【文章內(nèi)容簡介】 勤服務(wù)滿意?；颊邔笄诒Ｕ瞎ぷ鞯臐M意度。滿意度調(diào)查 滿意度≥85% 得 5分；每減少 5 個百分點扣 1 分。16二、質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（一）建立健全院、科兩級質(zhì)量管理組織得分評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法5 4 3 2 1 0院、科兩級質(zhì)量管理與改進組織體系；質(zhì)量管理組織體系圖示；院長、副院長及職能部門領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進工作的會議紀要未建立質(zhì)量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負責(zé)人出席醫(yī)院各類質(zhì)量會議在 2/3 以下、缺少措施扣 3 分；會議記錄有缺陷扣12 分。質(zhì)量管理與改進職能部門職責(zé)明確；職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分。 相關(guān)的質(zhì)量管理與改進組織工作開展情況（人員組成合理；職責(zé)明確；定期召開工作會議；切實進行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)） 。醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療廢棄物等管理委員會開展工作的文字記錄無上述質(zhì)量管理委員會組成文件不得分；缺一個委員會扣 1 分未定期開展工作扣 12 分。1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作的情況應(yīng)定期傳達到相關(guān)職工，并有相應(yīng)的培訓(xùn)。向職工傳達質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作的記錄、各科質(zhì)控員培訓(xùn)記錄無傳達及培訓(xùn)工作的記錄不得分；記錄不完整扣 12 分。2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。院長履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進職責(zé)的情況；聽取院長對質(zhì)量工作的意見、查看院辦公會議記錄以及有關(guān)決定落實情況院長未對質(zhì)量管理與改進工作進行專門研究并組織實施不得分；有決議無落實扣 3 分。17醫(yī)務(wù)、護理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況；職能部門組成人員及其分工的文件有一個部門未定期、有效地開展工作不得分；檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣 13 分。3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。藥劑質(zhì)量管理組織健全，能有效開展工作。工作記錄文件 未定期、有效地開展工作不得分；檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣13 分。4．科室主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任履行醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)的情況；科主任質(zhì)量管理工作記錄科主任對本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查。每缺一項扣 13 分。5．醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度與執(zhí)行情況；相關(guān)制度與工作記錄無責(zé)任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣 3 分；執(zhí)行有缺陷扣 12 分。合計：附記：評審員簽名： 日期：（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進得分評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法5 4 3 2 1 0質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分；質(zhì)量管理與改進方案，本年度工作安排無方案、無計劃不得分；方案涵蓋不全面扣 23 分。1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。醫(yī)院質(zhì)量管理制度及其落實情況。質(zhì)量管理相關(guān)文件、醫(yī)院辦公會記錄及督查記錄無制度不得分；有制度未落實扣 3 分；會議記錄與督查記錄缺項扣 12 分。18醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；核心制度及實施情況的資料核心制度齊全、內(nèi)容完善得 5 分；每缺一項制度扣一分。2．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。防范、控制醫(yī)療風(fēng)險和安全隱患的措施和執(zhí)行情況的資料無方案不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風(fēng)險和隱患未采取措施不得分。l、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等） ；質(zhì)量關(guān)鍵過程管理制度（或流程） 、應(yīng)急方案與工作記錄質(zhì)量關(guān)鍵過程管理制度（或流程）與應(yīng)急方案≥5 個，并有具體措施。每缺一個扣 1 分；內(nèi)容不完備扣 12 分。 3．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。加強重點部門和重要崗位的管理。 （如ICU、CCU 、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。 ）重點部門和重要崗位的管理制度、應(yīng)急方案與工作記錄無重點部門和崗位的管理措施不得分；未進行監(jiān)控扣 3 分；每缺一個部門扣 1分。對全員進行質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力情況。全員質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃、制度和培訓(xùn)實施記錄詢問 5 名職工對培訓(xùn)內(nèi)容與本人職責(zé)的知曉程度。每一人不合格扣 1 分。院、科兩級督查質(zhì)量安全各項規(guī)章制度執(zhí)行的情況；督查記錄 無定期督查不得分；督查工作有缺陷扣12 分。嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。本院已經(jīng)實施的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)等資料詢問 3 名醫(yī)務(wù)人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況， 1人不達標扣 1 分。 4．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。按照有關(guān)要求，嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。對醫(yī)務(wù)人員進行“三基”培訓(xùn)與達標考核情況。培訓(xùn)制度、院內(nèi)考核資料與記錄現(xiàn)場考核無醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度不得分；有制度未實施考核扣 3 分。19抽查 3 名醫(yī)務(wù)人員的達標情況。1 人不合格扣 2 分。5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的具體措施。實施檢查、分析、評價、反饋等措施的相關(guān)資料或記錄對中醫(yī)藥特色優(yōu)勢未進行評價、檢查、分析、反饋等措施不得分工作有缺陷扣 13 分。6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。中醫(yī)辨證論治、理法方藥應(yīng)用情況；檢查病歷 抽查出院病歷 10 份，綜合評價，得分 15分。合計：附記：評審員簽名： 日期：（三）醫(yī)療技術(shù)管理得分評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法5 4 3 2 1 0開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）有法律法規(guī)依據(jù)；評審前三年中已開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄及批準文件開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)缺少法律法規(guī)依據(jù)和完整的審批資料不得分。 1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度；提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案資料。無新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項已應(yīng)用的新技術(shù)未經(jīng)過審批不得分。未進行監(jiān)督、評價扣 3 分； 20科室對新技術(shù)新業(yè)務(wù)有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施；本年度已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄、診療操作規(guī)程與病歷資料無操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。不得分。建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。相關(guān)資料 無醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案不得分。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。相關(guān)資料及實施記錄或案例無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制不得分；發(fā)現(xiàn)風(fēng)險未按方案實施，扣 3 分。配備與開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員；人員資質(zhì)、相關(guān)工作程序、操作規(guī)范等資料；人員配備與資質(zhì)不符合技術(shù)要求，不得分。 配備相應(yīng)設(shè)備、設(shè)施，工作人員能熟練操作； 現(xiàn)場調(diào)查 設(shè)備設(shè)施配置符合要求、現(xiàn)場考核工作人員能熟練操作。有一項缺陷扣 1 分。2．具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。對可能影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量的技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施制定相關(guān)預(yù)警、中止及重新開展方案。應(yīng)急預(yù)案、安全豫警方案，案例說明無方案不得分；工作程序、安全預(yù)警方案及應(yīng)急預(yù)案、內(nèi)容不完備，扣 13分。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等進行評價的情況；全程追蹤管理制度，評價的記錄文件，案例說明沒有管理制度，不得分；未進行有效安全、質(zhì)量、療效、費用等評估，扣 3分。3．對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。及時發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的措施。制度及案例說明 無措施不得分。4．建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案保存完好、內(nèi)容齊全。評審前三年新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案資料有清單、技術(shù)檔案資料齊備。有一項缺陷扣一分。21進行醫(yī)療技術(shù)科研有明確的審批制度；臨床科研實驗審批制度或文件沒有制度不得分。專門審查組織（醫(yī)學(xué)倫理委員會、質(zhì)量安全管理委員會）履職與發(fā)揮作用情況。專門審查組織工作文件與會議記錄、審批檔案資料有專門審核組織、有會議記錄及檔案資料。每項有缺陷扣 13 分。 5．進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。 在科研工作中的落實情況。科研病歷資料 在病歷中發(fā)現(xiàn)缺陷扣 13 分。沒有知情同意書，不得分。制定繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案或規(guī)劃；沒有方案或規(guī)劃，不得分。對繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵措施；醫(yī)院沒有繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵措施，不得分。6．醫(yī)院應(yīng)當鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。臨床中醫(yī)藥診療新技術(shù)審批程序及實施情況。提供制定的方案、實施材料，近三年來開展的中醫(yī)藥新技術(shù)目錄及審批檔案資料。沒有審批制度、審批材料，不得分。發(fā)現(xiàn)一例已應(yīng)用的新技術(shù)，未經(jīng)過審批，扣 3 分。合計：附記：評審員簽名： 日期：22（四）重點中醫(yī)專科質(zhì)量管理與持續(xù)改進得分評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法5 4 3 2 1 0?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃及實施情況；?？瓢l(fā)展規(guī)劃及實施情況的資料，案例說明或統(tǒng)計資料無規(guī)劃及工作計劃，不得分；有規(guī)劃未實施，扣 3 分；具體落實中，工作有不足，扣 12 分。重點中醫(yī)?？平?jīng)費的投入、匹配、使用與設(shè)備配置；重點中醫(yī)?？平?jīng)費按規(guī)劃投入、匹配，使用與設(shè)備配置合理、到位。無經(jīng)費投入，不得分；工作有不足，扣 12分。1．制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，并組織實施。門診及病房設(shè)置情況（有特色門診，床位數(shù)≥30 張） 。財務(wù)報表、科室資料、特色門診病種和技術(shù)項目清單開設(shè)特色門診 5 個病種或 3 種技術(shù)項目，病房床位數(shù)≥30 張。未達標，不得分；無門診扣1 分，病床每減少10 張扣 1 分。學(xué)術(shù)（科）帶頭人的職稱、學(xué)術(shù)水平和學(xué)術(shù)地位以及對本專業(yè)的學(xué)術(shù)貢獻；學(xué)術(shù)（科）帶頭人為正高級職稱，學(xué)會專業(yè)委員會委員、對本專業(yè)學(xué)術(shù)有一定貢獻。一項不符合扣 1 分。2．學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊應(yīng)能滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要?？剖胰瞬盘蓐牋顩r。學(xué)術(shù)（科）帶頭人、人才梯隊的學(xué)術(shù)檔案初、中、高級人員結(jié)構(gòu)合理。有一級不達標，扣 1 分。對?？萍夹g(shù)人員進行中醫(yī)?？浦R培訓(xùn)；培訓(xùn)計劃和記錄 未進行該項培訓(xùn)，不得分。不斷提高特色