【文章內(nèi)容簡介】 昧例集洲癥攏旦春避沁由愛菜抉胸鍋境套誓燎腺教命殉噴物俯錠膠澤溪衙循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 33 系統(tǒng)分析 /Meta分析的方法與步驟 （ 1） 選題與科研設(shè)計 （ 2） 資料收集 （ 3） 數(shù)據(jù)分析 （ 4） 結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo) 涎束駒絨凡醫(yī)癡獅缺姬信禿稗蠱掄肉吸墅薦瑤但桑蛤族蕊黑詳牌嚇鑿淮奮循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 34 （ 1）選題與科研設(shè)計 ? 提出臨床問題 ? 全面查找、評價有關(guān)文獻(xiàn)、尤其是當(dāng)前已有和正在進(jìn)行的系統(tǒng)評價，根據(jù)目前該問題研究領(lǐng)域存在的問題和不足，確定本研究的研究目的 ? 根據(jù)研究目的，確定文獻(xiàn)來源、檢索方法、納入標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)、統(tǒng)計方法等 ? 選擇經(jīng)（或設(shè)計）臨床試驗質(zhì)量評價表、系統(tǒng)性分析數(shù)據(jù)采集表 ▲三部分：一般資料、研究特征、結(jié)果數(shù)據(jù) 瓢努逾吾驕遭毋帛飾羨虎渣籃拂矮貼浴婁簡喻滄何茵掃借岔磷接鶴僳鳥朔循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 35 （ 2）資料收集階段 ? 獲取原始文獻(xiàn) （ 研究資料 ） ? 如果過于簡略 ， 最好和作者聯(lián)系 ， 獲取必要的數(shù)據(jù)和細(xì)節(jié) ? 每篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的采集 ? 必須制訂并嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) ? 一致性檢驗 ， 以保證研究具有較好的重復(fù)性 三鄉(xiāng)埂鴦銳沏紊粗泉欠摻睦束鄉(xiāng)豆來英殷蟬牙嶄鋼敗項盧著菏峰濾塵輔閃循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 36 （ 3）數(shù)據(jù)分析 ? 第一步：對各研究的質(zhì)量進(jìn)行分析 ? 剔除研究質(zhì)量較差、偏倚及混雜因素較多的研究，對高質(zhì)量的研究論文進(jìn)行歸類、分析與總結(jié)，得出自己關(guān)于此問題的結(jié)論－定性的系統(tǒng)性分析 ? 第二步：如果采集到的數(shù)據(jù)符合 Meta分析的要求，則可進(jìn)行第二步的 Meta分析 ? 對治療效應(yīng)的大小、可靠性得出更準(zhǔn)確的計算 ? 并可以對不同劑型、不同劑量、不同人群、不同病期等亞組人群進(jìn)行分層分析，以更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用 諒墟品膩焊檢戍跡迭護(hù)湖賬旬磊杏雕閏催絢憾群叮的慘鄲抖腺乘纜鄖氧鑿循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 37 （ 4）結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo) ? 論證強(qiáng)度：應(yīng)綜合考慮納入研究的設(shè)計方案和每個研究的質(zhì)量 、 是否存在重要的方法學(xué)局限 、 最后合成的療效效應(yīng)值的大小和方向 、 是否存在劑量－效應(yīng)關(guān)系 、以及敏感性分析的結(jié)果等等多方面的內(nèi)容 ， 客觀 、 謹(jǐn)慎地進(jìn)行結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo) 。 ? 結(jié)果的推廣性：綜合考慮樣本的代表性 ， 即得出本次研究結(jié)果的樣本人群在生物學(xué) 、 社會文化背景 、 依從性 、 基礎(chǔ)危險度 、 病情等多方面與總體或其它常見人群可能存在的差異 。 ? 實用價值：要綜合權(quán)衡干預(yù)措施的利弊關(guān)系 ， 包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本－效果分析等 此縫艷藩苔窿仰繼丑面覺并線雇叼楞絞遭飯送姚逆訂妊彼靳辣敬坎鞍厘竹循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 38 5． Meta分析的步驟與基本方法 ? 三個基本步驟 ? 異質(zhì)性檢驗（ heterogeneity test） /同質(zhì)性檢驗（ homogeneity test） ? Meta分析（結(jié)果數(shù)據(jù)的匯總） ? 敏感度分析（ sensitivity analysis） ? 統(tǒng)計學(xué)方法 ? 各研究效應(yīng)量（ Effect Size）的確定與計算 ? 多個研究效應(yīng)量的合并方法 ? 統(tǒng)計分析軟件 輸逝鬃伙貳詠靠硯辨淚乃話熾件掛鈔侈乘煉派斷吻譏效驕顛薊匠牢薊技沁循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 39 Meta分析能解決的問題 ? 1．增大統(tǒng)計功效 ? 每個單位所開展的臨床科研都不可避免地受本單位病例來源的限制，單個研究報告多數(shù)所含樣本量較小，所以有時盡管結(jié)果有臨床意義，卻無統(tǒng)計學(xué)意義，但是如果把相似的研究例數(shù)相加，樣本量擴(kuò)大，可能就會得出另外的結(jié)論。在臨床研究中，如果樣本量小，則結(jié)果受偶然因素的影響就大，且難以明確肯定或排除某些相對較弱的藥物作用，而這些作用對臨床來說可能又是重要的。如果要從統(tǒng)計學(xué)上來肯定或排除這些作用，研究所需要的樣本量可能較大。 Meta分析通過整合大量的臨床研究報告，增加了樣本量，增加了結(jié)論的統(tǒng)計功效。 ? 真稿古紅庚模唆窯臃滲殼秧剪柄輾刁元彌血漾笨戮謂撓裙捆賒貉悠懶揪飲循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 40 2．解決臨床分歧意見 ? 臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，關(guān)于某一問題經(jīng)常有許多學(xué)者進(jìn)行研究，在醫(yī)學(xué)期刊中對某一問題同樣會有多篇報道，由于研究結(jié)果具有偶然性，且每個研究者所開展的具體研究可能會因局部樣本等問題，使每個研究者的研究結(jié)果都可能不一致，甚至相反。從單個研究結(jié)果來看，經(jīng)常很難對研究結(jié)果下一確切的結(jié)論，不同作者對同一問題可能持相反的處理意見。 ? 利用 Meta分析進(jìn)行合并整合后，可得出對該問題的全面的認(rèn)識，解決專家間意見不一致的問題。 ? 逸簇瀾戈棱纓忠并肯竭學(xué)垢邀噬宋清孿蘆扶悼槽聲緯潑僥竹壯措莉問砷廚循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 41 ? 例如，對 “ 低蛋白飲食是否會減緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展 ” 這一問題，小樣本臨床對照研究中結(jié)果并不一致。 Kasiske等檢索 1980— 1996年的相關(guān)文獻(xiàn) 23篇，涉及 1919例病人，通過對這 23篇臨床研究進(jìn)行 Meta分析，證明低蛋白飲食確實能減緩慢性腎功能的進(jìn)展速度。 ? 目前國際上 Cochrane協(xié)作網(wǎng)及我國 EBM中心所進(jìn)行的主要工作，就是把某一專題的臨床研究報告集中起來作 Meta分析，并將結(jié)果定期發(fā)布，為臨床決策提供依據(jù)。這一工作在國際及國內(nèi) EBM領(lǐng)域都產(chǎn)生了重大的影響。 朝忍鏟淹盡鵲蘭密拷塵逆透具嘆碘思配掩謙記畔命弱精凱笨髓纜爛稱掛監(jiān)循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 42 3．增強(qiáng)療效的可靠性和客觀性 ? 經(jīng) Meta分析后證明對成千上萬例患者都有效，當(dāng)然要比幾十例報告更有說服力。此外， Meta分析是利用數(shù)理統(tǒng)計的方法對若干臨床研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，這與綜述的主觀性綜合評價不同。一般文獻(xiàn)綜述的缺點是，綜述的作者總是或多或少地喜歡選擇引用那些支持他們觀點的文獻(xiàn)。 Meta分析作為一種定量的文獻(xiàn)分析方法，則是綜合所有相關(guān)的研究方法和可靠的臨床研究結(jié)果，試圖得出沒有偏倚的結(jié)論。這些相關(guān)研究，必須具備藥理學(xué)或臨床治療上的組間可比性，所以 Meta分析的結(jié)果比綜述的結(jié)論更客觀，更全面。 ? 季蒜硫奔總韋洪賞回閘拭情枷付蚌發(fā)俄始膏市崇艦茁竄疼恥墻苞迢葵薯憨循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 43 4．引出新見解 ? Meta分析的結(jié)果有時會出現(xiàn)一些臨床研究者事先想不到的結(jié)果，例如發(fā)現(xiàn)中青年女性用藥物降血壓對健康不一定有利，就是從幾種降壓藥的遠(yuǎn)期療效的 Meta分析亞組中得出的結(jié)論。 描沂戳很杖睜弊囂孔鈉性榴香墻匯壓酶畝倪哪就貪精原瞪屁儉機(jī)健善晰蕉循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 44 Meta分析的研究步驟及研究方法 ? ① 確定 Meta分析的研究目的，確定單個研究報告的入選標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)檢索方法，所要采取的統(tǒng)計分析方法等。 ? ②查找文獻(xiàn)， Meta分析所要求的研究報告不僅是發(fā)表在期刊雜志上的臨床論文，除了在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行計算機(jī)檢索以外，還需向該研究領(lǐng)域的專家咨詢，以獲取那些方法可靠但因其它原因未被發(fā)表的論文。 ? ③按事先確定的統(tǒng)計學(xué)方法對各個單個研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析。 ? ④對 Meta－分析得出的結(jié)論必須經(jīng)靈敏度分析，以明確因果關(guān)系的強(qiáng)度。 ? ⑤總結(jié)成文。 七陵蒼鈴鉑崩壓冕鮮否甸仲種韻矮惹低氫誰滄纂安樣揣您瓤銜躊田邢聲鐵循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 45 Meta－統(tǒng)計學(xué)分析步驟 ? (1)對多個獨立研究的統(tǒng)計量進(jìn)行同質(zhì)性檢驗，如P P，則認(rèn)為同質(zhì)。如果同質(zhì)，則可以將多個統(tǒng)計量加權(quán)合并，如果不同質(zhì)，則需剔除某些特大、特小或方向相反的統(tǒng)計量，然后再綜合。 ? 如果多個研究結(jié)果具有同質(zhì)性時，一般多采用固定效應(yīng)模型 (Fixed effect model)。檢驗結(jié)果顯示不同質(zhì)時，可用隨機(jī)效應(yīng)模型 (Random effect model)進(jìn)行校正。 ? (2)對具有一致性的統(tǒng)計量，如， t值， u值， F值，OR值， X2值等進(jìn)行綜合加權(quán)，計算出合并后的平均統(tǒng)計量。 ? 嫩該孰斑摳壹舞危嘛拽沒奢儈嘴甲榨鄲實頑夸怔氈入丙搽膘周路滓罪邪眷循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實踐中的應(yīng)用 46 ? (3)對綜合估計出的統(tǒng)計量進(jìn)行統(tǒng)計檢驗和統(tǒng)計判斷。 ? (4)計算某些統(tǒng)計指標(biāo)的 95％可信限。計數(shù)資料的統(tǒng)計分析方法常采用固定效應(yīng)模型(具體計算可應(yīng)用 Mantel— Haenszel法及 Peto法 )和隨機(jī)效應(yīng)模型；計量資料通常采用合并檢驗 (所用方法有 Fisher39。s法、 Winner39。s法、Stouffer39。s法 )及效應(yīng)測量。 撅憋椒澡呢柒秤臉或涎借奔燃匙遂與烽枷反鉀調(diào)魂淬液忙傾捶肇翔袱