【文章內容簡介】 20 十二、工作流程圖 風險 ○ 1 ★★★★★ 風險 ○ 2 ★★★★★ 風險 ○ 3 ★★★★★ 轉診轉院、異地安置患者或家屬 持報賬所需資料 有關工作人員當面初審：是否符合報賬要求； 所帶資料是否齊全、 資料齊全、符合報賬要求的，收下資料并開出回執(zhí)單 不能報銷者，當面說明理由，并退回所有資料 資料不者齊，當面一次性告之所缺部分 所缺資料補齊后 告知 按醫(yī)保相關政策入網(wǎng)絡進行審核、結算并制作基金撥付單 稽核股長復審 送財務股進行撥付 主任審核簽字 業(yè)務檔案整理歸檔 21 零售藥店協(xié)議認定制度 一、責任單位 基金征繳和稽核股、財務股、醫(yī)保審核股 。 二、責任人 股 長負責制下，分管崗位工作人員具體負責。 三、權力行使依據(jù) 《轉發(fā)〈關于印發(fā)（實行醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店管理指導意見）的通 知〉的通知》（岳市勞社〔 2020〕 77 號）； 《關于印發(fā)〈岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店認定標準〉的通知》（岳市醫(yī)險〔 2020〕 49 號）； 《關于加強協(xié)議零售藥店準入管理的補充規(guī)定》（岳市醫(yī)險〔 2020〕89 號）。 四、受理（適用）范圍 有《藥品經營企業(yè)許可證》、《藥品經營質量管理規(guī)范認證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》；并經食品藥品監(jiān)督管理部門、工商行政部門年檢合格的非個體零售藥店。 五、申報條件 能遵守國家有關藥品管理和經營的法律、法規(guī)和標準，嚴格執(zhí)行物價行政部門規(guī)定的藥品價格政策，近兩年在工商 、藥監(jiān)、物價部門檢查中沒有違法亂紀紀錄； 具有一定經營規(guī)模，營業(yè)場所面積不少于 40 平方米，周圍環(huán)境整潔，無污染物，營業(yè)、辦公、生活等區(qū)域分開，營業(yè)場所寬敞、整潔，營業(yè)用貨架、柜臺齊備，銷售柜組標志醒目； 能保證基本醫(yī)療用藥供應，提供 24 小時晝夜服務，所缺藥品能在 22 24 小時內配齊； 具有與所經營藥品相適應的藥師以上技術職稱的人員，并保證營業(yè)時間內至少有一名藥師在崗；其他上崗營業(yè)人員必須有經地級以上藥監(jiān)部門頒發(fā)的培訓合格證或上崗證； 單位所有正式職工參加了所有的社會保險；合同制工人都簽訂了有勞動行 政部門鑒證的勞動用工合同，并為其繳納了所有社會保險金； 承諾不經營藥品以外的日常生活用品、化妝品、食品； 承諾能按照基本醫(yī)療保險業(yè)務要求配置必須的應用設備（包括電腦和 POS 機等），具有熟悉的操作人員和相應的操作場所； 營業(yè)場所內沒有違法、違規(guī)廣告，沒有設置坐堂醫(yī)師，沒有采取有獎銷售、附贈藥品或禮品方式銷售藥品； 購進藥品執(zhí)行進貨檢查驗收制度，有合法票據(jù)，并建立產品進貨臺帳；銷售藥品建立有銷售臺帳。進貨臺帳與銷售臺帳保存期限不得少于2 年； 未購進、銷售假劣、過期、失效藥品； 1營業(yè)員 熟悉所售藥品的性能、規(guī)格及用途，能正確介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌及注意事項，防止差錯事故發(fā)生； 1營業(yè)場所有明示服務公約，公布監(jiān)督電話和設置顧客意見簿。 六、申報材料 零售藥店申請醫(yī)保協(xié)議管理的報告； 《藥品經營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》正、副本復印件； 零售藥店法人代表的身份證復印件； 零售藥店人員分類名冊； 藥士以上人員技術職稱證明材料，其他上崗營業(yè)人員的培訓合格證或上崗證、健康體檢證； 23 零售藥店人員參加社會保險的證明材料。 七、辦理程序和時限 在每年規(guī)定的受理審 批期間，醫(yī)保 中心 接受零售藥店協(xié)議管理申請，受理崗位在 1 個工作日內對零售藥店的申報資料進行審核，分下列情況做出處理：①申請資料齊全，并且符合法定形式，予以受理；②申請資料不齊全或者不符合法定形式的，當場退回申請人，并允許補充資料后重新申請；③申請的藥店不符合辦理條件的，退回資料并說明不予受理理由； 分管負責人 在確認申請資料符合規(guī)定后，在 10 個工作日內對門店情況進行實地考察，簽具初審意見，并將相關資料轉給基金征繳 股 ，核定藥店員工參加社會保險情況，并督促其參加社會保險。將相關紙質資料報主任同意，分管局長、局長 審批 ； 基金征繳與稽核股 在 2 個工作日內通知申請人簽定醫(yī)療服務協(xié)議，與市醫(yī)保處信息科聯(lián)系 并辦理開通醫(yī)保個人帳戶刷卡業(yè)務的手續(xù)。 八、監(jiān)督檢查 基金征繳與稽核股 應建立協(xié)議零售藥店準入臺帳，并將準入審批資料進行存檔； 分管 主任 、 主任 應對審批資料進行嚴格審查。 九、責任追究 按照《關于印發(fā)〈岳陽市勞動和社會保障局機關工作人員有錯與無為責任追究實施細則〉的通知》（岳市勞社〔 2020〕 47 號）執(zhí)行。 十、崗位風險 業(yè)務不熟練，對申請材料是否齊全、是否符合法定形式沒有進行認真審查。（★★★） 未當場一 次性告知申請人要補充的全部資料。（★★★） 進行現(xiàn)場考察，審批單位應當指派 2 名以上人員參加。（★★★） 24 未認真核實申請單位工作人員參保情況。（★★★） 對于是否符合協(xié)議管理標準審核把關不嚴。（★★★） 十一、風險防范措施 嚴格按照《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店認定標準》辦理審批準入。 加強政策學習和業(yè)務培訓，提升工作人員的業(yè)務素質和水平，落實崗位責任制。 建立監(jiān)督崗位，做到一事多崗多審。 十二、工作流程圖 25 向醫(yī)保 中心征繳稽核股提交相關申請資料 有關工作人員初審 申請協(xié)議管理報告、單位情況表、藥品經營許可證、工商營業(yè)執(zhí)照、職工花名冊及參保證明等 零售藥店向醫(yī)保中心提出協(xié)議管理申請 資料是否合格 補齊相關資料 分管 副主任 提出意見 是 兩名或以 上工作人員上門考察 分管 主任 審定 基金征繳 與稽核股 核實藥 店人員參保情況 分管局長 局長審 批 簽訂醫(yī)療服務協(xié)議 市 基 礎信息科按審批權限開通醫(yī)保網(wǎng)絡 基金征繳與稽核股 對協(xié)議管理藥店的藥品及診療項目進行匹配審核 財務股 按照服務協(xié)議的規(guī)定，按月對刷卡費用進行審核、結算 否 風險① ★★★ 風險② ★★★ 風險③ ★★★ 風險④ ★★★ 風險 ⑤ ★★★ 零售藥店開展刷卡業(yè)務 審核資料是否真實有效，是否完整齊全 復審資料的有效性，提出意見 再審資料的有效性，確定是否簽訂醫(yī)療服務協(xié)議 26 醫(yī)保參保人員意外傷害認定制度 一、責任單位 區(qū) 醫(yī)療 中心審核股 二、責任人 股 長負責制下，分管崗位工作人員具體負責。 三、權利行使依據(jù) 《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險實施辦法》（岳政發(fā)〔 2020〕 35 號） 。 《關于將意外傷害醫(yī)療費用納入大病互助費支付的通知》（岳市勞社〔 2020〕 29 號）； 《岳陽市本級城鎮(zhèn)職工意外傷害醫(yī)療保險實施細則》（岳市醫(yī)險〔 2020〕 29 號） 四、受理（適用）范圍 全 區(qū) 參保城鎮(zhèn)職工和居民 五、申報條件 凡因年邁行動不便、因?。ㄈ绺哐獕?、低血壓、 骨質疏松、腦血管意外后遺癥等）和確實不可預料原因導致的無第三方責任的意外傷害，住院醫(yī)療費用（不含門診費用）屬可支付范圍 。 因工傷、生育、自殘、自殺、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、寵物致傷、交通醫(yī)療事故等原因造成意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用不屬支付范圍。 六、申報材料 《岳陽市基本醫(yī)療保險意外傷害住院審批表》 。 門診病歷、輔助檢查結果 。 入院記錄 。 其它有關證明材料（如 120 出車記錄，公安現(xiàn)場處置記錄等）。 27 七、辦理程序和時限 符合意外傷害政策在住院 3 個工作日內由傷者或家屬填寫情況自敘 ,單位蓋章證 明 。 醫(yī)院醫(yī)保科核實病情作出認定 。 醫(yī)保中心審核股 根據(jù)上述資料復審。 八、監(jiān)督檢查 每月根據(jù)醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)對意外傷害住院病歷進行抽查，進一步核實情況 。 對受傷情況有可疑的，進行現(xiàn)場審核。 九、責任追究 按照《關于將意外傷害醫(yī)療費用納入大病互助費支付的通知》（岳市勞社 [2020]29 號）和《勞動保障監(jiān)察條例》的有關條款執(zhí)行。 十、崗位風險 參保人故意將不屬于醫(yī)保支付范圍內的傷害提交申請 。（★★★★） 醫(yī)療機構不按實提供有關醫(yī)療文書 。（★★★★） 醫(yī)保經辦部門違規(guī)準入 。（★★★★） 意外傷害認定初審把關不嚴，資料申報不齊未及時糾正，造成工作出現(xiàn)失誤。（★★★★） 十一、風險防范措施 加強對申請資料的審核把關。認真復核意外傷害認定的相關資料，如對醫(yī)院意外傷害住院病歷進行核查等，保證申請資料齊全、傷情清楚 。 現(xiàn)場審核。對受傷情況有可疑的，要安排兩人以上到現(xiàn)場審核，調閱相關病歷資料，查詢受傷經過情況，詢問患者受傷情況，及時排查疑點 。 對提供治療的醫(yī)療機構進行政策宣傳，防止有關醫(yī)療文書造假。 28 十二、工作流程圖 ★★★★ ★★★★ ★★★★ 傷者（本人、家屬、單位）提出意外傷害醫(yī)保支付申請 接診醫(yī)院出具有關醫(yī)療文書上，填寫《審批表》中受傷原因及傷情病歷，醫(yī)?？粕w章。異地受傷就診時按要求復印有關醫(yī)療文書上，醫(yī) 院