【文章內(nèi)容簡介】 心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌電生理異常，從而引起心律失常。透析引起心律失常一方面與電解質(zhì)特別是鉀、鈣、鎂的迅速變化有關(guān)；另一方面與透析時超濾量過大，血流動力學不穩(wěn)，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定的階段，心律失常多發(fā)生在此時。（二）臨床表現(xiàn)高鉀血癥引起的心律失常多為高度竇房阻滯、房室交界性心律、室性心律或嚴重房室傳導阻滯伴束支傳導阻滯等；低血鉀可引起嚴重的快速室性心律失常，如室速，甚至室顫。（三）防治措施去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善貧血和營養(yǎng)不良。避免過快、過量超濾，防止血流動力學變化太大造成低血壓，發(fā)生嚴重心律失常應終止血液透析，反復發(fā)生者改行腹膜透析。應用抗心律失常藥物，快速性心律失常選用β受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮等；緩慢性心律失常常選用阿托品、異丙腎上腺素。（1）、高血鉀引起的心律失常應緊急透析，給予5%碳酸氫鈉或乳酸鈉、氯化鈣、胰島素加葡萄糖等。（2）、嚴重心律失常如室上速、室顫可應用利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）等。（3）、藥物治療無效者可采用電轉(zhuǎn)復或安裝心內(nèi)起搏器。九、溶血的應急預案（一）、發(fā)生原因： 透析液溫度高于43℃。 透析液鈉濃度過低。 血泵或管路內(nèi)表面對紅細胞的機械性損傷。 消毒液殘留。 透析用水不符合標準，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）。 異型輸血。 （二）、臨床表現(xiàn)： 在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛。典型癥狀為靜脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。 （三）、防治措施： 發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液。 排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血。 嚴格檢測透析液濃度、溫度；定時對機器進行檢修。 加強對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質(zhì)進行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭。 加強復用透析器及管路的消毒、檢測和上機前的預沖。 （四）、溶血的應急流程示意圖： 透析中發(fā)生溶血 ↓ ↘ 立即關(guān)泵暫停透析， 通知醫(yī)生 丟棄管道內(nèi)的血液 ↓ 吸氧、監(jiān)測生命體征、協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作 ↓ 采集血標本，做好輸血前準備工作 ↓ 注意給患者保暖，安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒 ↓ 積極尋找誘發(fā)溶血的原因，加以解除十、透析器首次使用綜合癥的應急預案（一）、發(fā)生原因： 患者使用新透析器時在短時間內(nèi)發(fā)生的過敏反應。 透析器的生物相容性不良，刺激了單核細胞釋放白介素2。 （二）、臨床表現(xiàn)： A型：多發(fā)生與透析開始后5~30min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴重者可心跳驟停甚至死亡。 B型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。 （三）、防治措施： 新透析器使用前先用生理鹽水充分預沖。 改用ｒ射線或高壓滅菌消毒的透析器。 復用透析器或選擇生物相容性好的透析器。 （四）、透析器首次使用綜合癥的應急流程示意圖： 透析中發(fā)生首次使用綜合癥 ↓ ↓ 鼓勵、安慰患者， 通知醫(yī)生 減輕患者的緊張情緒 ↓ ↓ 輕者無須特別處理 重者應立即停止透析 ↓ ↓ 丟棄透析器及管路內(nèi)的血液 ↓減慢血流量，給予吸氧， 給予吸氧，生命體征監(jiān)測，監(jiān)測血壓、心率、心律變化 觀察呼吸情況，防止喉頭水腫 ↓ ↓ 對癥治療及護理 根據(jù)醫(yī)囑使用腎上腺素、抗組胺或腎上腺皮質(zhì)激素 ↓ 觀察藥物療效，對癥護理十一、透析器破膜的應急預案（一）、發(fā)生原因： 重復使用的透析器未經(jīng)壓力檢測。 短時間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。 透析器本身質(zhì)量不合格。 復用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。 （二）、破膜表現(xiàn)： 透析機漏血報警（Blood Leak），透析液顏色變淡紅。 （三）、防治措施： 單位時間內(nèi)超濾量要適中，不可過多，不要超過TMP極限。 復用透析器應用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復用機及專用于透析器的消毒液。 選用質(zhì)量好的透析器。 （四）、破膜應急預案： 破膜時應更換透析器，是否回輸血液應根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應還輸給患者。 單人更換透析器法：當透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動脈端向上，開始正常透析。兩人更換透析器法：（1）、當發(fā)現(xiàn)透析器破膜或堵塞時，一人應立即取一新透析器備用。(2)、% NS 500~1000mL快速沖洗新透析器血室側(cè)，沖洗完后平置以備用。(3)、另一人進行機器操作，當破膜不嚴重時，也就是漏血報警發(fā)生不頻繁，透析液化驗能發(fā)現(xiàn)少量血細胞時，%NS將透析器內(nèi)血跡沖淡后再更換，以免給病人造成失血過多；若破膜嚴重時，即透析液肉眼即看到發(fā)紅，此時不要沖洗，立即更換，避免透析液側(cè)細菌反流入血液側(cè)，造成病人感染或熱源反應發(fā)生；若為透析器堵塞應立即更換不能沖洗。(4)、更換時關(guān)閉血泵用兩把止血鉗分別將透析器兩端的動靜脈管路夾住，快速分離管路及透析器，與沖洗好的透析器相應端連接，連接后打開血泵并將透析液管與透析器連接，連接前應將透析液置于旁路狀態(tài)，連接后再按旁路建使之正常。注意透析液出入口與透析器動靜脈端不可連接錯誤。（5）、連接后將血流量打至原先要求，并將透析器內(nèi)氣泡排凈，運轉(zhuǎn)正常后再次檢查一遍，并向病人解釋及告知目前一切正常后方可離開。(6)、最后將機器及地面殘留血跡清除。十二、透析中發(fā)生休克的應急預案（一）、發(fā)生原因：嚴重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。（二）、臨床表現(xiàn)：患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP80/50mmHg、心率增快HR120次/分、反應遲鈍、意識模糊甚至喪失。（三）、處理原則：低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200~300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必在時輸入高滲液體，%~%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。危重病人當SaO290%,HR減慢或嚴重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時、立即回血停止透析,根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應的措施，如氣管插管、心肺復蘇、開放靜脈等。（四）、預防措施：根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量體重的6%~7%。做好宣傳工作,透析間體重增長1Kg/日。透析前根據(jù)個體差異停用降壓藥物，透析后期限制進食量．加強營養(yǎng)，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。危重病人進行心電SaO2監(jiān)測,備除顫囂、搶救藥等。嚴格掌握透析適應癥。 十三、透析相關(guān)性低氧血癥的應急預案（一）病因肺通氣功能下降：①血中二氧化碳從透析液中丟失；②醋酸鹽代謝的影響；③堿血癥使肺通氣量減少。肺內(nèi)彌散障礙：①肺內(nèi)白血病滯留；②肺內(nèi)微小血栓。醋酸鹽對心肌和呼吸中樞有直接抑制作用，可導致低氧血癥。（二）臨床表現(xiàn)對原有心肺功能障礙的患者可引起臨床癥狀，甚至發(fā)生危機生命的心肺功能不全；老年人因心肺儲備功能不足，易在低氧血癥時出現(xiàn)癥狀，常引起低血壓、醋酸鹽不耐受及心肺功能不全相關(guān)癥狀。（三）防治措施吸氧大多有效，對于CO2潴留的患者應予面罩吸氧。使用碳酸氫鹽透析液，提高透析膜生物相容性是較好的預防措施。十四、低血糖的應急預案（一）原因?qū)Ψ翘悄虿〉幕颊邅碚f。而糖尿病患者只要血糖值≤。葡萄糖的分子量為179Dal，為小分子物質(zhì)，可通過透析膜，故血液透析中存在葡萄糖的丟失，可出現(xiàn)低血糖，嚴重者可出現(xiàn)一系列癥狀，甚至危及生命。（二）臨床表現(xiàn)：與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。（三）防治措施：應定時定量進餐。酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。糖尿病患者需謹慎的調(diào)整降糖藥劑量。糖尿病患者應常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時食用。（70mg/dL），即需要補充葡萄糖。十五、惡心與嘔吐的應急預案（一）病因透析患者中10%以上并發(fā)惡心、嘔吐，病因多樣，可能是低血壓、也可能是失衡綜合征的早期表現(xiàn)或首次使用綜合征，以及電解質(zhì)紊亂、急性溶血、硬水綜合征等表現(xiàn)。（二）防治措施處理原發(fā)病因；避免低血壓發(fā)生，必要時降低血流量延長透析時間；嚴格透析用水處理，嚴密監(jiān)測透析液電解質(zhì)含量；適當超濾；必要時補充生理鹽水或高滲鹽水以及應用止吐劑。十六、頭痛的應急預案積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。治療：（1）明確病因，針對病因進行干預。（2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。預防：針對誘因采取適當措施是預防關(guān)鍵。包括應用低鈉透析，降低血流量，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。十七、胸痛、背痛的應急預案輕微胸、背痛見于1%~4%透析患者，原因不甚明確，可調(diào)換不同透析膜的透析器。積極尋找原因，常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。治療16