【文章內(nèi)容簡介】 ? 腦外傷 ? 生長（營養(yǎng)）因子 ? 興奮性毒素 病因 28 ? 大體解剖檢查 – 大腦皮質(zhì)萎縮（尤以額、顳葉明顯） ? 組織學(xué)檢查 – 皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元脫失，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生及皮質(zhì)下脫髓鞘 – 特征性 ： ? 細(xì)胞外老年斑（ 223。淀粉樣蛋白是重要組成成分之一） ? 細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)（高度磷酸化的 Tau蛋白）；顆粒空泡變性 病理 29 生化改變 ? 中樞膽堿功能低下： – 乙酰膽堿（ Ach）明顯減少 – 乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（ CAT）減少/缺乏 ? 其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變：如 DA、 NE、 5HT和 GABA等 30 與阿爾茨海默病發(fā)生相關(guān)基因 基因 染色體 （ 號 ） 發(fā)病年齡 （ 歲 ） 可能的作用機(jī)制 類淀粉蛋白前體基因 21 40–60 增加 α β 生成 早老素 1基因 14 30–50 增加 α β 生成 早老素 2基因 1 30–65 增加 α β 生成 載脂蛋白 E4等位基因 19 40–75 增加 α β 積聚 低密度脂蛋白受體相關(guān) 12 ＞ 65 介導(dǎo) ApoE4作用 31 三、臨床表現(xiàn) ? AD通常起病隱匿，為持續(xù)性、進(jìn)行性病程，無緩解，由發(fā)病至死亡平均約8～ 10年， AD的臨床癥狀分為兩方面，即認(rèn)知功能減退癥狀和非認(rèn)知性精神癥狀。 32 （一）輕度 （二）中度 （三）重度 ? 近記憶障礙常為首發(fā)癥狀，患者對新近發(fā)生的事容易遺忘，人格改變往往出現(xiàn)在疾病的早期。 ? 記憶障礙日益嚴(yán)重，患者的精神和行為障礙也比較突出 ? 不知道自己的姓名和年齡，不認(rèn)識親人。 33 ? 臨床診斷主要根據(jù) : ? 詳細(xì)病史 ? 臨床癥狀 ? 神經(jīng)心理學(xué)量表檢查 ? 神經(jīng)影像學(xué) ? 相關(guān)基因突變檢測等 ? 診斷準(zhǔn)確性 : 85%~90% 診 斷 34 ? 常用的診斷標(biāo)準(zhǔn) : ? 國際疾病分類第十版（ ICD－ 10） ? 美國精神病學(xué)會精神障礙診斷 amp。統(tǒng)計手冊 （ DSM－ Ⅳ － R） ? 美國神經(jīng)病學(xué) \語言障礙 amp。卒中 老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會（ NINCDS－ADRDA） 診 斷 35 ? AD診斷標(biāo)準(zhǔn) ( NINCDSADRDA 的很可能標(biāo)準(zhǔn) ) ? 發(fā)病年齡 40~90歲 , 多在 65歲以后 ? 臨床癥狀確認(rèn)癡呆 , MMSE達(dá)到癡呆劃界分 ? 必須有 2種或 2種以上的認(rèn)知功能障礙 ? 進(jìn)行性加重的近記憶 amp。其他智能障礙 ? 排除意識障礙 , 但可伴精神 \行為異常 ? 排除可導(dǎo)致進(jìn)行性記憶 amp。認(rèn)知功能障礙的腦病 診 斷 36 輔助診斷： ? 目前無確診 AD的特殊檢查 ， CSF常規(guī) 、 生化多正常； EEG：廣泛慢波 。 ELISA檢測： CSF tau蛋白 、 α β 蛋白含量可升高；生化法檢測： CSF多巴胺 、 去甲腎上腺素 、 5–HT等神經(jīng)遞質(zhì)及代謝產(chǎn)物含量 。 ? 對早發(fā)家族性癡呆病人檢測 APP、 PS PS2基因突變有助于確診；散發(fā)性 Alzheimer病患者的 ApoE4基因攜帶者明顯增加 ， 但特異性差 ， 不能作為疾病的診斷 。 37 （四） CCMD3關(guān)于 AD的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 【 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 】 – (1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)； – (2)全面性智能損害； – (3)無突然的卒中樣發(fā)作，疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征； – (4)無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致； – (5)下列特征可支持診斷，但不是必備條件： ? ①高級皮層功能受損，可有失語、失認(rèn)或失用； ? ②淡漠、缺乏主動性活動，或易激惹和社交行為失控； ? ③晚期重癥病例可能出現(xiàn)巴金森癥狀和癲癇發(fā)作； ? ④軀體、神經(jīng)系統(tǒng)，或?qū)嶒炇覚z查證明有腦萎縮； – (6)尸解或神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。 38 治療： 一般治療： ? 腦血流減少和糖代謝減退是 AD重要的病理生理改變 ， 使用血管擴(kuò)張藥可增加腦血流及提高腦細(xì)胞代謝 ， 可能對改善癥狀 ， 延緩疾病進(jìn)展有作用 。 ? 常用藥物有：銀杏葉提取物制劑 、 腦復(fù)康 、都可喜等 。 39 改善認(rèn)知功能藥物：目前常用乙酰膽堿酯酶（ AchE） 抑制劑 ， 抑制 Ach的降解 、 并提高活性 ，以改善神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能 。 常用： （ 1） 毒扁豆堿： 6mg/d開始 ， 逐漸增加劑量 ， 至10～ 24mg/d， 分 4～ 6次口服 ， 長時間服用療效可降低 ， 副作用增加 ， 已少應(yīng)用 。 （ 2） 他克林：或四氫氨基吖啶 ， 非選擇性地與 AChE和丁酰膽堿酯酶結(jié)合 ， 從而抑制其活性 ， 并有可能抑制老年斑形成 ， 改善患者的認(rèn)知功能 。 開始40mg/d， 每 6周增加 40mg/d至 80～ 160mg。 有較嚴(yán)重的肝毒性副作用 。 40 （ 3） 多那培佐 （ donepezil） ：是第二個被美國批準(zhǔn)治療 AD的 AChE抑制藥 ， 副作用小 、 半清除期常達(dá) 70小時 ， 5–10mg/d頓服 ， 對認(rèn)知障礙有顯著改善作用 。 （ 4） 哈伯因 （ 石杉堿甲 ） ：是我國從中草藥千層塔中提取的 AChE抑制藥 ， 作用較以上藥物強(qiáng) ， 對 AChE有選擇性 ， 可改善認(rèn)知功能 ， 副作用小 。 用法： 50～ 100μ g/d 口服 。 41 神經(jīng)保護(hù)性治療： （ 1） 抗氧化劑：維生素 E， 單胺氧化酶抑制劑如丙炔苯丙胺 ， 有延緩 Alzheimer病進(jìn)展作用 ， 有待進(jìn)一步研究 。 （ 2） 雌激素替代療法：流行病學(xué)研究證實 ， 使用雌激素替代療法治療更年期婦女 ， Alzheimer病的患病率明顯減低；臨床實驗證實 ， 雌激素可延緩疾病發(fā)生 ，改善認(rèn)知功能；研究證實 ， 雌激素可改善海馬細(xì)胞的糖轉(zhuǎn)運 ， 促進(jìn)膽堿吸收和轉(zhuǎn)運 ， 增加腦血流量 ，促進(jìn)神經(jīng)元及神經(jīng)突觸的完整性 。 （ 3） 非甾體類抗炎藥：有可能防止和延緩 AD的發(fā)生 。 42 康復(fù)治療及社會參與： ? 多參加社會活動 ， 加強(qiáng)訓(xùn)練 。 ? 對有定向障礙和視空間能力障