醫(yī)院電子簽名管理制度(編輯修改稿)
2025-02-11 20:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。 第五條：手術(shù)相關(guān)記錄 1．非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達(dá)日 24：00時前必須完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標(biāo)識記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。 2．麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)日 24： 00 時前必須完術(shù)前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。 11 3．急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時間的條件下按上述要求完成術(shù)前準(zhǔn)備，特殊情況時術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后 1 小時內(nèi)完成。 4．術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)由主刀醫(yī)師及時請示上級主管醫(yī)師， 需要更改術(shù)式， 必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術(shù)知情同意書。 5．手 術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后 24小時內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術(shù)者簽名，時間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點；術(shù)后首次病程記錄需 術(shù)后 1 小時內(nèi)立即完成，時間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點。 6．各類介入手術(shù)包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術(shù)進(jìn)行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行。 第六條：電子住院病歷簽名與修改 1．實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（未取得我院處方權(quán)）、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子住院病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時 間為有 處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時間。 2．電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認(rèn)，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進(jìn)行修改。 3．電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯誤，經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師可以對電子住院病歷進(jìn)行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級醫(yī)師 均可對其進(jìn)行修改。 4．各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權(quán)修改同級 12 醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。 第七條：電子病歷打印 1．電子住院病歷必須按時書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印 病歷為最終有效病歷。 2．不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的 Word 文檔打印醫(yī)療文書。 3．電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進(jìn)行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。 4．患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打??；手術(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié) 、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病程記錄完成后需即時打印；轉(zhuǎn)科患者、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。 第八條：電子住院病歷權(quán)限與維護(hù) 1．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥 善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 2．電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級權(quán)限， 分別包括實習(xí)醫(yī)師（到醫(yī)院實習(xí)的學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師）、住院 13 醫(yī)師級（包括有處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任 醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權(quán)限逐級降低。相應(yīng)級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。 3．教學(xué)科負(fù)責(zé)將新來院實習(xí)醫(yī)師名單（含研究生及進(jìn)修醫(yī)師）、實習(xí)起止時間、實習(xí)科室等內(nèi)容報送給信息科，由信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。 4．新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將人員名單、起止時間、科室等內(nèi)容報送信息科，由信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。 5． 本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前， 由人事科將人員名單報醫(yī)務(wù)科， 醫(yī)務(wù)科報信息科進(jìn)行維護(hù)；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進(jìn) 行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。 6．科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)主管科室領(lǐng)導(dǎo)簽名、人事科審核后報信息科進(jìn)行權(quán)限的調(diào)整。 7．調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。 第九條：電子住院病歷保管 1．電子住院病歷的存儲采取系統(tǒng)服務(wù)器備份和紙質(zhì)病歷儲存兩種形式，醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病歷信息應(yīng)即時由系統(tǒng)服務(wù)器備份；紙質(zhì)運行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。 2．信息科須對電子住院病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。 3．電子住院病歷檔 案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的 14 存留年限。 4．信息科要妥善保護(hù)患者的電子住院病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)，對電子住院病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行后臺數(shù)據(jù)的更改必須有主管部 篇三：電子病歷使用管理制度 電子病歷使用管理制度 為促進(jìn)我院電子住院病歷合理應(yīng)用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護(hù)電子住院病歷實施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破?、《醫(yī)院信息系 統(tǒng)基本功能規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運行情況制定本規(guī)定，請各科嚴(yán)格依照本規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下： 第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術(shù)建立、存儲、傳
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