【文章內(nèi)容簡介】 時程長，有效不應(yīng)期也延長。有效不應(yīng)期長，意味著心肌不起反應(yīng)的時間長，不易發(fā)生快速型心率失常。 抗心率失常藥可延長有效不應(yīng)期，使沖動落入有效不應(yīng)期。 三、心率失常發(fā)生的機制 心率失常的發(fā)病機制主要是由于心肌興奮沖動形成的異常或沖動傳導(dǎo)的異常，或兩者兼而有之。 ? 竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)、房室結(jié)、浦肯野纖維均為自率細胞，竇房結(jié)功能降低或潛在起搏點的自律性增強，均會導(dǎo)致沖動形成的異常，因而出現(xiàn)心率失常。 ? 多種理化因素都可以影響心肌的生理特性，如溫度升高可引起心率加快，溫度下降可引起心率減慢。 pH偏低可引起心肌收縮力減弱； pH偏高則心肌收縮力增強而舒張不完全。在影響心肌活動的各種理化因素中以 K+、 Ca2+、 Na+的影響最重要。 三、心率失常發(fā)生的機制 當(dāng)血液中 K+濃度過高時，心肌的興奮性、自律性、傳導(dǎo)性、收縮性都下降，表現(xiàn)為收縮力減弱，心動過緩和傳導(dǎo)阻滯，嚴重時心搏可停止。血漿中 K+濃度過低時則會引起心肌興奮性增強。 血鈣濃度升高時，心肌收縮力加強，下降時則心肌收縮力減弱。 細胞外液中 Na+濃度的輕微變化，對心肌影響并不明顯，只有當(dāng)細胞外液中的 Na+濃度發(fā)生非常明顯的變化時，才會影響心肌的生理特性。 第二節(jié) 常用抗心率失常藥 奎尼丁 利多卡因 普羅帕酮 胺碘酮 維拉帕米 普萘洛爾 常用的抗心率失常藥主要是通過阻滯心肌細胞膜通道的離子流、改變心肌細胞的電生理特性而實現(xiàn)的，基本的電生理作用如下： ? 降低自率性 ? 減少后除極 ? 改變膜反應(yīng)性 ? 延長不應(yīng)期 奎尼丁 【 藥理作用及臨床應(yīng)用 】 【 不良反應(yīng) 】 C H2NNC HOHC H3O茜草科植物金雞鈉樹皮中所含的生物堿，屬于典型的鈉通道阻斷藥，是一廣譜抗心率失常藥。 適度阻滯心肌細胞膜鈉通道，使動作電位 0相上升速率、動作電位振幅降低，減慢傳導(dǎo)速度，延長有效不應(yīng)期及動作電位時程，降低浦肯野纖維自率性。 用于急、慢性室上性和室性心率失常，治療心房撲動、心房纖顫。 利多卡因 【 藥理作用及臨床應(yīng)用 】 【 體內(nèi)過程 】 口服首關(guān)消除明顯。 【 不良反應(yīng) 】 靜脈滴注過快，可出現(xiàn)思睡、頭痛、視力模糊、感覺異常、肌肉抽搐、癲癇狀態(tài)、呼吸停止。 N H C C H 2ONC 2 H 5C 2 H 51. 降低自律性 : 竇房結(jié)功能不全時，對心肌自律性有抑制作用，抑制 Na+內(nèi)流，促進 K+外流，降低 4期舒張去極速度，從而降低自律性。 2. 可阻斷 2期小劑量 Na+內(nèi)流，縮短浦氏纖維、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，使復(fù)極快而完全。 主要用于治療室性心率失常，是防治心肌梗塞室性心率失常的首選藥物。 普羅帕酮 （心律平） 【 藥理作用及臨床應(yīng)用 】 【 不良反應(yīng) 】 引起低血壓、新功能不全，惡心、嘔吐、膽汁淤滯型黃疸。尚可引起粒細胞減少和紅斑狼瘡樣綜合癥。 C H 2 C H2COO C H 2 C H O H C H 2N H C 3 H 7作用于快鈉通道，抑制 Na+內(nèi)流，減慢心房肌、心室肌、浦氏纖維的 0期最大上升速度和興奮的傳導(dǎo)。 對室上性和室性心率失常有效。對急性心肌梗塞時的室性心率失常也有效。 胺碘酮 【 藥理作用及臨床應(yīng)用 】 OCOIIO C H2C H2NC H2C H2C H2C H3C2H5C2H51. 延遲心肌的復(fù)極時間，因而延長心房肌、心室肌房室結(jié)的動作電位時程和有效不應(yīng)期。 2. 此藥可減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)性。 3. 降低自律性，可抑制 Ca2+內(nèi)流，降低竇房結(jié)的自律性。 治療心房纖顫和室上性心動過速。 維拉帕米 （異搏定） 【 藥理作用及臨床應(yīng)用 】 【 不良反應(yīng) 】 M e OM e O CC H ( C H3)2( C H2)3C NN C H2C H2C H3O M eO M e可阻斷心肌慢鈣通道，抑制 Ca2+內(nèi)流。 1. 竇房結(jié)、房室結(jié)是由慢通道內(nèi)流去極，此藥可阻斷心肌慢鈣通道，抑制 Ca2+內(nèi)流，減慢0期上升最大速度，從而減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)性。 2. 降低自律性 3. 延長有效不應(yīng)期 治療室上性心率失常。 普萘洛爾 （心得安） 【 藥理作用及臨床應(yīng)用 】 【 不良反應(yīng) 】 O C H2C H C H2N H C HO HC H3C H3第二十四章 抗心絞痛藥 ? 心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。其發(fā)作典型的特點是陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。臨床上對心絞痛的分型和歸類尚無一致的看法。參照世界衛(wèi)生組織的命名和診斷標準的意見，可歸為： – 穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛 – 不穩(wěn)定型心絞痛 – 變異型心絞痛 ? 心肌暫時性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致。藥物可通過舒張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣或促進側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動脈供血，也可減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對氧的需求?？剐慕g痛藥物既是通過對這兩方面的影響，恢復(fù)氧的供需平衡而發(fā)揮治療作用。 ?硝酸酯類 ?腎上腺素 ?受體阻斷藥 ?鈣拮抗劑 ?其它 一、硝酸酯類抗心絞痛藥： 硝酸甘油 ? 【 化學(xué)結(jié)構(gòu) 】 ? 【 藥理作用及作用機制 】 ? 【 體內(nèi)過程 】 ? 【 應(yīng)用 】 ? 【 不良反應(yīng)及耐受性 】 C H 2C HC H 2O N O 2O N O 2O N O 2【 藥理作用及作用機制 】 ? 硝酸甘油用作抗心絞痛藥已有一個世紀的歷史。由于起效快、經(jīng)濟和方便，至今仍是防治心絞痛最常用的藥。 ? 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，這是防治心絞痛發(fā)作的藥理基礎(chǔ)。其藥理作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面 : – 1. 改變血流動力學(xué) ,降低心肌耗氧量 – 2. 改變心肌血液重分布 ,有利于缺血區(qū)的灌注 1. 改變血流動力學(xué)，降低心肌耗氧量 ? 硝酸甘油舒張全身動脈和靜脈，特別是舒張毛細血管后靜脈 (容量血管 )作用較強，而舒張小動脈（阻力血管）的作用較弱，血液貯存于靜脈貯血池，同時血量減少，心容積縮小，左室舒張末壓力下降，心肌壁張力降低，對小動脈舒張作用可使外周阻力降低，心臟作功和心室射血時間均減少，由于上述血流動力學(xué)的改變使心臟前后負荷降低，減少心肌耗氧量。 2. 改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)的灌注 ? 硝酸甘油通過對血流動力學(xué)的影響，使左室舒張末的壓力、左室內(nèi)壓和肌壁張力降低，從而使心內(nèi)膜血管阻力下降，有利于血液從外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。硝酸甘油選擇性舒張心外膜較大的輸送血管和側(cè)枝血管，對小阻力血管舒張作用弱。另外心肌缺血區(qū)阻力血管因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而處于高度舒張狀態(tài)；而較大的輸送血管不受影響，硝酸甘油降低大血管阻力，有利于流向缺血區(qū)。在正常區(qū)較大的輸送血管舒張，而對小阻力血管影響小，結(jié)果非缺血區(qū)冠狀動脈血流從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地分流到缺血區(qū)，改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。 【 體內(nèi)過程 】 ? 硝酸甘油舌下含化易經(jīng)口腔粘膜吸收，且避免口服“首關(guān)效應(yīng)”的影響。舌下含服的生物利用度為 80%，而口服時僅為 8%。含服后 1～ 2分鐘起效，持續(xù) 20～ 30分鐘。硝酸甘油也可經(jīng)皮膚吸收，用 2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂