6個月的病程要求適用于所有年齡階段 。不同類型的特殊恐懼被以特殊標注的方式提及，但類型也基本保持不變。 71 ? 社交焦慮障礙（社交恐懼） ? 除了以上對自知力要求的改變以及病程的要求以外，最顯著的改變在于過去“泛化的”標注被取消，代之以“僅在有表現要求的場合”這個特殊標注。DSM4 “泛化的”代表“對大多數社會場合感到恐懼”，這個標注因為難以操作而很成問題。僅僅在需要表現的社會場合（比如當眾演講或者表演）感到恐懼代表了社交焦慮障礙的一個顯著的亞型，無論就病因學，年齡，生理反應和治療反應等角度都是如此。 72 ? 盡管在 DSM4，分離焦慮障礙被歸類在“通常在嬰幼兒、兒童或者青少年階段首次診斷的障礙”之下，現在，它被分類在焦慮障礙。 ? 核心特征沒有變化，只是 措辭更適于代表成年 分離焦慮障礙的表達。比如依戀對象可以是有分離焦慮障礙的成年人的子女，回避行為可以是針對學?；蛘呤枪ぷ鲌鏊?。 ? 也 不再強調起病必須在 18歲以前 ，因為相當數量的成人報告其發(fā)病在 18歲以后。 ? 最后 6個月或以上的病程要求擴展到成年，防止對一過性恐懼的過度診斷。 73 ? 選擇性緘默 ? 在 DSM4， 選擇性緘默被歸類在 “ 通常在嬰幼兒 、兒童或者青少年階段首次診斷的障礙 ” 之下 ， 現在 ，它被分類在焦慮障礙 ， 是考慮到絕大多數選擇性緘默的兒童是焦慮的 。 診斷標準相對于 DSM4大部分沒有什么變化 。 74 ? 越來越多的證據證明這些都是彼此相關的診斷實體的反映，也是從臨床實用的角度做出的一種調整。 ? DSM4在沖動控制障礙下的拔毛癖 (拔毛障礙 )在DSM5被歸類在強迫以及相關障礙。 75 1強迫性障礙 2軀體變形障礙 3囤積障礙 4拔毛癥（拔頭發(fā)障礙） 5剝皮（皮膚采摘）障礙 6物質 /藥物引起的強迫及相關障礙 7由于其他醫(yī)療條件所致的強迫及相關障礙 8其他特定的強迫和相關障礙 9未特定的強迫和相關障礙 ? 強迫以及相關障礙的特殊標注 ? DSM5對強迫以及相關障礙 增加了“自知力不良” 的特殊標注，以更好地區(qū)分個體對強迫信念的認知情況，包括 自知力良好、自知力不好、缺乏自知力 /妄想性的確信等 。類似的自知力的特殊標注也適用于軀體變形障礙和貯藏（囤積）障礙。這些特殊標注通過強調這兩類障礙可能呈現的一系列自知力的范圍，包括缺乏自知力甚至是妄想性的確信強迫信念，以改善相關鑒別診斷。 這一改變也強調自知力缺乏 /妄想性確信的強迫觀念更符合強迫以及相關障礙而不是精神分裂癥譜系與其它精神病性障礙 。 ? “抽動相關” 的標注針對那些當前或者過去有過“抽動”歷史的個體，共病抽動具有重要的臨床意義，無論是從診斷效度還是臨床實用出發(fā)，越來越多的證據表明需要這樣的區(qū)分。 76 ? 增加 軀體 變形 障礙 診斷標準 ? 指 的是對 身體外貌有缺陷的超價觀念以及作為對此觀念反應的重復的行為或主觀的行動 。這一變化體現了對該癥狀流行病學和重要性的臨床證據?！?肌肉變形 ”的特殊標注被單獨列出，以區(qū)分其它形式的軀體變形障礙，反映出該類型不斷增加的診斷的實效性和臨床實用性。對軀體變形障礙的“妄想性的”標注中“妄想性障礙，軀體型”，“軀體變形障礙，妄想型”等在 DSM5不再使用，代之以“缺乏自知力 /妄想性確信”的特殊標注 。 77 ? 新 增 貯藏 （囤積） 障礙 診斷 ? DSM4把貯藏（囤積）行為列舉為強迫性人格障礙的癥狀之一，并且說明極端的貯藏（囤積）行為可以出現在強迫障礙。然而，現有的數據不能說明貯藏（囤積）行為是強迫障礙或者其它精神障礙的變異。相反，有證據證明貯藏（囤積）障礙是一個獨立的診斷實體，而且作為一個獨立的貯藏（囤積）障礙也具有臨床實用意義，它反映個體在丟棄擁有物或與之分離上持續(xù)存在的困難，該困難源于對需要保存這些擁有物的認知以及丟棄它們的苦惱。貯藏（囤積）障礙具有某些神經生物學的相關性而且 臨床干預可能是有效 的。 78 ? 拔毛癖 (拔毛障礙 ) ? 拔毛癖也出現在 DSM－ 4中從“其它未分類型沖動控制障礙”，移出而列入強迫癥。而在 DSM－ 5中被以括號加上了拔毛障礙這個名稱。 ? 嗜痂（掐皮）障礙 ? 嗜痂（掐皮）障礙因為其強有力的診斷效度與臨床實用性而新加入 DSM5。 79 ? 物質 /藥物引起的強迫以及相關障礙，以及其它醫(yī)學情況引起的強迫以及相關障礙 ? DSM4在診斷一般醫(yī)學情況引起的焦慮障礙診斷與物質引起的焦慮障礙診斷中包含了一個特殊標注 “ 伴有強迫癥狀 ” 。 由于強迫以及相關障礙成為一個獨立的分類體系 ， 因此 DSM5包括了新的分類：物質 /藥物引起的強迫以及相關障礙 ， 以及其它醫(yī)學情況引起的強迫以及相關障礙 。 這一改變反映這樣的認識 ， 即物質／藥物以及醫(yī)學情況可以引起類似于原發(fā)的