【文章內(nèi)容簡介】 20 十二、工作流程圖 風(fēng)險 ○ 1 ★★★★★ 風(fēng)險 ○ 2 ★★★★★ 風(fēng)險 ○ 3 ★★★★★ 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置患者或家屬 持報賬所需資料 有關(guān)工作人員當(dāng)面初審：是否符合報賬要求； 所帶資料是否齊全、 資料齊全、符合報賬要求的，收下資料并開出回執(zhí)單 不能報銷者，當(dāng)面說明理由，并退回所有資料 資料不者齊，當(dāng)面一次性告之所缺部分 所缺資料補(bǔ)齊后 告知 按醫(yī)保相關(guān)政策入網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行審核、結(jié)算并制作基金撥付單 稽核股長復(fù)審 送財務(wù)股進(jìn)行撥付 主任審核簽字 業(yè)務(wù)檔案整理歸檔 21 零售藥店協(xié)議認(rèn)定制度 一、責(zé)任單位 基金征繳和稽核股、財務(wù)股、醫(yī)保審核股 。 二、責(zé)任人 股 長負(fù)責(zé)制下，分管崗位工作人員具體負(fù)責(zé)。 三、權(quán)力行使依據(jù) 《轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于印發(fā)（實(shí)行醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店管理指導(dǎo)意見）的通 知〉的通知》（岳市勞社〔 2020〕 77 號）； 《關(guān)于印發(fā)〈岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》（岳市醫(yī)險〔 2020〕 49 號）； 《關(guān)于加強(qiáng)協(xié)議零售藥店準(zhǔn)入管理的補(bǔ)充規(guī)定》（岳市醫(yī)險〔 2020〕89 號）。 四、受理（適用）范圍 有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》；并經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門、工商行政部門年檢合格的非個體零售藥店。 五、申報條件 能遵守國家有關(guān)藥品管理和經(jīng)營的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行物價行政部門規(guī)定的藥品價格政策，近兩年在工商 、藥監(jiān)、物價部門檢查中沒有違法亂紀(jì)紀(jì)錄； 具有一定經(jīng)營規(guī)模，營業(yè)場所面積不少于 40 平方米，周圍環(huán)境整潔，無污染物，營業(yè)、辦公、生活等區(qū)域分開，營業(yè)場所寬敞、整潔，營業(yè)用貨架、柜臺齊備，銷售柜組標(biāo)志醒目； 能保證基本醫(yī)療用藥供應(yīng)，提供 24 小時晝夜服務(wù)，所缺藥品能在 22 24 小時內(nèi)配齊； 具有與所經(jīng)營藥品相適應(yīng)的藥師以上技術(shù)職稱的人員，并保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗；其他上崗營業(yè)人員必須有經(jīng)地級以上藥監(jiān)部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證； 單位所有正式職工參加了所有的社會保險；合同制工人都簽訂了有勞動行 政部門鑒證的勞動用工合同，并為其繳納了所有社會保險金； 承諾不經(jīng)營藥品以外的日常生活用品、化妝品、食品； 承諾能按照基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)要求配置必須的應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和 POS 機(jī)等），具有熟悉的操作人員和相應(yīng)的操作場所； 營業(yè)場所內(nèi)沒有違法、違規(guī)廣告，沒有設(shè)置坐堂醫(yī)師，沒有采取有獎銷售、附贈藥品或禮品方式銷售藥品； 購進(jìn)藥品執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，有合法票據(jù)，并建立產(chǎn)品進(jìn)貨臺帳；銷售藥品建立有銷售臺帳。進(jìn)貨臺帳與銷售臺帳保存期限不得少于2 年； 未購進(jìn)、銷售假劣、過期、失效藥品； 1營業(yè)員 熟悉所售藥品的性能、規(guī)格及用途，能正確介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌及注意事項(xiàng)，防止差錯事故發(fā)生； 1營業(yè)場所有明示服務(wù)公約，公布監(jiān)督電話和設(shè)置顧客意見簿。 六、申報材料 零售藥店申請醫(yī)保協(xié)議管理的報告； 《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》正、副本復(fù)印件； 零售藥店法人代表的身份證復(fù)印件； 零售藥店人員分類名冊； 藥士以上人員技術(shù)職稱證明材料，其他上崗營業(yè)人員的培訓(xùn)合格證或上崗證、健康體檢證； 23 零售藥店人員參加社會保險的證明材料。 七、辦理程序和時限 在每年規(guī)定的受理審 批期間，醫(yī)保 中心 接受零售藥店協(xié)議管理申請，受理崗位在 1 個工作日內(nèi)對零售藥店的申報資料進(jìn)行審核，分下列情況做出處理：①申請資料齊全，并且符合法定形式，予以受理；②申請資料不齊全或者不符合法定形式的，當(dāng)場退回申請人，并允許補(bǔ)充資料后重新申請；③申請的藥店不符合辦理?xiàng)l件的，退回資料并說明不予受理理由； 分管負(fù)責(zé)人 在確認(rèn)申請資料符合規(guī)定后，在 10 個工作日內(nèi)對門店情況進(jìn)行實(shí)地考察，簽具初審意見，并將相關(guān)資料轉(zhuǎn)給基金征繳 股 ，核定藥店員工參加社會保險情況，并督促其參加社會保險。將相關(guān)紙質(zhì)資料報主任同意，分管局長、局長 審批 ； 基金征繳與稽核股 在 2 個工作日內(nèi)通知申請人簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，與市醫(yī)保處信息科聯(lián)系 并辦理開通醫(yī)保個人帳戶刷卡業(yè)務(wù)的手續(xù)。 八、監(jiān)督檢查 基金征繳與稽核股 應(yīng)建立協(xié)議零售藥店準(zhǔn)入臺帳，并將準(zhǔn)入審批資料進(jìn)行存檔； 分管 主任 、 主任 應(yīng)對審批資料進(jìn)行嚴(yán)格審查。 九、責(zé)任追究 按照《關(guān)于印發(fā)〈岳陽市勞動和社會保障局機(jī)關(guān)工作人員有錯與無為責(zé)任追究實(shí)施細(xì)則〉的通知》（岳市勞社〔 2020〕 47 號）執(zhí)行。 十、崗位風(fēng)險 業(yè)務(wù)不熟練，對申請材料是否齊全、是否符合法定形式?jīng)]有進(jìn)行認(rèn)真審查。（★★★） 未當(dāng)場一 次性告知申請人要補(bǔ)充的全部資料。（★★★） 進(jìn)行現(xiàn)場考察，審批單位應(yīng)當(dāng)指派 2 名以上人員參加。（★★★） 24 未認(rèn)真核實(shí)申請單位工作人員參保情況。（★★★） 對于是否符合協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)審核把關(guān)不嚴(yán)。（★★★） 十一、風(fēng)險防范措施 嚴(yán)格按照《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》辦理審批準(zhǔn)入。 加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平，落實(shí)崗位責(zé)任制。 建立監(jiān)督崗位，做到一事多崗多審。 十二、工作流程圖 25 向醫(yī)保 中心征繳稽核股提交相關(guān)申請資料 有關(guān)工作人員初審 申請協(xié)議管理報告、單位情況表、藥品經(jīng)營許可證、工商營業(yè)執(zhí)照、職工花名冊及參保證明等 零售藥店向醫(yī)保中心提出協(xié)議管理申請 資料是否合格 補(bǔ)齊相關(guān)資料 分管 副主任 提出意見 是 兩名或以 上工作人員上門考察 分管 主任 審定 基金征繳 與稽核股 核實(shí)藥 店人員參保情況 分管局長 局長審 批 簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 市 基 礎(chǔ)信息科按審批權(quán)限開通醫(yī)保網(wǎng)絡(luò) 基金征繳與稽核股 對協(xié)議管理藥店的藥品及診療項(xiàng)目進(jìn)行匹配審核 財務(wù)股 按照服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，按月對刷卡費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算 否 風(fēng)險① ★★★ 風(fēng)險② ★★★ 風(fēng)險③ ★★★ 風(fēng)險④ ★★★ 風(fēng)險 ⑤ ★★★ 零售藥店開展刷卡業(yè)務(wù) 審核資料是否真實(shí)有效，是否完整齊全 復(fù)審資料的有效性，提出意見 再審資料的有效性，確定是否簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 26 醫(yī)保參保人員意外傷害認(rèn)定制度 一、責(zé)任單位 區(qū) 醫(yī)療 中心審核股 二、責(zé)任人 股 長負(fù)責(zé)制下，分管崗位工作人員具體負(fù)責(zé)。 三、權(quán)利行使依據(jù) 《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險實(shí)施辦法》（岳政發(fā)〔 2020〕 35 號） 。 《關(guān)于將意外傷害醫(yī)療費(fèi)用納入大病互助費(fèi)支付的通知》（岳市勞社〔 2020〕 29 號）； 《岳陽市本級城鎮(zhèn)職工意外傷害醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》（岳市醫(yī)險〔 2020〕 29 號） 四、受理（適用）范圍 全 區(qū) 參保城鎮(zhèn)職工和居民 五、申報條件 凡因年邁行動不便、因?。ㄈ绺哐獕?、低血壓、 骨質(zhì)疏松、腦血管意外后遺癥等）和確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任的意外傷害，住院醫(yī)療費(fèi)用（不含門診費(fèi)用）屬可支付范圍 。 因工傷、生育、自殘、自殺、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、寵物致傷、交通醫(yī)療事故等原因造成意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬支付范圍。 六、申報材料 《岳陽市基本醫(yī)療保險意外傷害住院審批表》 。 門診病歷、輔助檢查結(jié)果 。 入院記錄 。 其它有關(guān)證明材料（如 120 出車記錄，公安現(xiàn)場處置記錄等）。 27 七、辦理程序和時限 符合意外傷害政策在住院 3 個工作日內(nèi)由傷者或家屬填寫情況自敘 ,單位蓋章證 明 。 醫(yī)院醫(yī)保科核實(shí)病情作出認(rèn)定 。 醫(yī)保中心審核股 根據(jù)上述資料復(fù)審。 八、監(jiān)督檢查 每月根據(jù)醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)對意外傷害住院病歷進(jìn)行抽查，進(jìn)一步核實(shí)情況 。 對受傷情況有可疑的，進(jìn)行現(xiàn)場審核。 九、責(zé)任追究 按照《關(guān)于將意外傷害醫(yī)療費(fèi)用納入大病互助費(fèi)支付的通知》（岳市勞社 [2020]29 號）和《勞動保障監(jiān)察條例》的有關(guān)條款執(zhí)行。 十、崗位風(fēng)險 參保人故意將不屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的傷害提交申請 。（★★★★） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按實(shí)提供有關(guān)醫(yī)療文書 。（★★★★） 醫(yī)保經(jīng)辦部門違規(guī)準(zhǔn)入 。（★★★★） 意外傷害認(rèn)定初審把關(guān)不嚴(yán)，資料申報不齊未及時糾正，造成工作出現(xiàn)失誤。（★★★★） 十一、風(fēng)險防范措施 加強(qiáng)對申請資料的審核把關(guān)。認(rèn)真復(fù)核意外傷害認(rèn)定的相關(guān)資料，如對醫(yī)院意外傷害住院病歷進(jìn)行核查等，保證申請資料齊全、傷情清楚 。 現(xiàn)場審核。對受傷情況有可疑的，要安排兩人以上到現(xiàn)場審核，調(diào)閱相關(guān)病歷資料，查詢受傷經(jīng)過情況，詢問患者受傷情況，及時排查疑點(diǎn) 。 對提供治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳，防止有關(guān)醫(yī)療文書造假。 28 十二、工作流程圖 ★★★★ ★★★★ ★★★★ 傷者（本人、家屬、單位）提出意外傷害醫(yī)保支付申請 接診醫(yī)院出具有關(guān)醫(yī)療文書上，填寫《審批表》中受傷原因及傷情病歷，醫(yī)?？粕w章。異地受傷就診時按要求復(fù)印有關(guān)醫(yī)療文書上，醫(yī) 院