【文章內(nèi)容簡介】 否67是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一l心血管：胸痛、呼吸困難、雙上臂血壓差異30mmHg、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音l中樞神經(jīng)：抽搐、局部神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識(shí)水平改變、視野改變、視覺障礙l腎臟：少尿、無尿、水腫l子癇：孕期抽搐按高血壓次急癥處理：l卡托普利：～25mg Tidl可樂定：～，～l拉貝洛爾：100mg Bidl避免使用短效硝苯地平否8是按高血壓急癥處理：l根據(jù)受損器官選擇速效可滴定藥物，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)l最初1小時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降不超過20%～25%l隨后2～6小時(shí)降至安全的血壓水平160～180/100~110mmHg藥物使用方法：l利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mgl作用于α受體的藥物：232。酚妥拉明：對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射5～20mg，～232。鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人lα、β受體阻滯劑：拉貝洛爾，適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。，間隔10分鐘再次給予40～80mg，或以2mg/min起靜脈滴注調(diào)整，總計(jì)量不超過300mgl血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，；，據(jù)血壓每6小時(shí)調(diào)整1次l鈣通道拮抗劑（CCB）： 232。雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對(duì)急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對(duì)急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者 232。非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴(kuò)張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴(kuò)張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動(dòng)脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物l血管擴(kuò)張劑 232。硝酸甘油：起始5181。g/min靜脈滴注，若無效，可每3～5分鐘速度增加5～20181。g/min，最大速度可達(dá)200181。g/min 232。硝普鈉作用時(shí)間短，奇效很快，停滴血壓即回升?！╧gmin）靜脈滴注，（kgmin）遞增直至合適血壓水平，平均劑量1～6181。g/（kgmin）各種高血壓與降壓目標(biāo)：216。高血壓性腦?。?60～180/100～110mmHg。給藥開始1小時(shí)將舒張壓降低20%～25%，但不能50%，降壓防止腦出血216。腦出血：舒張壓130mmHg或收縮壓200mmHg時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥216。蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降216。腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓200/130mmHg；24小時(shí)內(nèi)血壓下降應(yīng)25%，舒張壓120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)185/110mmHg就應(yīng)降壓治療216。高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰216。惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物降血壓降到160/100mmHg216。急性主動(dòng)脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常合用減慢心率及擴(kuò)血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平+拉貝洛爾等。主動(dòng)脈根部病變的Stanford A型病人應(yīng)緊急手術(shù)216。兒茶酚胺過剩：對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤α受體阻滯劑是首選，最好同時(shí)合并使用β受體阻滯劑216。圍手術(shù)期高血壓：血壓波動(dòng)顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物216。子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg十三、急性左心功能衰竭搶救流程圖患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭l 呼吸困難 l 粉紅色泡沫樣痰 l 強(qiáng)迫體位 l 大汗煩躁 l 皮膚濕冷 l 雙肺干濕咯音 l 血壓變化 l 意識(shí)障礙緊急評(píng)估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 取坐位，雙腿下垂l 高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上l 建立靜脈通道，控制液體入量l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜 l 嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)利尿劑l 呋塞米，液體潴留量少者20～40mg靜脈推注，重度液體潴留者40～100mg靜脈推注或5～40mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效l 可用雙氫克尿塞（25～50mg Bid）或螺內(nèi)脂（25～50 mgQd）；也可加用擴(kuò)張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯(lián)合比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效、副作用少擴(kuò)血管藥物（平均血壓70mmHg）l 硝酸甘油，以20181。g/min開始，可逐漸加量至200181。g/minl 硝普鈉，～5181。g/（kgmin）l 酚妥拉明，每隔10分鐘調(diào)整，～2mg/min正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）l多巴酚丁胺，2～20181。g/（kgmin）靜脈滴注l多巴胺，3～5181。g/（kgmin）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害l去甲腎上腺素，～（kgmin）靜脈滴注l腎上腺素，1mg靜脈注射，3～5分鐘后可重復(fù)一次，～（kgmin）靜脈滴注洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）l西地蘭，～，2小時(shí)后可重復(fù)一次其他可以選擇的治療l美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）l氨茶堿；β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）l糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg靜脈滴注）252。 尋找病因并進(jìn)行病因治療252。 侵入性人工機(jī)械通氣只在上述治療和（或）應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無反應(yīng)時(shí)應(yīng)用252。 有條件時(shí)，對(duì)難治性心衰或終末期心衰病人給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏252。 可能會(huì)使用除顫或透析十四、致命性哮喘搶救流程圖1哮喘發(fā)作：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽2緊急評(píng)估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚有效入院或監(jiān)護(hù)病房無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3評(píng)估要點(diǎn)l心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓l呼氣流量峰值（PEF）l病史與查體l講話方式l精神狀態(tài)4765中度l心率100～120次/分、呼吸20～25次/分、SaO295%lPEF：50%～75%l哮鳴音響亮、彌散l說話常有中斷，時(shí)有煩躁l喜坐位輕度l生命體征平穩(wěn)lPEF75%l呼吸末期散在哮鳴音l說話連續(xù)成句l尚安靜/稍有焦慮l可平臥重度l心率120次/分、呼吸25次/分、SaO292%lPEF：33%～50%l哮鳴音響亮、彌散l大汗淋漓、煩躁不安l端坐呼吸、單字發(fā)音危重l心率120次/分（減慢或無）、呼吸30次/分（可以減慢或無）、SaO292%lPEF：33%l哮鳴音減弱甚至消失（沉默肺）l嗜睡或昏迷1098l高流量吸氧，可用面罩，保持血氧飽和度95%以上l吸入快速β受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特羅氣霧劑，15～20分鐘重復(fù)使用l糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉40～200mg/d靜脈滴注l注意通暢氣道l吸氧（選用）l吸入β受體激動(dòng)劑l口服糖皮質(zhì)激素l抗膽堿藥（選用）l吸入β受體激動(dòng)劑l吸入糖皮質(zhì)激素惡化惡化11有效12有效13回家治療或門診治療l建立大靜脈通道、充分補(bǔ)充血容量并保持氣道濕化l監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，記出入量l立即進(jìn)行血?dú)夥治?、血電解質(zhì)檢測l條件允許進(jìn)行胸部X線檢查排出氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸穿刺或閉式引流l脫離可疑過敏源門診或住院治療14有效后續(xù)治療l抗膽堿藥：l腸外應(yīng)用腎上腺素或特布他林等（，共三次）l必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鰺o效16呼吸支持（多用于危重患者）l氣管插管和機(jī)械通氣指征：PEF持續(xù)下降、低氧/高碳酸血癥不斷加重、意識(shí)障礙、呼吸抑制及對(duì)抗面罩給氧和無創(chuàng)通氣等l盡快請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診惡化17有效后續(xù)處理：反復(fù)評(píng)估病情變化l復(fù)查血?dú)夥治觯{(diào)整呼吸支持參數(shù)l抗膽堿藥：l腸外應(yīng)用腎上腺素或特布他林等（如皮下注射、霧化吸入）有效15突發(fā)咯血或者可疑咯血十五、大咯血的緊急搶救流程圖l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管氣道阻塞緊急評(píng)估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視l 高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l 建立靜脈通道，緊急配血和備血l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 一般不鎮(zhèn)咳，劇咳妨礙止血時(shí)，可待因或右美沙芬15~30mg小量出血l 臥床休息、觀察l 口服地西泮10mg Tidl 維生素K3 4mg Tidl 擇期性影像、內(nèi)鏡檢查出血量評(píng)估大咯血：一般認(rèn)為24小時(shí)500ml以上或一次咯血100ml以上鎮(zhèn)靜 l 地西泮5~10mg或嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)藥物止血：l 垂體后葉素：3~10 U加入生理鹽水20ml中10分鐘緩慢注射（無效可重復(fù)），~。l 酚妥拉明：有垂體后葉素禁忌者可選用。~。保證平均動(dòng)脈壓70mmHg為宜l 凝血功能障礙者或肝功能不全者：魚精蛋白注射液50~100mg加入生理鹽水40ml中靜脈滴注。l 其他可選用的藥物：維生素K3 4mg 肌注；立止血（1Ku）；云南白藥、阿托品、654生長抑素、止血芳酸等補(bǔ)充血容量l 快速補(bǔ)液或輸血：早期、快速、足量補(bǔ)液三原則l 有凝血障礙可以給予新鮮冷凍血漿，血小板糖皮質(zhì)激素（可短期少量應(yīng)用）：甲潑尼龍琥珀酸鈉20~40mg/d反復(fù)大咯血，上述處理無效l CT、支纖鏡、血管造影檢查l 纖維支氣管下治療等介入或手術(shù)治療1經(jīng)口嘔出血性物，伴有心悸、頭昏、面色蒼白、暈厥、休克等癥狀十六、嘔血搶救流程圖2緊急評(píng)估*有無氣道阻塞有無呼吸　　*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分　*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后34低危（小量出血） l普通病房觀察 Bid或奧美拉唑20mg Qd l擇期內(nèi)鏡檢查次緊急評(píng)估：有無高危因素l年齡＞60歲 l休克、低體位性低血壓 l血壓、心率、血紅蛋白 l出血量l伴隨疾病 l意識(shí)障礙加重?zé)o有：中高危5l快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和500～1000ml膠體液體（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補(bǔ)充血容量l緊急配血備血。出血過度，血紅蛋白100g/L時(shí)應(yīng)考慮緊急輸血；可酌情選用紅細(xì)胞或新鮮全血、血漿l補(bǔ)充液體后血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥（如多巴胺）l糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）6l絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視l建立大靜脈通道，可能需要建立多個(gè)靜脈通道l禁食至病情穩(wěn)定，記每小時(shí)出入量（特別是尿量）l高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l大出血者主張置胃管，抽吸負(fù)壓勿超過50mmHg且不宜放置過久l鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌肉或靜脈注射7快速的臨床分層評(píng)估與鑒別l病史：既往消化性潰瘍、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾體類抗炎藥或抗凝劑史；飲酒