【正文】 結(jié)局越好 ? 康復治療越規(guī)范系統(tǒng)結(jié)局越好 ? 康復的主動性越高結(jié)局越好 ? 腦卒中的并發(fā)癥和合并癥預防和處理得越好結(jié)局越好 ? 康復治療的療程越充足結(jié)局越好 第五節(jié) 腦卒中的康復結(jié)局 ? 癱瘓恢復的次序一般為先下肢后上肢，先近端后遠端。但有例外，少數(shù)手指癱瘓較輕的患者，手功能恢復較肩部功能恢復快。言語功能障礙影響醫(yī)患溝通，直接影響運動功能的恢復和其它康復治療，應(yīng)高度重視、與 PT同步進行。 第五節(jié) 腦卒中的康復結(jié)局 吞咽障礙的康復結(jié)局 : 急性期的吞咽障礙發(fā)生率為 30%～ 50%，隨著病情的推移，百分比逐漸下降。必須對康復治療目標給予正確的估計，吞咽障礙患者經(jīng)康復治療不但是功能水平的恢復，而且可能是能力水平的恢復。長期鼻飼患者可選擇空腸造瘺，可防止吸入性肺炎。對危險因素的許多可控因素應(yīng)積極防治。 ? 氯化鈉每天的攝入量控制在 3～ 6克 ? 禁煙限酒 ? 適量運動，每周做 150分鐘中等量有氧運動 ? 放松心態(tài)，調(diào)整生活工作節(jié)奏 ? 控制血糖、血脂和體重 ? 不同的病要控制在不同的血壓水平，一般人控制在 140/90mmHg下，糖尿病人控制在 130/80mmHg下，心血管病人舒張壓控制在 85mmHg下 ? 不同的病人要選擇不同的降壓藥，糖尿病人首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體拮抗劑，心臟病人可選鈣離子拮抗劑或 223。并注意血壓負荷，在血壓高峰前服藥，老年高血壓患者應(yīng)逐步降壓以避免并發(fā)癥 控制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入，盡量食用不飽和脂肪酸；甘油三脂增高可加用貝特類或煙酸類降脂藥，甘油三脂應(yīng)控制在 150mg/dl()以下； LDLC增高、HDLC降低、總膽固醇增高、載脂蛋白 B增高首選他汀類降脂藥強化降脂， HDLC應(yīng)控制在 40mg/dl()以上，女性 HDLC目標值應(yīng)高出男性 10mg/dl,LDLC控制在100mg()以下 控制總熱量，控制蛋白、脂肪、碳水化合物比例，增加運動量，調(diào)整心態(tài)、調(diào)整生活方式。血糖升高，應(yīng)積極應(yīng)對，根據(jù)血糖和胰島素檢測，合理選擇磺脲類、雙呱類或胰島素等治療，積極改善胰腺功能。全球糖尿病患者 ，中國糖尿病患病率居世界第二位， 2022年統(tǒng)計 2100萬，每5～ 10年增長 13倍。 第六節(jié) 腦卒中的健康教育 適當增加食物纖維，每消耗 1000千卡熱量，攝入食物纖維 ≥14克，增加運動量，控制總熱量。 18歲以下禁用，有胃出血傾向或有胃病老年患者可選用其他抗血小板藥。應(yīng)積極治療抑郁癥，包括抗抑郁藥物和心理治療。 第六節(jié) 腦卒中的健康教育 二級預防教育 是指對已有 TIA、 LI、 RIND等腦血管 事件的個體發(fā)生腦卒中的預防。 ? LI預后良好，多數(shù)病后 23月明顯恢復，死亡率、致殘率較低，復發(fā)率較高。 ? 藥物預防包括強化抗血小板藥的運用，同時適當使用腦保護劑，如自由基拮抗劑、鈣離子拮抗劑等。 第六節(jié) 腦卒中的健康教育 三級預防教育 是指對已發(fā)生腦卒中的個體發(fā)生殘 疾殘障的預防。經(jīng)過系統(tǒng)的康復治療，大多數(shù)腦卒中患者功能障礙可有很大改善。少數(shù)患者功能恢復可能不理想影響腦卒中功能恢復的因素很多，預測是相對的，不是絕對的 ,有部分患者，數(shù)年后仍有恢復 ? 腦卒中后如不進行康復治療，可使合并癥和并發(fā)癥頻繁出現(xiàn)；可造成腦卒中的反復發(fā)作；可導致終生殘疾，甚至殘障 第六節(jié) 腦卒中的健康教育 知識拓展 合理用藥 ? 苯丙胺、溴隱亭分別對運動和言語功能的恢復作用明顯 ? 巴氯酚抑制痙攣 ? 可樂定、派唑嗪、苯妥英納、安定、氟哌丁醇對急性期運動產(chǎn)生不利影響，故應(yīng)少用或不用。時間是生命，時間是大腦，生理是大腦，在各科得到了最充分的體現(xiàn)。重癥須嚴格觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。加強護理，保持肢體抗痙攣體位或功能位 。 ? ⑴血壓緊急處理：急性腦出血時，舒張壓降至約 100Hg水平是合理的，注意個體對降壓藥敏感異常 。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高（ ICP），可導致腦疝，是腦出血主要死因。 10%的甘油果糖注射液：作用較緩和，用于輕癥， 500毫升 /次， 1次 /日， 3～ 6小時滴完。以上三種藥，只有短暫作用。③糖皮質(zhì)激素（有效證據(jù)不足）。立止血也推薦使用。 ? ⑷保持營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡 注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。 ? 急性期治療原則：①超早期治療：溶栓治療、降低腦代謝、控制腦水腫、保護腦細胞，挽救半暗帶；②個體化治療；③防止并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素異常分泌綜合征、多器官衰竭等；④整體化治療。 知識拓展 ⑵ 超早期溶栓治療：①靜脈溶栓治療，藥物：尿激酶（ UK）： 50～150萬 U加入 %氯化鈉 100毫升 ， 在 1小時內(nèi)靜脈滴注。臨床對照研究，應(yīng)在出現(xiàn)癥狀 3小時內(nèi)用 rtPA，用 rtPA最初 24小時內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小板藥。 ? 溶栓適應(yīng)癥：①急性缺血性卒中，無昏迷；②發(fā)病 3小時內(nèi)，在 MRI指導下可延長至 6小時；③年齡 ≥18歲；④ CT排除腦出血，顯示低密度灶；⑤患者本人和家屬同意。 ? 溶栓并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血，使用 UK尤可；②溶栓可致致命性的再灌注損傷和腦水腫；③溶栓再閉塞率高達 10%～ 20%，機制不清。尿激酶動脈溶栓和用小劑量肝素靜脈滴注，可能對出現(xiàn)癥狀 3～ 6小時的大腦中動脈分布區(qū)卒中病人有益。包括自由基清除劑（過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素 E、維生素 C、 21氨基類固醇），阿片受體拮抗劑納洛酮，鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑、鎂離子等。 ? ⑷抗凝治療：肝素、華發(fā)林等。 知識拓展 ? ⑸ 降纖治療：巴曲酶（首劑 10BU、以后隔日 5BU，共 3～ 4次，安全性較好）、降纖酶、安可洛、蚓激酶等。 ? ⑺組建卒中單元（ stroke unit,SU）。 ? ⑼腦栓塞 心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)可用血管擴張劑罌粟堿，麥全冬定，或煙酸占替諾 600mg～ 900mg靜脈滴注 ,或吸入亞硝酸異戊脂；肝素、華發(fā)林抗凝預防，阿司匹林也可試用； ? 氣栓處理：患者取頭低、左側(cè)臥位，如為減壓病應(yīng)盡快行高壓氧治療，減少氣栓，增加腦含氧量，氣栓常引起癲癇發(fā)作； ? 脂肪栓塞處理可用擴容劑、血管擴張劑、 5%NaHCO3 250ml靜脈滴注 ,一日二次； ? 感染栓塞需選用足量有效的抗生素治療。 ? ①腦出血患者顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降；②小腦半球血容量 ≥10毫升或蚓部＞ 6毫升；③血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；④腦葉出血，特別是 AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。多數(shù)深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞。 知識拓展 吞咽治療方法 ? 康復治療原則分別為治療、代償、適應(yīng)。具體方法：①口輪匝肌訓練，指尖叩擊或用冰塊及大唇周。鼓唇運動。按摩患頰皮膚。③咬肌訓練，將軟硬適中的物品插入切牙間，囑患者咬住，逐漸牽拉下頜關(guān)節(jié)，使其張口持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分。用力咬臼牙。防止食團過早通過口腔，引起吞咽前誤吸。 3）增加吞咽反射訓練：目的：吞咽反射，防止吞咽反射減弱、消失或延遲造成的吞咽前吸入。 ? 4)聲帶內(nèi)收訓練：目的：通過訓練增加聲帶閉鎖肌功能，達到屏息聲帶閉合。 ，盡力下壓手掌，閉唇屏氣 5秒，反復數(shù)次；②清嗓動作；③聲門閉塞音 glottal stopping訓練；④屏氣發(fā)聲運動：屏氣時做雙手支撐椅面做推壓運動 pushingexercise,突然松手，呼氣發(fā)聲。具體方法：囑患者頭前伸，頦下肌伸展 23秒，在頦下加阻力，使其做抗阻低頭運動；抬高舌背，上抵硬腭，發(fā)輔音 g、 k、 ch 。具體方法：①唇舌肌的抗阻訓練、假聲帶訓練；②改良的 Valsava動作，可促進上咽縮肌的運動；③舌控制法。具體方法：體驗吸吮及喉抬高感覺，模仿吸吮及喉抬高動作，至中度吸吮力量后進行吸吮后立即作喉抬高訓練，兩動作一致即為吞咽動作。具體方法：在每次吞咽訓練結(jié)束前均應(yīng)做空吞咽動作數(shù)次。 具體方法： 1)口腔期障礙者訓練時：頭后仰，利于食團向后運動，便易入咽。 3）一側(cè)咽功能障礙者訓練時：頭轉(zhuǎn)向吞咽功能差的一側(cè)以利于患側(cè)梨狀窩關(guān)閉，同時屈頸以提高聲門閉合功能。 4）特殊手法：在經(jīng)口進食前，多需要特殊手法訓練。 知識拓展 ⑶ 攝食訓練： 1）一口量：容易誤吸時，每口食物量從少量（約 1～ 4ml）開始，逐步增加，摸索合適的一口量。 2）調(diào)整進食速度：適當放慢，一般以 30分鐘攝入 70%的食物為宜。去除方法：①空吞咽；②重復吞咽；③交替吞咽，固體和流質(zhì)交替；④點頭式吞咽，頸部后仰擠出會厭溪的殘留食物，接著在做點頭動作的同時進行吞咽，可去除殘留食物。同時可減少口腔殘留，有效減少吞咽障礙及氣道吸入。直接訓練方法及注意事項：①調(diào)整攝食姿勢，可先嘗試 30176。通過增加食物稠度刺激咽喉部，促進喉閉合、咽收縮。如體積較大、酸性食團及溫度覺刺激，可提高吞咽時中樞神經(jīng)系統(tǒng)對口咽刺激的敏感性，促進口咽吞咽的啟動； ④餐具的選用，應(yīng)選匙面小、難于粘上食物的湯匙。如液體在口腔內(nèi)傳送困難，可用吸管，吸吮的動作還有助于激發(fā)吞咽反射。 Ciocon等發(fā)現(xiàn) 43%的吞咽障礙在鼻飼開始的前兩周出現(xiàn)誤吸，長期應(yīng)用鼻飼不能保證充足營養(yǎng)，水分供給。此法可供日常攝入量的 93%。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,PEG,切口 經(jīng)導絲送出 。歐美一些已成主要管飼方法。 知識拓展 注意障礙的康復 ? 注意缺失將阻礙新事物編碼而成為不能學習的障礙。注意障礙康復時應(yīng)在控制環(huán)境下進行，即在一個分離的、單獨的治療室中進行。 ? 視疏忽癥（視覺知覺障礙， neglect）非優(yōu)勢半球或右側(cè)丘腦卒中損傷時可見。表現(xiàn)為進食與閱讀時對病變對側(cè)失去注意。有時還伴自知力障礙。個別方法可以獲得一些療效。 ? 視疏忽癥常與偏盲同時存在，一般在 3月消失