【文章內容簡介】 心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病特點，冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應的特征性動態(tài)變化。需注意，PTE與冠心病有時可合并存在。 （二）肺炎 當PTE有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現肺不張、肺部陰影，尤其同時合并發(fā)熱時，易被誤診為肺炎。肺炎有相應肺部和全身感染的表現，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細胞顯著增高、中性粒細胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。 （三）特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓 CTEPH通常肺動脈壓力高，出現右心肥厚和右心衰竭，需與特發(fā)性肺動脈高壓相鑒別。CTPA等檢查顯示CTEPH有肺動脈腔內阻塞的證據，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動脈高壓則無肺動脈腔內占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈?。CTEPH亦需與其他類型肺動脈高壓相鑒別。 （四）主動脈夾層 PTE可表現胸痛，部分患者可出現休克，需與主動脈夾層相鑒別，后者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象。 （五）其他原因所致的胸腔積液 PTE患者可出現胸膜炎樣胸痛，合并胸腔積液，需與結核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔積液相鑒別。其他疾病有其各自臨床特點，胸腔積液檢查常有助于作出鑒別。 （六）其他原因所致的暈厥 PTE有暈厥時，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。 （七）其他原因所致的休克 PTE所致的休克屬心外梗阻性休克，表現為動脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。 【治療方案及原則】 （一）一般處理與呼吸循環(huán)支持治療 對高度疑診或確診PTE的患者，應進行嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動脈血氣的變化；臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進深靜脈血栓脫落；可適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應的對癥治療。 采用經鼻導管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。對于出現右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。二）溶栓治療 主要適用于大面積PTE病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）對于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議；對于血壓和右心室運動功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的時間窗一般定為14天以內，但若近期有新發(fā)PTE征象可適當延長。溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有明確溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。 溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。最嚴重的是顱內出血，發(fā)生率約1%～2%，發(fā)生者近半數死亡。用藥前應充分評估出血的危險性，必要時應配血，做好輸血準備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測，避免反復穿刺血管。 溶栓治療的絕對禁忌證有活動性內出血和近期自發(fā)性顱內出血。相對禁忌證有：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性腦卒中；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創(chuàng)傷；1個月內的神經外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞18OmmHg，舒張壓＞11OmmHg）；近期曾行心肺復蘇；血小板計數＜100109/L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變等。對于致命性大面積PTE，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。 常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。溶栓方案與劑量：①尿激酶：負荷量4400IU/kg，靜注10 分鐘，隨后以2200IU/（ ）持續(xù)靜滴12 小時；另可考慮2小時溶栓方案：按20000IU /kg 劑量，持續(xù)靜滴2小時。②鏈激酶：負荷量25000OIU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h 持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。鏈激酶6個月內不宜再次使用。③rtPA：國內多中心研究結果提示rtPA 50mg 持續(xù)靜脈滴注2小時已經取得理想的溶栓效果，而將rtPA增加到l00mg并未能提高溶栓治療的有效率，這與歐美的研究結果不同，因此推薦rtPA5Omg持續(xù)靜注2小時為國人標準治療方案。 使用尿激酶、鏈激酶溶栓時無須同時使用肝素治療；但以rtPA溶栓，當rtPA注射結束后，應繼續(xù)使用肝素。 用尿激酶或鏈激酶溶栓治療后，應每24小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT），當其水平降至正常值的2倍時，即應啟動規(guī)范的肝素治療。 溶栓后應注意對臨床及相關輔助檢查情況進行動態(tài)觀察，評估溶栓療效。 （三）抗凝治療 為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復發(fā)，為機體發(fā)揮自身的纖溶機制溶解血栓創(chuàng)造條件?？鼓幬镏饕衅胀ǜ嗡兀║FH）、低分子肝素（LMWH）和華法林（warfarin）?？寡“逅幬锏目鼓饔貌荒軡M足PTE或DVT的抗凝要求。 臨床疑診PTE時，即可開始使用UFH或LMWH進行有效的抗凝治療。 應用UFH/LMWH前應測定基礎APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計數、血紅蛋白）；應注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。 1．普通肝素的推薦用法 予3000～5000IU 或按8OIU/kg靜注，繼之以18IU /（kgh）持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24小時內每46小時測定APTT，根據APTT調整劑量，盡。達穩(wěn)定治療水平后，改為每天測定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負荷量3005000IU, 然后按250IU/kg劑量每12小時皮下注射一次。調節(jié)注射劑量，使注射后68小時的APTT達到治療水平。 因可能會引起肝素誘導的血小板減少癥（HIT），在使用UFH時，第1周每12天、第2周起每34天必須復查血小板計數一次。若出現血小板迅速或持續(xù)降低達30％以上，或血小板計數＜100IO9/L，應停用UFH。 根據體重給藥，不需監(jiān)測APTT和調整劑量.UFH或LMWH須至少應用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對大面積PTE或髂股靜脈血栓，UFH或LMWH須用至10天或更長。 在肝素開始應用后的第13天加用口服抗凝劑華法林。由于華法林需要數天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應用45天，當連續(xù)兩天測定的國際標準化比率（INR）（）時，方可停止使用肝素，單獨口服華法林治療。應根據INR或PT調節(jié)華法林的劑量?？鼓委煹某掷m(xù)時間因人而異。一般口服華法林的療程至少為36個月。部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時制動，療程可能為3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個月的抗凝；對復發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險因素長期存在者，抗凝治療的時間應更為延長，達12個月或以上，甚至終生抗凝。 妊娠的前3個月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。產后和哺乳期婦女可以服用華法林。 華法林的主要并發(fā)癥是出血。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。華法林有可能引起血管性紫癜，導致皮膚壞死，多發(fā)生于治療的前幾周。 （四）肺動脈血栓摘除術 風險大，病死率高，需要較高的技術條件，僅適用于經積極的內科治療無效的緊急情況，如致命性肺動脈主干或主要分支堵塞的大面積PTE，或有溶栓禁忌證者。 （五）肺動脈導管碎解和抽吸血栓 用導管碎解和抽吸肺動脈內巨大血栓，同時還可進行局部小劑量溶栓。適應證為肺動脈主干或主要分支的大面積PTE ，并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經溶栓或積極的內科治療無效；缺乏手術條件。 （六）放置腔靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。對于上肢DVT病例，還可應用上腔靜脈濾器。置人濾器后如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝，定期復查有無濾器上血栓形成。 （七）CTEPH的治療 若阻塞部位處于手術可及的肺動脈近端，可考慮行肺動脈血栓內膜剝脫術；，根據INR調整劑量，；反復下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。 【預防】 對存在發(fā)生DVTPTE危險因素的病例，宜根據臨床情況采用相應的預防措施。主要方法為：①機械預防措施，包括加壓彈力襪、下肢間歇序貫加壓充氣泵和腔靜脈濾器；②藥物預防措施，包括皮下注射小劑量肝素、低分子肝素和口服華法林。對重點高危人群，應根據病情輕重、年齡、是否合并其他危險因素等來評估發(fā)生DVTPTE的危險性，并給予相應的預防措施。 八． 咯血指喉部以下的呼吸器官出血,經咳嗽動作從口腔排出。對咯血量的估計有不同的定義。少量指24h咯血量在100ml以內，包括痰中帶血絲，中量為24小時咯血量在100500ml，大咯血通常指在24h內咯血量超過600～800ml或每次咯血量在300ml。病因 呼吸道腫瘤：如肺癌血管相關性疾?。悍嗡ㄈ?、支氣管毛細血管擴張、左心衰、二尖瓣狹窄等感染：肺炎球菌肺炎、結核分枝桿菌感染、壞死性肺炎、肺膿腫。出凝血障礙：血友病、血小板減少性紫癜，彌漫性血管內凝血。其他：全身疾病的伴隨癥狀，如鉤端螺旋體病、流行性出血熱、結節(jié)性多動脈炎等。診斷臨床遇到的急性大咯血主要是肺結核和支氣管擴張所致，而肺癌通常只是少量咯血或痰血，較少引起大咯血。急救處理原則：及時止血，維持患者的生命體征，救治失血性休克：維持氣道通暢，預防氣道梗阻所致窒息、大面積肺不張。有效止血：針對不同病因選擇相應的藥物及方法保證氣道通暢：發(fā)生氣道阻塞者，應盡可能早的開放氣道，清除口腔、咽喉部積存的血塊，吸引上段氣道內積存的殘雪，恢復呼吸道通暢。發(fā)生較大面積的肺不張，應立即采用體位引流，拍擊背部及吸痰等，以利于血塊、血液的咯出；若深部不易引出者可用纖維支氣管鏡吸引，清楚血塊、血液。維持循環(huán)穩(wěn)定；對大咯血或存在容量不足的患者，應立即建立靜脈通路補液，配血和輸血支持，維持循環(huán)的穩(wěn)定。治療（一）一般治療解除恐懼和緊張心理，鼓勵患者咯出血痰，避免氣道阻塞；必要時可給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，消除患者的緊張情緒，但禁用嗎啡等，以免抑制咳嗽反射引起窒息?；紓扰P位：若為大咯血急性期，建議患者患側臥位，以免將健側的支氣管阻塞引起窒息。（二）藥物止血治療垂體后葉素：是大咯血時的首選用藥。510U加入2040ml的5%葡萄糖注射液中，緩慢靜脈注射（10分鐘以上），或1020U加入5%葡糖糖注射液250ml中緩慢靜滴；也可以用靜脈泵入方法給藥。慎用于高血壓、冠心病患者。酚妥拉明：第1天10mg加入10%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，避免明顯的血壓下降和心率增快?？?0mg加入10%葡萄糖注射液500ml中靜滴，使用57天，也可以用靜脈泵入發(fā)給藥，2mg/h。其他藥物：可酌情選用維生素K巴曲酶、酚磺乙胺、6氨基乙酸等，對于有出凝血障礙者，需及時給與相應的處理。（三）急診纖維支氣管鏡及鏡下處理 急診纖維支氣管鏡可以幫助明確出血部位，針對性的治療。（四）支氣管動脈栓塞 該技術應用數字減影技術行支氣管動脈造影顯示病變支氣管動脈，然后再進入靶支氣管動脈，用吸收性明膠海綿、聚乙烯醇栓塞止血。（五）急診胸外科手術 少數大咯血患者經各種非手術治療難以止血時需要實施手術治療。（六）基礎病的處理 一旦咯血原因明確，需同時積極治療原發(fā)病。九． 急性心力衰竭（acute heart failure，AHF ）是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性右心衰即急性肺源性心臟病，主要為大塊肺梗死引起，在呼吸系統(tǒng)疾病篇中講授。臨床上急性左心衰較為常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現是嚴重的急危重癥，搶救是否及時合理與預后密切相關，是本節(jié)主要討論內容。 【病因和發(fā)病機制】 心臟解剖或功能的突發(fā)異常，.使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性左心衰竭。常見的病因有： 1．與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。 2．感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。 3．其他高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎上快速心律失?；驀乐鼐徛孕穆墒С?，輸液過多過快等。 主要的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓（LVEDP）迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。肺水腫早期因交感神經激活，血壓可升高，但隨著病情持續(xù)進展，血壓將逐步下降。 【臨床表現】 突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘 30～40 次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第3 心音而構成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。胸部 X 線片顯示：早期間質水腫時，上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時表現為蝶形肺門；嚴重肺水腫時，為彌漫滿肺的大片陰影。重癥患者采用漂浮導管行床邊血流動力學監(jiān)測，肺毛細血管嵌壓（PCWP ）隨病情加重而增高，心臟指數（CI）則相反。 AHF 的臨床嚴重程度常用 Killip分級： I 級：無AHF ； Ⅱ級：AHF ，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血； Ⅲ級：嚴重AHF ，嚴重肺水腫，滿肺濕啰音； Ⅳ級：心源性休克。 【診斷和鑒別診斷】 根據典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別前已述及，與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致休克也不難鑒別。 【治療】 急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。 1．患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。 2．吸氧 立即高流量鼻管給氧，對病情特別嚴重者應采用面罩呼吸機持續(xù)加壓（CPAP）或雙水