【文章內容簡介】 擴張＋支架植入術后狹窄消失 不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 定義： 勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng) 稱為不穩(wěn)定型心絞痛（ UA） 發(fā)生機制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學異常 不穩(wěn)定型心絞痛 ? 初發(fā)型心絞痛 ? 惡化型心絞痛 ? 臥位型心絞痛 ? 變異型心絞痛 ? 梗死后心絞痛 ? 急性冠狀動脈功能不全 ? 冠脈成形術后心絞痛 ? 冠脈旁路術后心絞痛 系穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗死的中間狀態(tài) UA 急性冠狀動脈綜合征 （ ACS） ? 由于冠狀動脈內 粥樣斑塊破裂 、 表面破損或出現裂紋 ， 繼而出血或 血栓形成 ， 引起冠狀 動脈 不完全或完全性 阻塞 所致 ? 其包括 不穩(wěn)定型心絞痛 、 急性心肌梗死 或心源性猝死 ， 約占所有冠心病患者的 30% 急性冠狀動脈綜合征 （ ACS） 非 ST段抬高型 ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (UA) 非 ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型 ACS ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛 V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導聯 ST段弓背向上抬高 不穩(wěn)定型心絞痛的處理 ?一般治療：臥床休息 1~3天，密切監(jiān)護 ?緩解疼痛：硝酸甘油或鈣阻滯劑、嗎啡等。 ?抗血栓、抗凝治療 ——阻止血栓形成 ★ 阿司匹林、氯吡格雷（合用） 低分子肝素或肝素。 ?盡早使用 β R阻滯劑。 ?盡早使用較大劑量 他汀類藥。 ?急診 PCI或 CABG. ?動態(tài)觀察血清心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖變化 非 ST段抬高的 ACS溶栓反而有害，可增加出血和版塊內出血的幾率。 ACS為富含血小板血栓，不是纖維蛋白血栓，纖溶制劑無效。 重點總結 ?冠心病的分型（ 5） ?典型心絞痛的臨床癥狀（ 5） ?心絞痛的分型診斷（ 3） ?心絞痛的治療 發(fā)作期 硝酸酯（ 2代）；鈣拮抗劑 緩解期 冠心病的二級預防用藥（ A、 B、 C、D、 E）、硝酸酯 病例摘要 ? 患者，男， 48歲，干部。自兩年前開始，每于急走、登梯時出現胸骨后壓榨感，休息數分鐘后可以緩解。近 1個月來疼痛發(fā)作較頻，每日 l～ 3次，每次約 1～ 2 min，經含 “ 硝酸甘油 ” 后可以緩解。 1小時前 在騎車上班的途中再次出現胸骨后疼痛，疼痛較前劇烈，并向頸部、左臂內側放射，伴冷汗，惡心，立即含服“ 硝酸甘油 ” 2片，未能緩解，嘔吐 2次，為胃內容物。 病例摘要 ? 到醫(yī)務室就診，在 5mim內連續(xù)含服 “ 硝酸甘油 ” 2片，并肌內注射 “ 阿托品 ” 一針，疼痛仍未緩解，覺頭昏、乏力、心悸、氣短、大汗、四肢發(fā)冷，由車急送入院。 ? 既往體健，無心悸、氣促、水腫病史，否認高血壓、風心病、糖尿病史，吸煙 38年， 20支／天，家庭成員中無類似病史 。 病例摘要 ? 體格檢查 ： T 37． 6℃ ， P 118次／ min， R 28次／ min， P 90／ 60 mmHg。稍胖，急性痛苦面容，焦慮不安，神清合作，口唇發(fā)紺，四肢濕冷。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未見頸靜脈充盈及動脈搏動。胸廓稍呈桶狀，雙肺未聞及干、濕性羅音。 病例摘要 ? 心濁音界不大，心率 118次／ min，律齊，第一心音低鈍，可聞及奔馬律，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及。下肢無水腫，脊柱四肢神經系統(tǒng)未查。 ? 實驗室檢查： Hb 120 g／ L， WBC 11 109/L。N ， L ，天冬氨酸轉氨酶 (AST) 40U。 病例摘要 問題： ? 該患者最可能的診斷是什么 ?其依據 ? ? 最有診斷價值的輔助檢查是什么 ? ? 簡述搶救原則。 急性心肌梗死 概 念 心肌梗死 : 是心肌缺血性壞死 。 為在冠狀動脈病變的基礎上 ， 發(fā)生冠狀動脈血供 急劇減少 或 中斷 ， 使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死 。 屬冠心病的嚴重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年發(fā)病率 ‰ ～ ‰ 病因和發(fā)病機制 ?冠脈動脈粥樣硬化 → 冠脈狹窄且側枝循環(huán)尚未充分建立 → 血供急劇減少或中斷 → 心肌持久缺血達 1小時以上。 發(fā)病機制 ? 急性管腔內血栓形成 ? 不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰 ? 粥樣斑塊內或其下發(fā)生出血 ? 血管持續(xù)痙攣 ， 使冠狀動脈完全閉塞 冠脈血栓 誘 因 ?休克 、 脫水 、 出血 、 外科手術或嚴重心律失常 ?重體力活動 、 情緒過分激動或血壓劇升 ，心肌需氧需血量猛增 ， 冠狀動脈供血明顯不足 ?飽餐特別是進食多量脂肪后 ?用力大便 病 理 ?冠狀動脈病變 ?心肌病變 冠脈閉塞后 20～ 30分鐘少數壞死 1～ 2小時絕大部分呈凝固性壞死 心肌溶解 → 肉芽形成 Q波心肌梗死 常見 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在 6～ 8周 周形成瘢痕愈合 梗塞血管與梗死部位 ?左前降支 ：引起左心室前壁 、 心尖部 、 下側壁 、前間隔梗死 ?右冠脈 ：引起左心室膈面 (右冠狀動脈優(yōu)勢 )、后間隔和右心室梗死 ， 并可累及竇房結和房室結 ?左回旋支 ：引起左心室高側壁 、 膈面 （ 左冠狀動脈優(yōu)勢時 ） ， 可累及房室結 ?左主干 ：引起左心室廣泛梗死 臨床表現 先兆 ?50%%的患者 ?乏力、煩躁、胸部不適、心悸 ?以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 臨床表現 —癥狀 1. 疼痛 : 2. 全身癥狀 : 3. 胃腸道癥狀 : 4. 心律失常 : 5. 低血壓和休克 : 6. 心力衰竭 : 臨床表現 —癥狀 疼痛 ? 多發(fā)生于 清晨安靜 時 ， 程度重 ， 持續(xù)時間較長 ， 可達數小時或數天 ， 休息和含用硝酸甘油多不能緩解 ? 常伴煩躁不安 、 出汗 、 恐懼 ， 或有瀕死感 ? 少數患者無疼痛 ， 一開始即表現為休克或急性心力衰竭 ? 部分患者疼痛部位不典型 ， 易造成誤診 臨床表現 —癥狀 全身癥狀 ? 發(fā)熱 、 心