【文章內(nèi)容簡介】 心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌電生理異常，從而引起心律失常。透析引起心律失常一方面與電解質(zhì)特別是鉀、鈣、鎂的迅速變化有關(guān)；另一方面與透析時(shí)超濾量過大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)。透析3小時(shí)左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定的階段，心律失常多發(fā)生在此時(shí)。（二）臨床表現(xiàn)高鉀血癥引起的心律失常多為高度竇房阻滯、房室交界性心律、室性心律或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯等；低血鉀可引起嚴(yán)重的快速室性心律失常，如室速，甚至室顫。（三）防治措施去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善貧血和營養(yǎng)不良。避免過快、過量超濾，防止血流動(dòng)力學(xué)變化太大造成低血壓，發(fā)生嚴(yán)重心律失常應(yīng)終止血液透析，反復(fù)發(fā)生者改行腹膜透析。應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失常選用β受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮等；緩慢性心律失常常選用阿托品、異丙腎上腺素。（1）、高血鉀引起的心律失常應(yīng)緊急透析，給予5%碳酸氫鈉或乳酸鈉、氯化鈣、胰島素加葡萄糖等。（2）、嚴(yán)重心律失常如室上速、室顫可應(yīng)用利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）等。（3）、藥物治療無效者可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝心內(nèi)起搏器。九、溶血的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因： 透析液溫度高于43℃。 透析液鈉濃度過低。 血泵或管路內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。 消毒液殘留。 透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）。 異型輸血。 （二）、臨床表現(xiàn)： 在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛。典型癥狀為靜脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。 （三）、防治措施： 發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液。 排除原因后繼續(xù)透析，同時(shí)給患者輸注新鮮血。 嚴(yán)格檢測透析液濃度、溫度；定時(shí)對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢修。 加強(qiáng)對(duì)水處理系統(tǒng)的管理，定期對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭。 加強(qiáng)復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機(jī)前的預(yù)沖。 （四）、溶血的應(yīng)急流程示意圖： 透析中發(fā)生溶血 ↓ ↘ 立即關(guān)泵暫停透析， 通知醫(yī)生 丟棄管道內(nèi)的血液 ↓ 吸氧、監(jiān)測生命體征、協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作 ↓ 采集血標(biāo)本，做好輸血前準(zhǔn)備工作 ↓ 注意給患者保暖，安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒 ↓ 積極尋找誘發(fā)溶血的原因，加以解除十、透析器首次使用綜合癥的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因： 患者使用新透析器時(shí)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)。 透析器的生物相容性不良，刺激了單核細(xì)胞釋放白介素2。 （二）、臨床表現(xiàn)： A型：多發(fā)生與透析開始后5~30min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴(yán)重者可心跳驟停甚至死亡。 B型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。 （三）、防治措施： 新透析器使用前先用生理鹽水充分預(yù)沖。 改用ｒ射線或高壓滅菌消毒的透析器。 復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器。 （四）、透析器首次使用綜合癥的應(yīng)急流程示意圖： 透析中發(fā)生首次使用綜合癥 ↓ ↓ 鼓勵(lì)、安慰患者， 通知醫(yī)生 減輕患者的緊張情緒 ↓ ↓ 輕者無須特別處理 重者應(yīng)立即停止透析 ↓ ↓ 丟棄透析器及管路內(nèi)的血液 ↓減慢血流量，給予吸氧， 給予吸氧，生命體征監(jiān)測，監(jiān)測血壓、心率、心律變化 觀察呼吸情況，防止喉頭水腫 ↓ ↓ 對(duì)癥治療及護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑使用腎上腺素、抗組胺或腎上腺皮質(zhì)激素 ↓ 觀察藥物療效，對(duì)癥護(hù)理十一、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因： 重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測。 短時(shí)間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。 透析器本身質(zhì)量不合格。 復(fù)用時(shí)消毒液濃度過大，透析膜損傷。 （二）、破膜表現(xiàn)： 透析機(jī)漏血報(bào)警（Blood Leak），透析液顏色變淡紅。 （三）、防治措施： 單位時(shí)間內(nèi)超濾量要適中，不可過多，不要超過TMP極限。 復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析器的消毒液。 選用質(zhì)量好的透析器。 （四）、破膜應(yīng)急預(yù)案： 破膜時(shí)應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險(xiǎn)，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。 單人更換透析器法：當(dāng)透析器破膜時(shí)，夾住動(dòng)脈管路，打開補(bǔ)液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時(shí)，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動(dòng)脈端與動(dòng)脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開動(dòng)脈管路，使血液引至透析器靜脈端時(shí)，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動(dòng)脈端向上，開始正常透析。兩人更換透析器法：（1）、當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器破膜或堵塞時(shí)，一人應(yīng)立即取一新透析器備用。(2)、% NS 500~1000mL快速?zèng)_洗新透析器血室側(cè)，沖洗完后平置以備用。(3)、另一人進(jìn)行機(jī)器操作，當(dāng)破膜不嚴(yán)重時(shí)，也就是漏血報(bào)警發(fā)生不頻繁，透析液化驗(yàn)?zāi)馨l(fā)現(xiàn)少量血細(xì)胞時(shí)，%NS將透析器內(nèi)血跡沖淡后再更換，以免給病人造成失血過多；若破膜嚴(yán)重時(shí)，即透析液肉眼即看到發(fā)紅，此時(shí)不要沖洗，立即更換，避免透析液側(cè)細(xì)菌反流入血液側(cè)，造成病人感染或熱源反應(yīng)發(fā)生；若為透析器堵塞應(yīng)立即更換不能沖洗。(4)、更換時(shí)關(guān)閉血泵用兩把止血鉗分別將透析器兩端的動(dòng)靜脈管路夾住，快速分離管路及透析器，與沖洗好的透析器相應(yīng)端連接，連接后打開血泵并將透析液管與透析器連接，連接前應(yīng)將透析液置于旁路狀態(tài)，連接后再按旁路建使之正常。注意透析液出入口與透析器動(dòng)靜脈端不可連接錯(cuò)誤。（5）、連接后將血流量打至原先要求，并將透析器內(nèi)氣泡排凈，運(yùn)轉(zhuǎn)正常后再次檢查一遍，并向病人解釋及告知目前一切正常后方可離開。(6)、最后將機(jī)器及地面殘留血跡清除。十二、透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。（二）、臨床表現(xiàn)：患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP80/50mmHg、心率增快HR120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。（三）、處理原則：低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200~300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必在時(shí)輸入高滲液體，%~%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。危重病人當(dāng)SaO290%,HR減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)、立即回血停止透析,根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開放靜脈等。（四）、預(yù)防措施：根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量體重的6%~7%。做好宣傳工作,透析間體重增長1Kg/日。透析前根據(jù)個(gè)體差異停用降壓藥物，透析后期限制進(jìn)食量．加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。危重病人進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測,備除顫囂、搶救藥等。嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。 十三、透析相關(guān)性低氧血癥的應(yīng)急預(yù)案（一）病因肺通氣功能下降：①血中二氧化碳從透析液中丟失；②醋酸鹽代謝的影響；③堿血癥使肺通氣量減少。肺內(nèi)彌散障礙：①肺內(nèi)白血病滯留；②肺內(nèi)微小血栓。醋酸鹽對(duì)心肌和呼吸中樞有直接抑制作用，可導(dǎo)致低氧血癥。（二）臨床表現(xiàn)對(duì)原有心肺功能障礙的患者可引起臨床癥狀，甚至發(fā)生危機(jī)生命的心肺功能不全；老年人因心肺儲(chǔ)備功能不足，易在低氧血癥時(shí)出現(xiàn)癥狀，常引起低血壓、醋酸鹽不耐受及心肺功能不全相關(guān)癥狀。（三）防治措施吸氧大多有效，對(duì)于CO2潴留的患者應(yīng)予面罩吸氧。使用碳酸氫鹽透析液，提高透析膜生物相容性是較好的預(yù)防措施。十四、低血糖的應(yīng)急預(yù)案（一）原因?qū)Ψ翘悄虿〉幕颊邅碚f。而糖尿病患者只要血糖值≤。葡萄糖的分子量為179Dal，為小分子物質(zhì)，可通過透析膜，故血液透析中存在葡萄糖的丟失，可出現(xiàn)低血糖，嚴(yán)重者可出現(xiàn)一系列癥狀，甚至危及生命。（二）臨床表現(xiàn)：與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時(shí)可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。（三）防治措施：應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐。酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。糖尿病患者需謹(jǐn)慎的調(diào)整降糖藥劑量。糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時(shí)食用。（70mg/dL），即需要補(bǔ)充葡萄糖。十五、惡心與嘔吐的應(yīng)急預(yù)案（一）病因透析患者中10%以上并發(fā)惡心、嘔吐，病因多樣，可能是低血壓、也可能是失衡綜合征的早期表現(xiàn)或首次使用綜合征，以及電解質(zhì)紊亂、急性溶血、硬水綜合征等表現(xiàn)。（二）防治措施處理原發(fā)病因；避免低血壓發(fā)生，必要時(shí)降低血流量延長透析時(shí)間；嚴(yán)格透析用水處理，嚴(yán)密監(jiān)測透析液電解質(zhì)含量；適當(dāng)超濾；必要時(shí)補(bǔ)充生理鹽水或高滲鹽水以及應(yīng)用止吐劑。十六、頭痛的應(yīng)急預(yù)案積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。治療：（1）明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。（2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。預(yù)防：針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，降低血流量，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。十七、胸痛、背痛的應(yīng)急預(yù)案輕微胸、背痛見于1%~4%透析患者，原因不甚明確，可調(diào)換不同透析膜的透析器。積極尋找原因，常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。治療16