【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 4．維持性透析患者采用鈉濃度曲線透析液透析，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間。血液透析相關(guān)性高血壓應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因1．超濾不足，水鈉潴留，容量負(fù)荷過(guò)重。2．超濾量過(guò)多、過(guò)快，腎素活性過(guò)高所致。3．失衡綜合癥。4．血液透析前停用降血壓藥物5．體內(nèi)降血壓藥物透出，引起高血壓反跳現(xiàn)象。6．透析液鈉濃度偏高、鈣濃度過(guò)高。7．精神緊張，恐懼，引起交感神經(jīng)興奮增高，外周血管收縮。8．肌肉抽搐、痙攣。二、臨床表現(xiàn)患者透析開(kāi)始時(shí)，血壓正常，透析開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)，血壓突然升高?；蛲肝銮耙延懈哐獕?，透析中血壓明顯升高，甚至引起高血壓危象。三、處理原則1．血液透析失衡綜合癥的病人按相關(guān)要求處理。2．口服降壓藥物。3．調(diào)低透析液鈉濃度、使用低鈣透析液。4．上述處理效果不佳者，可以給予靜脈降血壓藥物，如硝酸甘油，必要時(shí)使用硝普鈉。四、預(yù)防措施1．仔細(xì)尋找血壓升高的原因，并給予祛除。2．超濾脫水是否合適，調(diào)整超濾脫水量。3．檢查病人降壓藥物的使用情況，透析前是否停用降壓藥物，調(diào)整降壓藥物的用法。4．調(diào)低透析液鈉、鈣濃度。 5．限制透析間期水鈉的攝入。6．做好健康教育，減輕心理負(fù)擔(dān)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥。7．血液透析失衡綜合癥的病人按相關(guān)預(yù)防措施處理。血液透析相關(guān)性低血壓應(yīng)急預(yù)案透析相關(guān)性低血壓：指(1)平均動(dòng)脈壓較透析前降低10mmHg，(2)收縮壓較透析前下降大于20mmHg；(3)有低血壓癥狀。一．發(fā)生原因1．容量相關(guān)性因素：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)多過(guò)快，設(shè)定的干體重過(guò)低，透析超濾故障或透析液鈉濃度低。2．血管收縮功能障礙：透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥、透析中進(jìn)食、中度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變）及采用醋酸鹽透析者。3．心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（房顫）、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死。4．其他原因：出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥。二．臨床表現(xiàn)病人面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP80/50mmHg甚至是0、心率增快HR120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。三．處理原則1．緊急處理：采用患者頭低位、停超濾、降低血流量、吸氧、立即回輸生理鹽水100ml、25%葡萄糖100250ml（糖尿病人遵醫(yī)囑）、20%甘露醇或白蛋白溶液等。2．以上處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾?；厣焕硐?，應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，輸入5%碳酸氫鈉溶液，如血壓快速降低，則應(yīng)使用升壓藥物治療，并停止血透，需要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模試，如單純超濾、血液濾過(guò)等。3．危重病人當(dāng)SaO290%，HR減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)，根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，停止透析、開(kāi)放靜脈、氣管插管、心肺復(fù)蘇等。四．預(yù)防措施1．根據(jù)血容量的監(jiān)測(cè)確定干體重，超濾總量體重的5%。2．做好宣傳工作，透析間期控制體重增長(zhǎng)1Kg個(gè)/日。3．透析前根據(jù)個(gè)體差異停用降壓藥物，透析后期限制進(jìn)食量。4．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。5．危重病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、SaO2監(jiān)測(cè)，備除顫器、搶救藥等。6．嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。血液透析相關(guān)性心律失常應(yīng)急預(yù)案一．發(fā)生原因1．患者原有心臟病變，如冠心病、心衰、心包炎等。2．電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，如高血鉀、低鉀血癥、高鈣血癥、低鈣血癥等。3．血液透析過(guò)程中血容量改變引起低氧血癥、低血壓，誘發(fā)心律失常。4．體外循環(huán)的建立可導(dǎo)致暫時(shí)性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌耗氧量增加，由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立使心臟的負(fù)擔(dān)增加5. 嚴(yán)重的貧血或洋地黃中毒。6．老年人、兒童、初次血液透析的患者，在透析中的血流量過(guò)快也可誘發(fā)心律失常。二．臨床表現(xiàn)血液透析中或結(jié)束后出現(xiàn)心慌、心悸胸悶、心絞痛、頭暈、低血壓，聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心率加快或減慢、心律不規(guī)則，心電圖示各種心律失常，嚴(yán)重的可出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐，甚至死亡。三．處理原則1．輕癥患者，可以減慢血流量、給與吸氧，伴有低血壓的患者可適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水，重癥患者可根據(jù)醫(yī)囑終止治療或給予抗心律失常藥物，但應(yīng)考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。2． 積極治療原發(fā)疾病，除去誘因，糾正酸中毒和高血鉀。四．預(yù)防措施1．加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解患者的緊張情緒。2．在血液透析過(guò)程中加強(qiáng)生命體征的觀察，注意傾聽(tīng)患者的主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者脈律不齊、脈搏無(wú)力、脈搏加快、血壓下降，應(yīng)減慢血流量，降低超濾率或暫停超濾，給予吸氧，通知醫(yī)生及時(shí)處理。3．密切觀察胸悶、氣促等癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)，觀察其神志變化、生命體征、心律和心率的變化，如果癥狀加重應(yīng)立即終止治療。4．對(duì)老年人、兒童、初次血液透析患者及心功能不佳者，應(yīng)控制血流量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。5．對(duì)原有心臟疾病者應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，控制血流量和超濾量，給予吸氧，糾正貧血。6．做好宣傳教育工作，對(duì)急性腎功能衰竭多尿期患者應(yīng)告知患者注意電解質(zhì)的補(bǔ)充，血液透析充分性及對(duì)水、鈉及含鉀食物控制的要求。透析中腦血管意外應(yīng)急預(yù)案一、原因： 腎性高血壓：透析病人因血壓控制不滿意以及血壓波動(dòng)范圍較大等因素，導(dǎo)致血管病變?？鼓齽┑氖褂眠^(guò)量。多囊腎。高血脂并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。凝血機(jī)制異常，容易造成出血傾向。外傷，例如跌倒致頭部外傷。二、臨床表現(xiàn)：囊內(nèi)或視丘出血:意識(shí)突然改變，對(duì)側(cè)肢體無(wú)力及麻木感，偶有癲癇發(fā)作，可有高血壓，打鼾式呼吸，眼球偏向病灶一側(cè)，如出現(xiàn)瞳孔散大，眼球固定不動(dòng)，潮式呼吸，表示可能有腦干壓迫。腦干出血：通常會(huì)有意識(shí)突然喪失，雙側(cè)上肢無(wú)力，眼球無(wú)隨意轉(zhuǎn)動(dòng)及瞳孔縮小。小腦出血：病人長(zhǎng)時(shí)間頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)法行走或站立，瞳孔大小、形狀正常，眼球運(yùn)動(dòng)不受影響，無(wú)肢體無(wú)力和麻木感。蛛網(wǎng)膜下腔出血：早期會(huì)有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及煩躁不安，少有癲癇發(fā)作，部分患者有意識(shí)喪失。也會(huì)引起自主神經(jīng)功能失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、心率變快及發(fā)熱。硬腦膜上腔或下腔出血：多有外傷引起，透析患者在使用抗凝劑也易發(fā)生硬腦膜下腔出血。三、處理原則：嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小、對(duì)光反射。意識(shí)狀態(tài)是判斷病情進(jìn)展的一個(gè)重要指證。出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。配合醫(yī)生中止血液透析治療，用止血藥對(duì)抗并行腦CT檢查。四、預(yù)防措施：及時(shí)了解患者心理活動(dòng)，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系。及時(shí)巡視，以便發(fā)現(xiàn)患者情緒變化。適當(dāng)限制鈉鹽和液體攝入量，每日食鹽攝入量應(yīng)限制在3—5g。督促患者準(zhǔn)確記錄每日體重。合理用藥，控制血壓，早期、堅(jiān)持、按時(shí)、按量服用降壓藥，是血壓得到充分控制。透析中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，使血壓維持在（120—140）/（70—90）mmHg。合理設(shè)定透析血流量，血容量突然改變可能會(huì)誘發(fā)腦血管意外。嚴(yán)格控制脫水量，防止脫水過(guò)多過(guò)快影響血壓變化。根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)透析液鈉濃度，可以幫助有效控制血壓。治療結(jié)束時(shí)應(yīng)低血流量緩慢回血，以免患者因血容量突然增加而血壓增高，并囑患者平臥30min以上在復(fù)測(cè)血壓，等血壓基本穩(wěn)定后才回家。對(duì)于并發(fā)活動(dòng)期出血的患者，出血7—10d內(nèi)改用無(wú)肝素透析。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓，注意休息，保持心情開(kāi)朗，避免情緒激動(dòng)，一旦出現(xiàn)劇烈頭痛，立即就醫(yī)。血液透析中空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案空氣栓塞：指血透過(guò)程中空氣經(jīng)透析管道進(jìn)入體內(nèi)血液，伴有或不伴有臨床癥狀，主要臨床表現(xiàn)為低氧血癥、腦栓塞、低血壓等癥候群，嚴(yán)重者因心血管系統(tǒng)衰竭而猝死。一．發(fā)生原因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開(kāi)、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開(kāi)或脫落，另有部分與管路或透析器破損開(kāi)裂等有關(guān)。二．臨床表現(xiàn)患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、紫紺嚴(yán)重者昏迷和死亡。三．處理原則立刻夾住靜脈血路管，停止血泵。給患者吸純氧，采用面罩或氣管插管?；颊卟扇∽髠?cè)、頭胸部低腳高臥位，使空氣積存在右心房的頂端，切忌按摩心臟。當(dāng)進(jìn)入右心室空氣量較多時(shí)，在心前區(qū)能聽(tīng)到氣泡形成的沖刷聲，應(yīng)行右心房或右心室穿刺抽氣。靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)。四．預(yù)防措施1．嚴(yán)格遵守血液透析操作規(guī)程，預(yù)充管道及透析器必須徹底，不能留有空氣。2．上機(jī)前應(yīng)仔細(xì)檢查管路是否完好、安裝是否正確、連接是否緊密、各側(cè)管是否夾閉。機(jī)器是否設(shè)置空氣報(bào)警、空氣探測(cè)器的敏感性，空氣探測(cè)器處于工作狀態(tài)。 3．使用血路管進(jìn)行補(bǔ)液時(shí)，嚴(yán)防液體走空（建議采用密閉式輸液）。4．血流量不足時(shí)，及時(shí)減慢血流速度，避免泵前壓力過(guò)大，使少量空氣從引血端穿刺針進(jìn)入透析管道。5．及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血液透析管道的破裂或脫落，做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，并認(rèn)真檢查管道接頭連接是否緊密，避免空氣漏進(jìn)血液。6．及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理透析器破膜，防止透析液內(nèi)空氣彌散至血液。7．避免使用溫度過(guò)低的透析液，防止溶解在透析液中的空氣加溫后被釋放，經(jīng)彌散進(jìn)入透析器血區(qū)。8．嚴(yán)禁采用空氣回輸血液的方法。結(jié)束透析回血時(shí)減慢血泵100150ml/min，注意力集中，嚴(yán)禁空氣進(jìn)入體外循環(huán)裝置。透析中致熱原反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案一、 發(fā)生原因1．多由致熱源進(jìn)入血液引起，如復(fù)用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒(méi)有定期消毒、透析液消毒劑污染。2．執(zhí)行無(wú)菌操作不嚴(yán)格等，使細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)而引起熱源反應(yīng)。3．其他原因：高溫透析、急性溶血。二、臨床表現(xiàn)透析開(kāi)始12h出現(xiàn)畏寒、震顫，繼而發(fā)熱T38℃以上，持續(xù)24h，血Rt檢查白細(xì)胞與性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)陰性。發(fā)熱也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。三、處理原則1．報(bào)告醫(yī)生，病人畏寒、寒顫，給予地塞米松510mg靜脈注射。2．病人出現(xiàn)高燒時(shí)給予對(duì)癥處理，如肌注柴胡或冰袋物理降溫，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。3．報(bào)告院感科，抽取患者血液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。并將反滲水、透析液、預(yù)沖液標(biāo)本送檢進(jìn)行微生物、內(nèi)毒素檢測(cè)。4．必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗生素治療。四、預(yù)防措施1．透析時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌枝術(shù)。2．按規(guī)范使用濃縮透析液：A液不超過(guò)7天，B液不超過(guò)24小時(shí)。每班治療結(jié)束后，消毒透析機(jī)。4．防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長(zhǎng)生物膜及內(nèi)毒素：反滲水供水管每日消毒1次，反滲機(jī)每2月消毒1次。5．使用一次性透析器和管路。透析中發(fā)生溶血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因1．血路管相關(guān)因素：狹窄、梗阻、血泵或管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械破壞。血流速率高