【文章內(nèi)容簡介】 經(jīng)過綜合分析衡量比較，有時還要經(jīng)過動態(tài)觀察提高到理性認(rèn)識，作出對疾病的全面判斷。在以后的治療過程中，還不斷驗證這一診斷。 診斷性試驗是在臨床上用于確定或排除疾病的試驗方法。臨床醫(yī)生在診斷疾病時除了根據(jù)病人的癥狀和體征外，還常借助于各種試驗以確定診斷。選用哪種試驗方法則疾病而定，但每種試驗方法都有各自的標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)是人為制定的，因此，對診斷試驗的結(jié)果常會有不同的解釋。 第二節(jié) 診斷性試驗的研究與評價 對診斷疾病的方法進(jìn)行研究，不僅包括各種實驗室檢查，也包括病史體檢所獲得的臨床資料、X線、放射性核素、超聲診斷及各種公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如急性風(fēng)濕熱的 Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的 ABA診斷標(biāo)準(zhǔn)。 對診斷試驗的檢驗效能和應(yīng)用價值作出科學(xué)評價，有利于臨床醫(yī)生合理選擇試驗，正確解釋其試驗結(jié)果；同時也有利于新的診斷試驗的推廣，從而提高診斷的水平和工作效率，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。 一項有實際意義的診斷方法應(yīng)是真實可靠、快速安全、費用低，無或少損害，有利于早期診斷，從這個意義上講，診斷方法的研究，正是為了尋找敏感性高和特異性強(qiáng)的診斷方法來提高診斷的準(zhǔn)確性，以減少漏診和誤診。但任何一項試驗都很難十全十美，總有一定的局限性。 隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，診斷技術(shù)日新月異，種類繁多，許多診斷方法的研究，已不再是臨床醫(yī)師所能勝任，但任何新的診斷方法的設(shè)想、試用、完善和評價都離不開臨床醫(yī)師。對臨床診斷性試驗進(jìn)行科學(xué)的評價，是正確認(rèn)識該試驗臨床應(yīng)用價值的重要依據(jù)。 診斷性試驗的方法主要由診斷指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)兩部分組成。 （一）、診斷指標(biāo)：分三類 ①主觀指標(biāo)：由被診斷者的主訴而確定的指標(biāo)，如：不舒服、頭暈、頭痛、煩悶、失眠、食欲不振等。僅憑被診斷者主觀感覺的指標(biāo)作為診斷指標(biāo)，往往很難反映真實情況。 ② 半主觀（半客觀）指標(biāo)：根據(jù)被診斷者的感覺并加以判斷的指標(biāo)，如：腫塊硬度、活動度、肺部啰音多少，脈象弦、滑等。因為由診斷者主觀判斷，不同的人常易出現(xiàn)不同的判斷。應(yīng)用時，必須嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ③ 客觀指標(biāo)：能用儀器加以客觀測定的指標(biāo)。如 T、 BP、 X線胸片等，其結(jié)果都是客觀記錄下來的，很少以賴診斷者或被診斷者的主觀意識判斷，所以比較可靠。 所以盡量選擇“客觀指標(biāo) 半主觀指標(biāo) 主觀指標(biāo) （二）、診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇與確定： 診斷指標(biāo)確定好以后，應(yīng)該確定一個“診斷標(biāo)準(zhǔn)”（界限）區(qū)別為“正常、異常”。 有三種方法： 統(tǒng)計學(xué)方法 （ 1）正態(tài)（常態(tài)）分布法 （ 2）百分位數(shù)法 根據(jù)實用來確定 部分重疊現(xiàn)象 從治療實際來確定 臨床上某些疾病的危險因素是已知的，但測量值到什么水平認(rèn)為是異常，需要治療，這常根據(jù)該水平是否與疾病、病殘或死亡呈有規(guī)律的聯(lián)系而定。 例如，血清尿酸濃度到什么水平發(fā)生痛風(fēng)的危險 性升高？國外人群調(diào)查資料表明，血尿酸水平低于 ，隨著血尿酸水平 的升高，發(fā)生痛風(fēng)的危險也增加。若高于 ， 幾乎每個人都可患痛風(fēng)。 那么血尿酸異常值應(yīng)確定在何處？即達(dá)到什么水 平前尚可現(xiàn)有的方法防止痛風(fēng)的發(fā)生？ 從臨床治療實際來考慮，血尿酸異常值應(yīng)確定在 。 2．試驗評價指標(biāo)： 篩檢或診斷試驗評價要考慮三方面：真實性、可靠性、收益方面 試驗 金標(biāo)準(zhǔn) 合計 有病 無病 + a（真陽性） b（假陽性） a+b c（假陰性） d（真陰性） c+d 合計 a+c b+d a+b+c+d 真實性 →測定值與真實值符合的程度，通常用“靈敏度、特異度”來反映。 可靠性 →在相同條件下，重復(fù)試驗獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。能常用“ CV”和“符合率” 收益 →診斷價值，該“試驗”為陽性者真正患病可能性，和實驗為陰性者真正不患病可能性。 真實性指標(biāo)； 靈敏度（ %） [真陽性率 ]= 100%→金標(biāo)準(zhǔn)確定為有病，按該試驗判斷為陽性的百分率。 ②特異度（ %） [真陰性率 ]= 100%→實際無病按該試驗判斷為陰性百分率 ①②表示對有病、無病識別能力 ③假陰性率（ %） [漏診率 ]= 100%實際有病，按該試驗判斷為陰性（非病）百分率 ④假陽性率（ %） [誤診率 ]= 100%實際無病，按該試驗判斷為陽懷（有?。┌俜致? （假陰性率 =1靈敏度 假陽性率 =1特異度） ⑤陽性似然化 =（一項試驗應(yīng)該是真陽性高，假陽性低） （越大越好） ⑥約登指數(shù)（正確診斷指數(shù)， Youden’s, index） r=特異度 =靈敏度 1→越好 前面已經(jīng)給大家介紹“診斷標(biāo)準(zhǔn)”選擇不同，出現(xiàn)“漏診、誤診”不同。 “特異度”與“靈敏度”二者之間的關(guān)系如何？可以如此說明“（如圖所示） 當(dāng)“血糖水平標(biāo)準(zhǔn)”下降時，靈 ↑，特 ↓，漏 ↓，誤 ↑ 當(dāng)“血糖水平標(biāo)準(zhǔn)”上升時，靈 ↓，特 ↑，漏 ↑，誤 ↓ 所以選擇“診斷標(biāo)準(zhǔn)”原則為： ①假陰（漏診）與假陽（誤診）同等時，選擇“靈” =“特處”，分界線處或 r最大處 ②嚴(yán)重疾病，早期診斷，后果好，否則后果嚴(yán)重，選擇“靈”高處，“誤” ↑↑（如毛囊炎） ③如果治療不理想，確診費用高，治療費用高，選擇“特”高處，“漏” ↑↑[ROC（曲線） ]（左側(cè)拐點） 可靠性指標(biāo) ①對于計量資料來說：可以用“變異系數(shù) CV“反應(yīng) ②對于計數(shù)資料來說：可用“符合率”反應(yīng) 陽性符合率 陰性符合率 “符合率”是指該“試驗”與“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果相比時，二者相同的百分率。 影響可靠性的因素有三方面： ①實驗方法、條件差異（試劑穩(wěn)定性、溫濕度、藥品名稱、劑型等等） ②觀察者變異：同一觀察者的變異（時間、條件不同時）和不同觀察者變異（幾個人 測量同一樣品） ③個體生物學(xué)變異： BP值（時間影響）、血糖（飯前后）、血象（部位影響）、心理因素 所以應(yīng)當(dāng)：方法標(biāo)化、嚴(yán)格訓(xùn)練、簡單易行、不要引起不舒服、指標(biāo)不要多 診斷價值（收益問題） →預(yù)測值 一項試驗確定以后，具有一定靈敏度，和特異性，且可靠性故好，但是當(dāng)它用于“篩檢”或“診斷”患病率不同的人群時，其陽性結(jié)果（或陰性結(jié)果）所表示的意義卻不同。 臨床醫(yī)師每天都要看“化驗單”，其結(jié)果為（ +）或（ —）時，如何判斷它的診斷價值，這時需要考慮，“該檢查是處于高患病人群，還是低患病人群”。 也就是說“獲得陽性結(jié)果 →患病的可能性多大？獲得陰性結(jié)果 →不患病可能性多大？‘ →’預(yù)測值”。 ① 陽性預(yù)測值 PV（ +）被測驗人為陽性真正患病的概率 ②陰性預(yù)測值 PV（ ）被測驗人為陰性真正不患病的概率 說明：在不同患病率的人群中，陽性結(jié)果的預(yù)測值不同，如 患病率為 2%→PV（ +） =29% 患病率為 1%→PV（ +） =17% 再如：一個靈敏度，特異度均為 95%，在不同患病率時的預(yù)測值 患病率低時， PV（ +）低，所以只有在較高“患病率”進(jìn)行篩檢才有意義。 影響預(yù)測值因素： 特異度、靈敏度、患病率 特異度 ↑，假陽性率 ↓， PV（ +） ↑ 靈敏度 ↑，假陰性率 ↓， PV（ ） ↑ 患病率 ↑， PV（ +） ↑， PV（ ） ↓（不敏感） ? 患病率與預(yù)測值的關(guān)系 ? 患病率（ 1/10萬） PV（ +）一般人群、 75歲以上 列腺結(jié)節(jié)人群 “酸性磷酸酶”可用于診斷“前列腺 Ca”，其靈敏度為 70%，特異度為 90% ? 若將它用于不同人群，其 PV（ +）差別甚大 →所以 PV（ +）患病率有很大關(guān)系 ? 提高診斷試驗的質(zhì)量的一些方法 ? 1．選擇合適正確指標(biāo)，合適分界點 ? 2．習(xí)題選用客觀的指標(biāo) ? 3．方法、步驟、條件、標(biāo)準(zhǔn)化 ? 4．在患病率高人群中（高危人群） ? 5．選擇聯(lián)合試驗： ? 平行（關(guān)聯(lián)）試驗：幾個試驗有一者為（ +），即為（ +），靈 ↑、漏 ↓、誤 ↑、特 ↓： ? （都不是敏時） ? 系列（患聯(lián)）試驗：幾個試驗都為（ +），才為（ +），特 ↑、誤 ↓、漏 ↑、靈 ↓：（都 ? 不特異時） 第三節(jié) 療效研究與評價 一種新的藥物或治療方法是否有效以及療效如何，這是臨床醫(yī)生經(jīng)常需要解決的問題。 療效的研究與評價是用來在病人身上比較不同治療效果的一種科學(xué)的、具有說服力的試驗方法。 研究的內(nèi)容既包括藥物、手術(shù)、理化因素的效應(yīng)，也包括營養(yǎng)、護(hù)理等輔助措施與預(yù)防措施的作用。目的是研究各種治療措施的療效和不良反應(yīng)。 療效研究的指標(biāo)，根據(jù)不同的目的可以是：生存或死亡，痊愈或未愈，有效或無效，并發(fā)癥發(fā)生與否，某種癥狀或體征的存在或消失，實驗室檢查指標(biāo)的變化以及副作用等等。 （一）臨床試驗設(shè)計 ? 在臨床進(jìn)行藥物等治療方法的效果觀察時，所遇到的影響因素遠(yuǎn)較在實驗室復(fù)雜得多，而且不易控制。因此必須有周密的合乎科學(xué)的試驗設(shè)計，有了它就可以用比較經(jīng)濟(jì)的人力、物力和時間，最大限度地獲得可靠的資料，并從中得出有說服力的結(jié)論。周密的試驗設(shè)計應(yīng)包括： ? ? 臨床上同一疾病其嚴(yán)重程度不一，病人性別、年齡各異，對個別特殊對象的臨床試驗，其結(jié)果不一定能代表患病人群總體。因此，在做試驗前應(yīng)考慮好對象的代表性，并作出規(guī)定。 ? ? 診斷必須有一定標(biāo)準(zhǔn)。確定診斷標(biāo)準(zhǔn)后必須嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)納入及排除試驗對象。標(biāo)準(zhǔn)過寬則易混入假陽性病人。 ? ? ? 對照組是臨床試驗的比較基礎(chǔ)。正確設(shè)置對照組是試驗設(shè)計的一個核心問題。在任何科研項目中都需要設(shè)立對照組，有了對照才能進(jìn)行比較。對照的作用在于用對比鑒別的方法來研究處理因素的效應(yīng)，它可以減少或防止偏倚和機(jī)遇產(chǎn)生的誤差對試驗結(jié)果的影響。尤其對可自然痊愈及變化的疾病，有季節(jié)變化的慢性病，在以主觀感覺或心理效應(yīng)作為主要觀察指標(biāo)時，都要有相應(yīng)的對照，以減少由于自愈、季節(jié)變化和主觀心理效應(yīng)帶來的偏倚。否則會誤認(rèn)為用一種藥物或一種療法治