【正文】 新的診斷方法的設想、試用、完善和評價都離不開臨床醫(yī)師。 可靠性 →在相同條件下，重復試驗獲得相同結果的穩(wěn)定程度。周密的試驗設計應包括： ? ? 臨床上同一疾病其嚴重程度不一，病人性別、年齡各異，對個別特殊對象的臨床試驗，其結果不一定能代表患病人群總體。這就是均衡可比的原則。而例數(shù)太少，又不易得出有顯著差別的結果。 ? 盲法試驗適用于療效評價依賴于病人或醫(yī)師的藥物試驗。它可避免資料分析者引起的偏倚，但執(zhí)行過程中有時有一定困難，在臨床試驗中通常應用“雙盲”隨機對照試驗。這種設計能節(jié)約試驗材料，可以花較少時間得出結論，在臨床要初步比較兩種處理時，最為適用。 （三）臨床試驗的實施 ? 療效的分析可以針對一組完整的治療方案，也可以是某治療單元的評價，如冠心病監(jiān)護作用。用法均為每次 6片，一日 3次， 4周為一療程。兩組病例的條件是可比的。住院病人因觀察的零時刻不一樣，不能將初發(fā)者、復發(fā)者劃入同一組去觀察預后。把早日出院的病人排除于計算范圍之外，其本質上也是一種失訪。此數(shù)值也可由第一年及第二年的生存概率相乘求得： ? P2=P0因此，壽命表法不僅可用于生命分析，還可用于對其他結局：如腫瘤的復發(fā)、排斥或再感染等任何定期隨訪獲得的事件的計數(shù)資料指標的分析比較。臨床常用的壽命表是根據(jù)暴露史將人群分組，然后描述各組結局的情況，它說明各組人群任一時點平均發(fā)生某一結局的可能性。對于嚴重的疾病多用病死率（或存活率）、致殘率等。選擇這些病人做樣本而將其預后來推至其他病人就會有很大的偏倚。 ? ② 心絞痛分級與心絞痛療效，見表 63。兩組用藥順序進行自身前后交叉。當試驗組治療完 18個病人后，就得出了接受新療法的結果，而且對照組試驗到 25人時就得出原綜合療法無優(yōu)勢的結果。⑤統(tǒng)計學分析在隨機對照試驗的基礎上，具有更強的說明力。但雙盲試驗執(zhí)行較困難。 ? （ blind trial） ? 任何臨床試驗都希望得到無偏倚的試驗結果，而偏倚可以來自從臨床試驗設計到結果分析的任一環(huán)節(jié)，可以來自參加研究的醫(yī)護人員，也可來自受試病人。因此說對照組是臨床試驗的比較基礎，設不設對照組是臨床試驗的核心問題，再強調也不過分。這就是未經(jīng)很好設計對照而犯錯誤的例子。目的是研究各種治療措施的療效和不良反應。 例如，血清尿酸濃度到什么水平發(fā)生痛風的危險 性升高？國外人群調查資料表明，血尿酸水平低于 ，隨著血尿酸水平 的升高，發(fā)生痛風的危險也增加。 第二節(jié) 診斷性試驗的研究與評價 對診斷疾病的方法進行研究，不僅包括各種實驗室檢查，也包括病史體檢所獲得的臨床資料、X線、放射性核素、超聲診斷及各種公認的診斷標準，如急性風濕熱的 Jones診斷標準，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的 ABA診斷標準。 動物實驗雖有一定不足之處 ， 但仍是極其重要的醫(yī)學研究方法 ， 每一個從事醫(yī)學科研的人員必須懂得并掌握進行動物實驗的基本知識和技術 。 三、病因的研究方法 ? （一）現(xiàn)況調查 ? （二）病例對照研究 ? （三）隊列研究 ? （四）干預試驗研究 ? （五）動物模型在病因研究中的意義 動物實驗 ? 醫(yī)學科研中經(jīng)常要用動物進行各種實驗 ， 通過實驗觀察和分析來解決生物醫(yī)學和生命科學中存在的問題 ， 即動物實驗 ——模型實驗 。在這種情況下，暴露于結核桿菌，才受到感染，此后結核桿菌侵襲組織才發(fā)生結核病。 一、病因的概念和范疇 ? （一）病因與危險因素 ? 病因即引起某一特定疾病的直接因素，又稱致病因素或直接病因。 ? （ 11） 臨床試驗資料有關統(tǒng)計學方面的特點 ? 統(tǒng)計檢驗一般只能得出“有無差別”的判斷，若觀察單位多，組間均數(shù)或率差別小時，也可檢出藥效的差別，但是總體的差別程度如何，是不明確的。 ? 病人的臨床癥狀是診斷疾病、衡量治療的重要內容，但癥狀作為觀察指標難以客觀、定量測定，如疼痛、頭暈、惡心等，不能定量測定的指標叫“軟”指標 。 ? 如果試驗因素及水平數(shù)比較少，且抽樣的隨機性較好，所得資料的統(tǒng)計分析結論是有科學依據(jù)的，是可靠的，因此應盡量按科學的試驗設計進行臨床試驗。?第五章 常用的臨床科學研究的具體方法 一、概述 ? 當代臨床醫(yī)學正在經(jīng)歷由經(jīng)驗型向科學型的發(fā)展，臨床疾病的自然規(guī)律，有關病因、診斷、治療的規(guī)律，應從病人的群體中去探討、去取得，而過去臨床上診斷、治療病人往往只憑個人的經(jīng)驗或前人的經(jīng)驗，這有很大的局限性，不夠準確與精確，如中醫(yī)的發(fā)展就面臨這樣的困境。 ? （ 2） 臨床試驗存在醫(yī)學倫理學問題 ? 開展臨床科研，進行治療試驗，醫(yī)德是一個很敏感的問題，某種新療法或措施在動物實驗的基礎上，若不經(jīng)過小范圍的人群試驗就推廣應用，這不僅是不負責任的態(tài)度，而且可能給使用者的生命與健康帶來很大的危害。對那些缺乏診斷測量方法的癥狀，一般只憑醫(yī)生和病人間的回答作為判斷的根據(jù)，偏差是很大的，因為病人的感覺不僅在程度上缺乏共同的標尺，而且病人的心理作用也影響他們的回答。因此，在實驗設計時必須考慮： ? 1）預先確定“藥效差”和進行差異的顯著性檢驗所需樣本例數(shù)的設計，這樣，臨床試驗后若有差別，便可作出差別有臨床意義的結論。 ? 通常將促進疾病發(fā)生或加重疾病發(fā)展的因素稱為危險因素或間接病因。霍亂弧菌對于霍亂的發(fā)生也類似。 ? 為探討某些處理因素對人體組織 、 器官 、 系統(tǒng)及功能的影響 ， 如基礎理論研究 、 毒理實驗 、 預防接種 、 免疫制品 、 療效觀察 、 手術效果等的研究 ， 都必須事先進行有效的動物實驗 ， 復制成功的動物模型 ， 而后進行人體觀察 。 四、聯(lián)系與因果 ? （一）統(tǒng)計學聯(lián)系的幾種可能 ? 虛假聯(lián)系 ? 間接聯(lián)系 ? 因果聯(lián)系 ? （二）因果聯(lián)系的確定條件 ? 聯(lián)系的強度 聯(lián)系的時間性 ? 聯(lián)系的特異性 生物學梯度 ? 聯(lián)系的一致性 去因試驗有效 ? 生物學的可解釋性 “反 應 停 ” 災 難 20世紀 50年代，科學家推出一種新藥，據(jù)說它能在妊娠期控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。 對診斷試驗的檢驗效能和應用價值作出科學評價，有利于臨床醫(yī)生合理選擇試驗，正確解釋其試驗結果；同時也有利于新的診斷試驗的推廣，從而提高診斷的水平和工作效率，提高臨床醫(yī)療質量。若高于 ， 幾乎每個人都可患痛風。 療效研究的指標，根據(jù)不同的目的可以是：生存或死亡，痊愈或未愈，有效或無效，并發(fā)癥發(fā)生與否，某種癥狀或體征的存在或消失，實驗室檢查指標的變化以及副作用等等。 ? 現(xiàn)在所謂保健品的效果宣傳也都回避有無對照及如何對照這個關鍵問題，而是以引證所謂“專家談話”“用戶來信”某人“親身經(jīng)驗”等違反科學方法的手段作為“證明”。 ? ? 由于生物體（特別是人）個體間有差異，無論多么高明的抽樣技術都不可能使樣本完全反映總體的情況，所以抽樣誤差總是存在的。如何才能使臨床試驗避免這一類偏性。 ? 雙盲法試驗要求有一整套的完善代號和保密制度，還要有一套保證安全的措施。 ? 缺點： ? ①該試驗在時間、人力、財力上花費是比較大的；②代表性僅限于合格的被研究病人，所以亦具有一定局限性；③關于醫(yī)德問題：如安慰劑用得不當，會出現(xiàn)醫(yī)德問題；④隨診時間較長時，將增加病人流失。 ? 而如果將上述資料用 x2檢驗則要將試驗延續(xù)一年后，試驗組增到 58例，對照組增到 40例，對照組增到 60例時，方得出試驗組存活率顯著優(yōu)于對照組的結論。兩組患者心絞痛類型的分級是可比的，見表 61。精制冠心片對輕、中度心絞痛療效較好，分別為 ％與 ％。 ? 2.“零時刻”不同 零時刻是指被觀察的疾病的起始時刻，全部觀察對象雖不可能同時得病，但對每個對象觀察的起始時刻應當是該疾病發(fā)展的同一起始階段，否則預后的結果就會產生偏倚。 ? 一般用于在短期內可見結局的疾病。即求出病人在治療后活過 X年后，再活過下一年的可能性。只要該事件是兩分的（即不是 …… 就是）而且在隨訪期間只發(fā)生一次，均能用壽命表法加以研究。求兩年累積生存率為 70/100。在比較病死率時應注意年齡、性別、病情等方面的可比性，還應注意失訪偏倚。如果以此結論，將會使腎結石病人思想負擔很大。 ? 表 63 心絞痛輕重與療效 ? 心絞痛分級 例數(shù) 有效 無效 ? 例數(shù) ％ 例數(shù) ％ ? 精制冠心片 輕度 40 33 71 ? 中度 65 52 13 ? 重度 7 5 2 ? 安慰劑 輕度 40 9 31 ? 中度 65 9 56 ? 重度 7 0 0 7 ? 以上精制冠心片的臨床療效觀察，病例選擇是根據(jù)統(tǒng)一診斷標準，隨機分組，雙盲治療，并進行自身前后交叉用藥，所以設計是比較嚴謹。 ? 表 61 心絞痛類型與輕重分級 ? 例數(shù) 輕 度 中 度 重 度 ? Ⅰ 號片 組 安慰劑組 Ⅰ 號片 組