【文章內容簡介】 主要練習不同屈膝位的主動伸膝運動、主動屈 膝運動和踝背屈活動，可加用指壓第 2跖骨間。 第四節(jié) 康復治療 3．步行訓練 （ 1）踝關節(jié)選擇性背屈和跖屈運動訓練 （ 2）加強患側下肢負重和平衡功能訓練 （ 3）向后方邁步訓練 （ 4）骨盆和肩胛帶旋轉訓練 （ 5）上下樓梯訓練 （ 6）減重步行訓練 4．作業(yè)性治療活動 5．輔助器具的應用 第四節(jié) 康復治療 （四）后遺癥期的康復治療 本期的康復治療應加強殘存和已有的功能，即代償性功能訓練，以適應日常生活的需要，同時注意防止異常肌張力和攣縮的進一步加重。避免廢用綜合征、骨質疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動和適當?shù)膽敉饣顒?，注意多與患者交流和必要的心理疏導，激發(fā)其主動參與的意識。 第四節(jié) 康復治療 三、 感覺障礙的康復治療 感覺訓練基本原則： ? 糾正異常肌緊張使其正?；? ? 抑制異常姿勢和病理運動模式 ? 施加感覺刺激時，必須防止刺激造成的痙攣加重為獲得最佳治療效果必須取得患者的合作 ? 充分思想準備，感覺恢復不可能在短時間出現(xiàn) ? 同一動作或同一刺激需反復多次，還要注意不能頻繁更換訓練工具 ? 根據患者感覺障礙的程度選擇適當?shù)挠柧毞椒ê陀柧毠ぞ?，訓練要循序漸進、由易到難、由簡單到復雜 第四節(jié) 康復治療 感覺訓練內容： ? 觸摸木箱中放置的圓球、方塊 ? 視覺代償 ? 上肢運動功能的訓練時在木釘外加材料 ? 患側上肢負重訓練時在支撐面下鋪墊材料 ? 位置覺障礙和運動覺障礙結合訓練 ? 書寫練習 劃曲線、用線格紙?zhí)碜? 第四節(jié) 康復治療 四、言語障礙的康復 經典療法或刺激療法 ? 失語癥的康復是促進和刺激言語 ? 直接訓練針對損害的言語，根據失語癥評定的主要障礙（如表達、流利性、復述、理解、執(zhí)行指令、命名、閱讀、書寫等）針對性進行治療，在發(fā)音練習中針對舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷進行練習等 ? 間接訓練針對訓練內容進行 實用交流能力訓練等 構音障礙的康復 ? 積極訓練舌肌、口面部肌肉和呼吸 言語失用癥康復 ? 用暗示、提醒、放松等心理治療，用旋律性語言先讓患者開口，逐漸過渡到詩詞和普通語言 第四節(jié) 康復治療 五、 吞咽障礙的康復 ? 腦卒中引起的吞咽障礙在進食全過程中的任何一期均可發(fā)生，但在咽喉期引起誤咽對生命的威脅是最直接的。 ? 腦卒中吞咽障礙涉及到復雜的神經調節(jié)、控制、呼吸功能、消化功能、認知功能、心理功能、全身情況等多種因素 ? 康復治療原則分別為功能訓練、功能代償、食物及進食適應。 第四節(jié) 康復治療 六、認知障礙的康復 6方面治療： 邏輯思維 分析綜合 交流表達 數(shù)據計算 記憶訓練 社會活動 第四節(jié) 康復治療 七、 心理障礙的康復 ? 卒中后心理障礙主要是抑郁癥 ? 治療主要涉及認知 行為心理治療 ? 藥物治療 氟西?。ò賾n解） 10～ 20mg每日 1次 羅帕西汀（賽樂特） 10～ 20mg每日 1次 舍曲林（ sertraline） 50mg每日 1次 第四節(jié) 康復治療 八、 腦卒中的特殊臨床病癥處理 （一）肩 手綜合征 ( SHS) ? 表現(xiàn)肩痛、手浮腫和疼痛（被動屈曲手指時尤?。⑵厣?、消腫后肌肉萎縮、甚至攣縮 。 ? 臨床經過分三期：第 Ⅰ 期，手突然浮腫，被動活動時疼痛；第 Ⅱ 期，出現(xiàn)自發(fā)痛是此期特點，手的水腫可減輕；第 Ⅲ 期，又稱后遺癥期，水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經治療的手，活動能力永久喪失，形成固定的有特征的畸形手 。 ? 治療： ? 用 1～ 2mm的長線，從遠端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上 ? 冷療有止痛、解痙、消腫作用， ℃ ～ ℃ 冷水浸泡患手 30分鐘， 1次 /日。 ? 主動、被動運動應首先進行肩胛骨活動，在上肢上舉的情況下進行三維的肩關節(jié)活動。 ? 患側上肢的被動運動。 ? 交感神經阻滯 。 ? 類固醇制劑可口服或肩關節(jié)或腱鞘注射 。 第四節(jié) 康復治療 （二）痙攣 治療方法 （濕、熱、冷、振動、電） ℃ 第四節(jié) 康復治療 運動療法 ： ? Bobath 采用牽張法，被動震動法 ? 反射學方法 姿勢反射方法用對稱性緊張性頸反射，使頸部后伸，抑制上肢屈肌 見圖 214 ? 日常生活活動抗痙攣設計 見圖 215 ? 上、下肢控制能力訓練 見圖 216 第四節(jié) 康復治療 物理因子療法 ： ? 濕熱療法 ? 寒冷療法 ? 振動療法 ? 功能性電刺激（ FES） ? 生物反饋治療 : ? 抑制痙攣肌放電反饋治療 ? 誘發(fā)拮抗肌的收縮 支具治療 ： ? 分指板 ? 短下肢支具 可用塑料做成 藥物治療： ? 中樞性抗痙攣藥 安定、松得樂、巴氯酚 ? 周圍性抗痙攣藥 硝苯呋海因 第四節(jié) 康復治療 肉毒毒素（ BT）： ? BT是肉毒梭狀芽孢桿菌在無氧條件下產生的外毒素，是目前已知的毒性最強的生物毒素之一。近年來，已用于斜頸、面肌痙攣、腦癱、腦卒中等引起的肌張力異常的治療。 ? 其機制是局部注射后通過干擾神經末梢的鈣離子代謝，在突觸前阻斷乙烯膽堿在神經 肌肉接頭處的釋放，造成神經肌肉的化學性失神經支配，達到降低肌張力的目的。 ? 應用方法：肌注部位可根據肌張力增高的肌肉解剖部位來定，對于大塊肌肉可選擇數(shù)個注射點。較小肌肉，用 EMG來精確定位，確保注射于神經肌肉接頭處，以保證最佳效果，避免不良反應，應用最少劑量。 ? 對乙烯膽堿的阻斷作用在幾個小時內即可產生，臨床癥狀改善常常在幾天至一周左右出現(xiàn)。持續(xù)時間約 2～ 3月，每年需治療 3～ 4次。 ? 肉毒桿菌毒素僅作用于局部周圍神經，并不進入中樞神經系統(tǒng)，故對中樞神經無影響。副作用常表現(xiàn)為局部注射肌肉無力。但常用劑量僅會降低肌張力，不會引起明顯的肌肉無力。 第四節(jié) 康復治療 神經干阻滯法： ? 在痙攣肢體的末梢神經干或痙攣肌的運動點，經皮注入酚劑阻滯傳導 ? 先用絕緣電極注射針式電子定位器確定神經干或運動點，然后注入 2%～ 5%的酚液 3～ 5ml，注射后立即攣縮減輕 ? 約 50%以上患者可持續(xù) 6月以上。缺點有一過性局部疼痛 ? 機制是來自肌梭的 Ⅰ b纖維向心性傳導被阻滯而抑制牽張反射 手術治療： ? 跟腱延長術 治療足下垂 ? 屈肌腱切斷術 治療足跖屈曲攣縮 第四節(jié) 康復治療 （三）廢用綜合征 局部表現(xiàn) ： ? 廢用性肌無力及肌萎縮（ disuseful muscle atrophy and weakness） ? 關節(jié)攣縮 ? 廢用性骨質疏松 (osteoporosis) 全身表現(xiàn)： ? 位置性低血壓 (postural hypotension) 改變體位 ? 內分泌改變 ? 神經、情緒、認知等改變 ? 代謝及營養(yǎng)改變 ? 皮膚改變 ? 深靜脈血栓 第四節(jié) 康復治療 （四）誤用綜合征（ misuse syndrome） 是指不正確的治療所造成的人為的癥候群。常見韌帶、肌鍵、肌肉等損傷，骨關節(jié)變形，痙攣狀態(tài)加重，強肌和弱肌不平衡的加劇，痙攣步態(tài)的習慣化等。常在沒有進行康復治療或康復治療不當?shù)那闆r下發(fā)生。要重視康復各個階段的治療，特別是要訓練弱肌，抑制強肌，強調運動模式的恢復，避免片面追求肌力治療。 第四節(jié) 康復治療 （五）卒中后疼痛 措施： ? 原發(fā)病治療 ? 心理治療 ? 物理治療 ? 針刺治療、 He— Ne激光進行穴位照射鎮(zhèn)痛、或用強度較大的激光進行交感神經節(jié)照射治療 ? 藥物治療 最為普遍，治療中樞性疼痛的藥物主要有三類：鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥。應首選中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多、右旋美沙芬、可樂定等。阿片類 ,鎮(zhèn)靜藥 (如安定等 )或中樞性肌松劑 (如巴氯芬等 ) 。 ? 手術治療，將電極植于丘腦腹后核進行刺激治療，或以其他方式對丘腦腹后核進行毀損性治療 第四節(jié) 康復治療 （六）肩關節(jié)半脫位 GHS） 預防： ? 一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復，應早期保護預防。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺，或采取良好的放置姿勢，也可用吊帶。 ? 治療 目的在于糾正肩胛骨位置，進而糾正關節(jié)盂位置，以恢復肩部的自然絞索機制 手法： ? 糾正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉 ? 刺激肩胛骨周圍起穩(wěn)定作用的肌肉活動或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮 用冰快速按摩有關肌肉，可刺激肌肉的活動，對三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效 針灸、電針可能對肌張力提高有一定作用 在不損傷肩關節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關節(jié)無痛性被動活動 應避免牽拉損傷患肢，引起肩痛和半脫位，一定注意保護肩關節(jié) 第四節(jié) 康復治療 第五節(jié) 腦卒中的康復結局 腦卒中的康復結局影響因素： ? 病變的類型，大小，部位 ? 神經學治療和康復學治療開展的時機、方法、持續(xù)的時間 ? 康復的愿望或主動性 ? 其他 如年齡、全身狀況（如心、肝、肺、腎疾患、惡性高血壓、癌癥、嚴重感染等）、認知障礙、心理障礙、言語障礙、吞咽障礙、平衡障礙感覺障礙、空間忽略癥、視覺缺損、以及肩 手綜合征、廢用綜合征、誤用綜合征、肩痛癥、肩關節(jié)脫位、異位骨化、下肢深靜脈血栓 ? 腦卒中的發(fā)病類型、發(fā)病部位、發(fā)病嚴