【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 勤服務(wù)滿意?；颊邔?duì)后勤保障工作的滿意度。滿意度調(diào)查 滿意度≥85% 得 5分；每減少 5 個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分。16二、質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織得分評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法5 4 3 2 1 0院、科兩級(jí)質(zhì)量管理與改進(jìn)組織體系；質(zhì)量管理組織體系圖示；院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)及職能部門領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作的會(huì)議紀(jì)要未建立質(zhì)量管理組織體系不得分；查看會(huì)議記錄，院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人出席醫(yī)院各類質(zhì)量會(huì)議在 2/3 以下、缺少措施扣 3 分；會(huì)議記錄有缺陷扣12 分。質(zhì)量管理與改進(jìn)職能部門職責(zé)明確；職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄職能部門責(zé)任不明確，不利于開(kāi)展工作不得分。 相關(guān)的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織工作開(kāi)展情況（人員組成合理；職責(zé)明確；定期召開(kāi)工作會(huì)議；切實(shí)進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)決策提供依據(jù)） 。醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療廢棄物等管理委員會(huì)開(kāi)展工作的文字記錄無(wú)上述質(zhì)量管理委員會(huì)組成文件不得分；缺一個(gè)委員會(huì)扣 1 分未定期開(kāi)展工作扣 12 分。1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況應(yīng)定期傳達(dá)到相關(guān)職工，并有相應(yīng)的培訓(xùn)。向職工傳達(dá)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的記錄、各科質(zhì)控員培訓(xùn)記錄無(wú)傳達(dá)及培訓(xùn)工作的記錄不得分；記錄不完整扣 12 分。2．院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。院長(zhǎng)履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)職責(zé)的情況；聽(tīng)取院長(zhǎng)對(duì)質(zhì)量工作的意見(jiàn)、查看院辦公會(huì)議記錄以及有關(guān)決定落實(shí)情況院長(zhǎng)未對(duì)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行專門研究并組織實(shí)施不得分；有決議無(wú)落實(shí)扣 3 分。17醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理主要職能部門開(kāi)展工作的情況；職能部門組成人員及其分工的文件有一個(gè)部門未定期、有效地開(kāi)展工作不得分；檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督的資料不全扣 13 分。3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。藥劑質(zhì)量管理組織健全，能有效開(kāi)展工作。工作記錄文件 未定期、有效地開(kāi)展工作不得分；檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督的資料不全扣13 分。4．科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任履行醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)的情況；科主任質(zhì)量管理工作記錄科主任對(duì)本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查。每缺一項(xiàng)扣 13 分。5．醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度與執(zhí)行情況；相關(guān)制度與工作記錄無(wú)責(zé)任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣 3 分；執(zhí)行有缺陷扣 12 分。合計(jì)：附記：評(píng)審員簽名： 日期：（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)得分評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法5 4 3 2 1 0質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分；質(zhì)量管理與改進(jìn)方案，本年度工作安排無(wú)方案、無(wú)計(jì)劃不得分；方案涵蓋不全面扣 23 分。1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。醫(yī)院質(zhì)量管理制度及其落實(shí)情況。質(zhì)量管理相關(guān)文件、醫(yī)院辦公會(huì)記錄及督查記錄無(wú)制度不得分；有制度未落實(shí)扣 3 分；會(huì)議記錄與督查記錄缺項(xiàng)扣 12 分。18醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；核心制度及實(shí)施情況的資料核心制度齊全、內(nèi)容完善得 5 分；每缺一項(xiàng)制度扣一分。2．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患的措施和執(zhí)行情況的資料無(wú)方案不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和隱患未采取措施不得分。l、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等） ；質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程管理制度（或流程） 、應(yīng)急方案與工作記錄質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程管理制度（或流程）與應(yīng)急方案≥5 個(gè)，并有具體措施。每缺一個(gè)扣 1 分；內(nèi)容不完備扣 12 分。 3．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 （如ICU、CCU 、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。 ）重點(diǎn)部門和重要崗位的管理制度、應(yīng)急方案與工作記錄無(wú)重點(diǎn)部門和崗位的管理措施不得分；未進(jìn)行監(jiān)控扣 3 分；每缺一個(gè)部門扣 1分。對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育，樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力情況。全員質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、制度和培訓(xùn)實(shí)施記錄詢問(wèn) 5 名職工對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容與本人職責(zé)的知曉程度。每一人不合格扣 1 分。院、科兩級(jí)督查質(zhì)量安全各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行的情況；督查記錄 無(wú)定期督查不得分；督查工作有缺陷扣12 分。嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。本院已經(jīng)實(shí)施的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)等資料詢問(wèn) 3 名醫(yī)務(wù)人員了解對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況， 1人不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 4．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。按照有關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與達(dá)標(biāo)考核情況。培訓(xùn)制度、院內(nèi)考核資料與記錄現(xiàn)場(chǎng)考核無(wú)醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度不得分；有制度未實(shí)施考核扣 3 分。19抽查 3 名醫(yī)務(wù)人員的達(dá)標(biāo)情況。1 人不合格扣 2 分。5．通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的具體措施。實(shí)施檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施的相關(guān)資料或記錄對(duì)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)未進(jìn)行評(píng)價(jià)、檢查、分析、反饋等措施不得分工作有缺陷扣 13 分。6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。中醫(yī)辨證論治、理法方藥應(yīng)用情況；檢查病歷 抽查出院病歷 10 份，綜合評(píng)價(jià)，得分 15分。合計(jì)：附記：評(píng)審員簽名： 日期：（三）醫(yī)療技術(shù)管理得分評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法5 4 3 2 1 0開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）有法律法規(guī)依據(jù)；評(píng)審前三年中已開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄及批準(zhǔn)文件開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)缺少法律法規(guī)依據(jù)和完整的審批資料不得分。 1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度；提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案資料。無(wú)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)已應(yīng)用的新技術(shù)未經(jīng)過(guò)審批不得分。未進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)扣 3 分； 20科室對(duì)新技術(shù)新業(yè)務(wù)有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施；本年度已開(kāi)展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄、診療操作規(guī)程與病歷資料無(wú)操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。不得分。建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。相關(guān)資料 無(wú)醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案不得分。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。相關(guān)資料及實(shí)施記錄或案例無(wú)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制不得分；發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)未按方案實(shí)施，扣 3 分。配備與開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員；人員資質(zhì)、相關(guān)工作程序、操作規(guī)范等資料；人員配備與資質(zhì)不符合技術(shù)要求，不得分。 配備相應(yīng)設(shè)備、設(shè)施，工作人員能熟練操作； 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 設(shè)備設(shè)施配置符合要求、現(xiàn)場(chǎng)考核工作人員能熟練操作。有一項(xiàng)缺陷扣 1 分。2．具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。對(duì)可能影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量的技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施制定相關(guān)預(yù)警、中止及重新開(kāi)展方案。應(yīng)急預(yù)案、安全豫警方案，案例說(shuō)明無(wú)方案不得分；工作程序、安全預(yù)警方案及應(yīng)急預(yù)案、內(nèi)容不完備，扣 13分。對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)價(jià)的情況；全程追蹤管理制度，評(píng)價(jià)的記錄文件，案例說(shuō)明沒(méi)有管理制度，不得分；未進(jìn)行有效安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等評(píng)估，扣 3分。3．對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的措施。制度及案例說(shuō)明 無(wú)措施不得分。4．建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案保存完好、內(nèi)容齊全。評(píng)審前三年新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案資料有清單、技術(shù)檔案資料齊備。有一項(xiàng)缺陷扣一分。21進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研有明確的審批制度；臨床科研實(shí)驗(yàn)審批制度或文件沒(méi)有制度不得分。專門審查組織（醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、質(zhì)量安全管理委員會(huì)）履職與發(fā)揮作用情況。專門審查組織工作文件與會(huì)議記錄、審批檔案資料有專門審核組織、有會(huì)議記錄及檔案資料。每項(xiàng)有缺陷扣 13 分。 5．進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 在科研工作中的落實(shí)情況?？蒲胁v資料 在病歷中發(fā)現(xiàn)缺陷扣 13 分。沒(méi)有知情同意書(shū)，不得分。制定繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案或規(guī)劃；沒(méi)有方案或規(guī)劃，不得分。對(duì)繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵(lì)措施；醫(yī)院沒(méi)有繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵(lì)措施，不得分。6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)對(duì)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚(yáng)，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。臨床中醫(yī)藥診療新技術(shù)審批程序及實(shí)施情況。提供制定的方案、實(shí)施材料，近三年來(lái)開(kāi)展的中醫(yī)藥新技術(shù)目錄及審批檔案資料。沒(méi)有審批制度、審批材料，不得分。發(fā)現(xiàn)一例已應(yīng)用的新技術(shù)，未經(jīng)過(guò)審批，扣 3 分。合計(jì)：附記：評(píng)審員簽名： 日期：22（四）重點(diǎn)中醫(yī)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)得分評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法5 4 3 2 1 0?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃及實(shí)施情況；?？瓢l(fā)展規(guī)劃及實(shí)施情況的資料，案例說(shuō)明或統(tǒng)計(jì)資料無(wú)規(guī)劃及工作計(jì)劃，不得分；有規(guī)劃未實(shí)施，扣 3 分；具體落實(shí)中，工作有不足，扣 12 分。重點(diǎn)中醫(yī)?？平?jīng)費(fèi)的投入、匹配、使用與設(shè)備配置；重點(diǎn)中醫(yī)?？平?jīng)費(fèi)按規(guī)劃投入、匹配，使用與設(shè)備配置合理、到位。無(wú)經(jīng)費(fèi)投入，不得分；工作有不足，扣 12分。1．制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。門診及病房設(shè)置情況（有特色門診，床位數(shù)≥30 張） 。財(cái)務(wù)報(bào)表、科室資料、特色門診病種和技術(shù)項(xiàng)目清單開(kāi)設(shè)特色門診 5 個(gè)病種或 3 種技術(shù)項(xiàng)目，病房床位數(shù)≥30 張。未達(dá)標(biāo)，不得分；無(wú)門診扣1 分，病床每減少10 張扣 1 分。學(xué)術(shù)（科）帶頭人的職稱、學(xué)術(shù)水平和學(xué)術(shù)地位以及對(duì)本專業(yè)的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)；學(xué)術(shù)（科）帶頭人為正高級(jí)職稱，學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)委員、對(duì)本專業(yè)學(xué)術(shù)有一定貢獻(xiàn)。一項(xiàng)不符合扣 1 分。2．學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)?wèi)?yīng)能滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要?？剖胰瞬盘蓐?duì)狀況。學(xué)術(shù)（科）帶頭人、人才梯隊(duì)的學(xué)術(shù)檔案初、中、高級(jí)人員結(jié)構(gòu)合理。有一級(jí)不達(dá)標(biāo)，扣 1 分。對(duì)專科技術(shù)人員進(jìn)行中醫(yī)?？浦R(shí)培訓(xùn)；培訓(xùn)計(jì)劃和記錄 未進(jìn)行該項(xiàng)培訓(xùn)，不得分。不斷提高特色