【文章內(nèi)容簡介】 采用過低鈉濃度透析及高溫透析。 3) 嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染 。 4) 防止異型輸血。 北京易康醫(yī)療投資有限公司 16 透析中 發(fā)熱的 應(yīng)急預(yù)案 透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后 1～ 2 小時內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。 1. 原因 1) 多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。 2) 透析時無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。 3) 其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。 2. 處理 1) 對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。 2) 考慮細(xì)菌感染時作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者 24 小時內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。 3) 考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。 3. 預(yù)防 1) 在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。 2) 有條件可使用一次性透析器和透析管路。 3) 透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。 4) 加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測， 避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。 北京易康醫(yī)療投資有限公司 17 透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案 1. 緊急處理 1) 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的 動脈端和靜脈端 ，丟棄體外循環(huán)中血液。 2) 更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析 ，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓 (TMP)的變化，如果 TMP 在 0 以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果 TMP 在 0 或 0 以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。 3) 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。 2. 尋找原因 1) 透析器質(zhì)量問題。 2) 透析器儲存不當(dāng)，如 冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。 3) 透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。 4) 對于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。 3. 預(yù)防 1) 透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。 2) 透析中嚴(yán)密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。 3) 透析機(jī)漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生故障。 4) 透析器復(fù)用時應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗。 附： 1. 單人更換透析器法：當(dāng)透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補(bǔ)液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min 的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動脈端向上，開始正常透析。 2. 兩人更換透析器法： 北京易康醫(yī)療投資有限公司 18 1) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器破膜或堵塞時，一人應(yīng)立即取一新透析器備用； 2) 用 %NS500~1000mL 快速沖洗新透析器血室側(cè)，沖洗完后平置以備用； 3) 另一人進(jìn)行機(jī)器操作，當(dāng)破膜不嚴(yán)重時，也就是漏血報警發(fā)生不頻繁，透析液化驗?zāi)馨l(fā)現(xiàn)少量血細(xì)胞時，可以先用 %NS 將透析器內(nèi)血跡沖淡后再更換，以免給病人造成失血過多；若破膜嚴(yán)重時，即透析液肉眼即看到發(fā)紅，此時不要沖洗， 立即更換，避免透析液側(cè)細(xì)菌反流入血液側(cè)，造成病人感染或熱源反應(yīng)發(fā)生；若為透析器堵塞應(yīng)立即更換不能沖洗 。 4) 更換時關(guān)閉血泵用兩把止血鉗分別將透析器兩端的動靜脈管路夾住，快速分離管路及透析器，與沖洗好的透析器相應(yīng)端連接，連接后打開血泵并將透析液管與透析器連接，連接前應(yīng)將透析液置于旁路狀態(tài)，連接后再按旁路建使之正常。注意透析液出入口與透析器動靜脈端不可連接錯誤。 5) 連接后將血流量打至原先要求，并將透析器內(nèi)氣泡排凈，運(yùn)轉(zhuǎn)正常后再次檢查一遍，并向病人解釋及告知目前一切正常后方可離開。 6) 最后將機(jī)器及地面殘留血跡清除。 北京易康醫(yī)療投資有限公司 19 透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案 透析過程中靜脈發(fā)生腫脹，可以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)襟w內(nèi)，使透析不能進(jìn)行，如果時間太長可造成體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。 1. 發(fā)生原因：患者血管纖細(xì)、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、病人躁動、操作者技術(shù)欠佳等原因造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。 2. 腫脹表現(xiàn)：患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、 疼痛等表現(xiàn) ，透析機(jī)靜脈壓升高、報警 3. 應(yīng)急預(yù)案 1) 當(dāng)透析過程中靜脈突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升高時，立即停止血泵，將動靜脈夾子夾閉，同時將動、靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無菌的連接器將 動、靜脈管路連接后打開止血鉗，開血泵血流速降至 100mL∕ min，關(guān)閉超濾（ UF），將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進(jìn)行離體血液循環(huán)，可有效的防止血液凝固。（注意此種方法循環(huán)時間應(yīng)小于 10 min，因時間過長會造成部分紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險，應(yīng)盡量避免。） 2) 此時護(hù)士可以有充足的時間重新找血管進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水 20 mL 快速推入，患者無疼痛感，局部無腫脹證實靜脈血管通暢，關(guān)血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。 3) 在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，避免淤血擴(kuò)散。 4. 預(yù)防措施 1) 對血管條件差者應(yīng)由技 術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。 2) 透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴(kuò)張，有利于穿刺。 3) 對血管纖細(xì)及靜脈鈣化的患者，透析開始時緩慢提高血流速度，提高間期應(yīng)盡量延長，使靜脈逐漸擴(kuò)張。 北京易康醫(yī)療投資有限公司 20 動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案 動靜脈內(nèi)瘺是指身體臨近的淺表動靜脈通過外科手術(shù)吻合起來建立的血液通道稱為動靜脈內(nèi)瘺，是一種安全持續(xù)可時間較 長的永久性血管通路。目前最常用的是腕部橈動脈與頭靜脈的端側(cè)吻合。 1. 主要原因：患者處于高凝狀態(tài)、動靜脈硬化、透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、著涼、瘺口過窄造成內(nèi)瘺血流不良或瘺口感染等 。 2. 血栓表現(xiàn)： 內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。 3. 應(yīng)急預(yù)案 1) 及時發(fā)現(xiàn)可立即給予內(nèi)瘺側(cè)肢體復(fù)溫，并輕輕按摩內(nèi)瘺口。 血栓發(fā)生在 6小時之內(nèi)者，可用尿激酶溶栓。 方法：尿激酶 25萬 u/支，用生理鹽水 稀釋（ 2 萬 u/ml）用 7 號套管針在瘺口輕微搏動處向心方向穿刺，每隔壁1520min 緩慢注射尿激酶 4 萬 u，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容。 2) 侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在Ｘ線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌入溶栓劑（醫(yī)生操作）。 3) 用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）。 4. 預(yù)防措施 1) 內(nèi)瘺術(shù)后大于 6 周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長初次使用內(nèi)瘺的時間。 2) 動靜脈內(nèi)瘺要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。 3) 避免內(nèi)瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或測量血壓，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔 15~20min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。 4) 透析中、后期防止低血壓。 5) 根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。 6) 經(jīng)常聽內(nèi)瘺側(cè)有無雜音、觸摸有無震顫、 觀察有無疼痛、紅腫、滲出等情況， 發(fā)現(xiàn)異常立即就診 。 北京易康醫(yī)療投資有限公司 21 7) 加強(qiáng)對患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。 8) 經(jīng)?；顒佑携浿w，如握拳運(yùn)動。皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥乳霜 2~3次 /日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對血管修復(fù)起到良好的作用。 北京易康醫(yī)療投資有限公司 22 動靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案 1. 發(fā)生原因 粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺如紐扣式穿刺法，使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈 合欠佳而造成滲血。 2. 滲血表現(xiàn) 血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可造成大面積出血。 3. 應(yīng)急預(yù)案 。 1) 針孔滲血較輕時處理方法如下： 在滲血處用紗布卷壓迫。 用冰快局部冷敷。 在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。 局部覆蓋創(chuàng)可貼。 2) 針孔滲血較重時處理方法如下： 取無菌紗布一塊，從邊緣剝離出 4~5根無菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊，上面覆蓋無菌棉塊。注意透析結(jié)束拔針時，一定要連紗布絲一并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。 通過以上方法仍不能控制滲血時，應(yīng)拔針更 換部位重新穿刺。 再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶，再行穿刺 。 3) 內(nèi)瘺 穿刺 致血腫 處理： 處理原則上應(yīng)充分止血后將出血向周圍分散，冷卻局部，不要使內(nèi)瘺血管內(nèi)外形成凝血塊 。 手臂抬高，將出 血向周圍分散，加速吸收；洗必汰濕紗布冷敷，使血塊不再增大 ；血透結(jié)束后血腫局部涂上喜療妥，加速血腫吸收，促進(jìn)血管軟化。 4. 預(yù)防措施 1) 采用繩梯式穿刺法，避免紐扣式穿刺。 2) 穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。 3) 根據(jù)患者情況肝素劑量個體化或改為低分子肝素。 北京易康醫(yī)療投資有限公司 23 深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng) 急預(yù)案 1. 發(fā)生原因 患者免疫缺陷、抵抗力低下 、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。 2. 局部感染的臨床表現(xiàn)及處理 臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物。處理： 1) 用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡（詢問有無汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。 2) 插管切口及逢線處嚴(yán)格消毒（注意逢線處消毒不可用碘酒，因其腐蝕性比較大），如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時后剝?nèi)パ琛? 3) 消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。 4) 每日按上述方法消毒處理一次。 5) 選用 適宜抗生素治療兩周，若出現(xiàn)全身感染的征兆，白細(xì)胞增多或體溫超過 38℃或從導(dǎo)管流出膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。 3. 全身感染的臨床表現(xiàn)及處理 臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開始 1 小時左右，患者出現(xiàn)畏寒、全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴(yán)重者可發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎，須與致熱源反應(yīng)相鑒別。處理： 1) 留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏。 2) 根據(jù)檢測結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。 透析結(jié)束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占 50%，搖晃均勻后正壓封管。 3) 如果感染不能控制應(yīng)拔掉深靜脈導(dǎo)管。 4. 預(yù)防措施 1) 經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時處理。 2) 活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。 3) 頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口處發(fā)生感染。 4) 股靜脈置管的患者下肢不得彎曲 90176。，不得過多起床活動，保持局部清潔北京易康醫(yī)療投資有限公司 24 干燥，防止傷口污染。 5) 用肝素鹽水封管時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（肝素冒要一次性使用）。 6) 插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時隨時更換敷料。 7) 避免臨時深靜脈插管保留時間超過 1 個月，對于永久性插管，應(yīng)選用帶袖套的靜脈導(dǎo)管。 北京易康醫(yī)療投資有限公司 25 長期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案 長期留置導(dǎo)管功能不良表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及導(dǎo)管周圍纖維蛋白殼 形成 。 1. 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 1) 原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。 2) 血栓形成的表現(xiàn)： 當(dāng)血管內(nèi)有血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液流出。 3) 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶25 萬 u溶于生理鹽水 5ml 中，用兩支 5ml 注射器分別抽吸尿激酶鹽水 6ml，每支含尿激酶 1 5 萬 u， ，分別插入靜脈管腔及動脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此 反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留 1~2 小時，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，然后用純肝素封管保留至下次常規(guī)透析。 2. 導(dǎo)管周圍纖