【文章內容簡介】 經過綜合分析衡量比較，有時還要經過動態(tài)觀察提高到理性認識，作出對疾病的全面判斷。在以后的治療過程中，還不斷驗證這一診斷。 診斷性試驗是在臨床上用于確定或排除疾病的試驗方法。臨床醫(yī)生在診斷疾病時除了根據病人的癥狀和體征外，還常借助于各種試驗以確定診斷。選用哪種試驗方法則疾病而定，但每種試驗方法都有各自的標準。這些標準是人為制定的，因此，對診斷試驗的結果常會有不同的解釋。 第二節(jié) 診斷性試驗的研究與評價 對診斷疾病的方法進行研究，不僅包括各種實驗室檢查，也包括病史體檢所獲得的臨床資料、X線、放射性核素、超聲診斷及各種公認的診斷標準，如急性風濕熱的 Jones診斷標準，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的 ABA診斷標準。 對診斷試驗的檢驗效能和應用價值作出科學評價，有利于臨床醫(yī)生合理選擇試驗，正確解釋其試驗結果；同時也有利于新的診斷試驗的推廣，從而提高診斷的水平和工作效率，提高臨床醫(yī)療質量。 一項有實際意義的診斷方法應是真實可靠、快速安全、費用低，無或少損害，有利于早期診斷，從這個意義上講，診斷方法的研究，正是為了尋找敏感性高和特異性強的診斷方法來提高診斷的準確性，以減少漏診和誤診。但任何一項試驗都很難十全十美，總有一定的局限性。 隨著醫(yī)學的迅速發(fā)展，診斷技術日新月異，種類繁多，許多診斷方法的研究，已不再是臨床醫(yī)師所能勝任，但任何新的診斷方法的設想、試用、完善和評價都離不開臨床醫(yī)師。對臨床診斷性試驗進行科學的評價，是正確認識該試驗臨床應用價值的重要依據。 診斷性試驗的方法主要由診斷指標和診斷標準兩部分組成。 （一）、診斷指標：分三類 ①主觀指標：由被診斷者的主訴而確定的指標，如：不舒服、頭暈、頭痛、煩悶、失眠、食欲不振等。僅憑被診斷者主觀感覺的指標作為診斷指標，往往很難反映真實情況。 ② 半主觀（半客觀）指標：根據被診斷者的感覺并加以判斷的指標，如：腫塊硬度、活動度、肺部啰音多少，脈象弦、滑等。因為由診斷者主觀判斷，不同的人常易出現不同的判斷。應用時，必須嚴格診斷標準。 ③ 客觀指標：能用儀器加以客觀測定的指標。如 T、 BP、 X線胸片等，其結果都是客觀記錄下來的，很少以賴診斷者或被診斷者的主觀意識判斷，所以比較可靠。 所以盡量選擇“客觀指標 半主觀指標 主觀指標 （二）、診斷標準選擇與確定： 診斷指標確定好以后，應該確定一個“診斷標準”（界限）區(qū)別為“正常、異?！?。 有三種方法： 統(tǒng)計學方法 （ 1）正態(tài)（常態(tài)）分布法 （ 2）百分位數法 根據實用來確定 部分重疊現象 從治療實際來確定 臨床上某些疾病的危險因素是已知的，但測量值到什么水平認為是異常，需要治療，這常根據該水平是否與疾病、病殘或死亡呈有規(guī)律的聯(lián)系而定。 例如，血清尿酸濃度到什么水平發(fā)生痛風的危險 性升高？國外人群調查資料表明，血尿酸水平低于 ，隨著血尿酸水平 的升高，發(fā)生痛風的危險也增加。若高于 ， 幾乎每個人都可患痛風。 那么血尿酸異常值應確定在何處？即達到什么水 平前尚可現有的方法防止痛風的發(fā)生？ 從臨床治療實際來考慮，血尿酸異常值應確定在 。 2．試驗評價指標： 篩檢或診斷試驗評價要考慮三方面：真實性、可靠性、收益方面 試驗 金標準 合計 有病 無病 + a（真陽性） b（假陽性） a+b c（假陰性） d（真陰性） c+d 合計 a+c b+d a+b+c+d 真實性 →測定值與真實值符合的程度，通常用“靈敏度、特異度”來反映。 可靠性 →在相同條件下，重復試驗獲得相同結果的穩(wěn)定程度。能常用“ CV”和“符合率” 收益 →診斷價值，該“試驗”為陽性者真正患病可能性，和實驗為陰性者真正不患病可能性。 真實性指標； 靈敏度（ %） [真陽性率 ]= 100%→金標準確定為有病，按該試驗判斷為陽性的百分率。 ②特異度（ %） [真陰性率 ]= 100%→實際無病按該試驗判斷為陰性百分率 ①②表示對有病、無病識別能力 ③假陰性率（ %） [漏診率 ]= 100%實際有病，按該試驗判斷為陰性（非?。┌俜致? ④假陽性率（ %） [誤診率 ]= 100%實際無病，按該試驗判斷為陽懷（有病）百分率 （假陰性率 =1靈敏度 假陽性率 =1特異度） ⑤陽性似然化 =（一項試驗應該是真陽性高，假陽性低） （越大越好） ⑥約登指數（正確診斷指數， Youden’s, index） r=特異度 =靈敏度 1→越好 前面已經給大家介紹“診斷標準”選擇不同，出現“漏診、誤診”不同。 “特異度”與“靈敏度”二者之間的關系如何？可以如此說明“（如圖所示） 當“血糖水平標準”下降時，靈 ↑，特 ↓，漏 ↓，誤 ↑ 當“血糖水平標準”上升時，靈 ↓，特 ↑，漏 ↑，誤 ↓ 所以選擇“診斷標準”原則為： ①假陰（漏診）與假陽（誤診）同等時，選擇“靈” =“特處”，分界線處或 r最大處 ②嚴重疾病，早期診斷，后果好，否則后果嚴重，選擇“靈”高處，“誤” ↑↑（如毛囊炎） ③如果治療不理想，確診費用高，治療費用高，選擇“特”高處，“漏” ↑↑[ROC（曲線） ]（左側拐點） 可靠性指標 ①對于計量資料來說：可以用“變異系數 CV“反應 ②對于計數資料來說：可用“符合率”反應 陽性符合率 陰性符合率 “符合率”是指該“試驗”與“金標準”結果相比時，二者相同的百分率。 影響可靠性的因素有三方面： ①實驗方法、條件差異（試劑穩(wěn)定性、溫濕度、藥品名稱、劑型等等） ②觀察者變異：同一觀察者的變異（時間、條件不同時）和不同觀察者變異（幾個人 測量同一樣品） ③個體生物學變異： BP值（時間影響）、血糖（飯前后）、血象（部位影響）、心理因素 所以應當：方法標化、嚴格訓練、簡單易行、不要引起不舒服、指標不要多 診斷價值（收益問題） →預測值 一項試驗確定以后，具有一定靈敏度，和特異性，且可靠性故好，但是當它用于“篩檢”或“診斷”患病率不同的人群時，其陽性結果（或陰性結果）所表示的意義卻不同。 臨床醫(yī)師每天都要看“化驗單”，其結果為（ +）或（ —）時，如何判斷它的診斷價值，這時需要考慮，“該檢查是處于高患病人群，還是低患病人群”。 也就是說“獲得陽性結果 →患病的可能性多大？獲得陰性結果 →不患病可能性多大？‘ →’預測值”。 ① 陽性預測值 PV（ +）被測驗人為陽性真正患病的概率 ②陰性預測值 PV（ ）被測驗人為陰性真正不患病的概率 說明：在不同患病率的人群中，陽性結果的預測值不同，如 患病率為 2%→PV（ +） =29% 患病率為 1%→PV（ +） =17% 再如：一個靈敏度，特異度均為 95%，在不同患病率時的預測值 患病率低時， PV（ +）低，所以只有在較高“患病率”進行篩檢才有意義。 影響預測值因素： 特異度、靈敏度、患病率 特異度 ↑，假陽性率 ↓， PV（ +） ↑ 靈敏度 ↑，假陰性率 ↓， PV（ ） ↑ 患病率 ↑， PV（ +） ↑， PV（ ） ↓（不敏感） ? 患病率與預測值的關系 ? 患病率（ 1/10萬） PV（ +）一般人群、 75歲以上 列腺結節(jié)人群 “酸性磷酸酶”可用于診斷“前列腺 Ca”，其靈敏度為 70%，特異度為 90% ? 若將它用于不同人群，其 PV（ +）差別甚大 →所以 PV（ +）患病率有很大關系 ? 提高診斷試驗的質量的一些方法 ? 1．選擇合適正確指標，合適分界點 ? 2．習題選用客觀的指標 ? 3．方法、步驟、條件、標準化 ? 4．在患病率高人群中（高危人群） ? 5．選擇聯(lián)合試驗： ? 平行（關聯(lián)）試驗：幾個試驗有一者為（ +），即為（ +），靈 ↑、漏 ↓、誤 ↑、特 ↓： ? （都不是敏時） ? 系列（患聯(lián)）試驗：幾個試驗都為（ +），才為（ +），特 ↑、誤 ↓、漏 ↑、靈 ↓：（都 ? 不特異時） 第三節(jié) 療效研究與評價 一種新的藥物或治療方法是否有效以及療效如何，這是臨床醫(yī)生經常需要解決的問題。 療效的研究與評價是用來在病人身上比較不同治療效果的一種科學的、具有說服力的試驗方法。 研究的內容既包括藥物、手術、理化因素的效應，也包括營養(yǎng)、護理等輔助措施與預防措施的作用。目的是研究各種治療措施的療效和不良反應。 療效研究的指標，根據不同的目的可以是：生存或死亡，痊愈或未愈，有效或無效，并發(fā)癥發(fā)生與否，某種癥狀或體征的存在或消失，實驗室檢查指標的變化以及副作用等等。 （一）臨床試驗設計 ? 在臨床進行藥物等治療方法的效果觀察時，所遇到的影響因素遠較在實驗室復雜得多，而且不易控制。因此必須有周密的合乎科學的試驗設計，有了它就可以用比較經濟的人力、物力和時間，最大限度地獲得可靠的資料，并從中得出有說服力的結論。周密的試驗設計應包括： ? ? 臨床上同一疾病其嚴重程度不一，病人性別、年齡各異，對個別特殊對象的臨床試驗，其結果不一定能代表患病人群總體。因此，在做試驗前應考慮好對象的代表性，并作出規(guī)定。 ? ? 診斷必須有一定標準。確定診斷標準后必須嚴格按標準納入及排除試驗對象。標準過寬則易混入假陽性病人。 ? ? ? 對照組是臨床試驗的比較基礎。正確設置對照組是試驗設計的一個核心問題。在任何科研項目中都需要設立對照組，有了對照才能進行比較。對照的作用在于用對比鑒別的方法來研究處理因素的效應，它可以減少或防止偏倚和機遇產生的誤差對試驗結果的影響。尤其對可自然痊愈及變化的疾病，有季節(jié)變化的慢性病，在以主觀感覺或心理效應作為主要觀察指標時，都要有相應的對照，以減少由于自愈、季節(jié)變化和主觀心理效應帶來的偏倚。否則會誤認為用一種藥物或一種療法治