醫(yī)藥衛(wèi)生]用病案書寫詮釋醫(yī)療核心制度(編輯修改稿)
2025-02-02 00:57 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 須復述一遍 ?在搶救過程中要做到 邊搶救邊記錄 ， 記錄時間 應具體到分鐘 。 未能及時記錄的 ， 有關(guān)醫(yī)務人員應當在 搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記 ， 并加以說明 ?對急診科轉(zhuǎn)至各病區(qū)的暫未辦理住院手續(xù)的病人 ，可先在門診病歷上書寫搶救記錄 ， 辦理住院手續(xù)以后 ， 按住院病人處理 危重病人搶救記錄 ?危重病人談話記錄 ： 項目填寫完整，時間具體到分鐘 ?病危通知單 ： 時間具體到分鐘，患者家屬簽名，一式兩份 ?搶救記錄 ：患者癥狀、體征（包括神志、尿量、生命體征等）的演變，重要輔助檢查結(jié)果；搶救起止時間，具體處置措施 (用藥、用量、用法）及治療效果；現(xiàn)場搶救人員及職稱，由參加搶救醫(yī)師書寫 ?有病危 醫(yī)囑 ，搶救用藥和搶救記錄內(nèi)容一致 八、手術(shù)分級及分類管理與 審批制度 （ 一 ） 手術(shù)分級 一級手術(shù) ， 風險較低 ， 過程簡單 ， 難度低的普通手術(shù) 二級手術(shù) ， 有一定風險 ， 過程復雜程度一般 ， 有一定難度的手術(shù) 三級手術(shù) ， 風險較高 ， 過程較復雜 ， 難度較大的手術(shù) 四級手術(shù) ， 風險高 ， 過程復雜 ， 難度大的重大手術(shù) （ 二 ） 手術(shù)醫(yī)師分級 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師： （ 1） 低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3年以內(nèi) 。 （ 2） 高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3年以上 。 主任醫(yī)師 ?各科室制定各科室手術(shù)分級目錄 ， 報醫(yī)院審定 ?醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán) ， 要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務任職資格 ， 又要依據(jù)實際專業(yè)能力 ?搶救性手術(shù) ， 醫(yī)師可超范圍實施 ， 但要及時報請上級醫(yī)師參與 ?凡重大 、 疑難 、 高危 、 毀容 、 致殘 、 新開展和特殊身份病人的手術(shù) ， 要執(zhí)行上報審批制度 。 ?審批程序：科內(nèi)進行術(shù)前討論 填寫 《 重大手術(shù) 、特殊手術(shù)審批表 》 醫(yī)務科審核 主管院長或院長審批 施行手術(shù) ?急診搶救手術(shù)電話報告主任 、 醫(yī)務科或主管院長 ?手術(shù)結(jié)果報告醫(yī)務科 九、查對制度 （ 一 ） 臨床科室醫(yī)師 ?開醫(yī)囑 、 處方或進行治療時 ， 應查對患者姓名 、性別 、 床號 、 住院號 （ 門診號 ） 。 ?開具檢查申請單患者基本信息核對 ?有創(chuàng)診療操作前患者基本信息 、 操作部位等查對 ?醫(yī)囑內(nèi)容應與診療計劃 、 病程記錄內(nèi)容相符 ， 輔助檢查醫(yī)囑必須要有結(jié)果回報 ， 患者拒查應加以注明 （ 二 ） 手術(shù)室 接患者時 ， 要查對科別 、 床號 、 姓名 、 年齡 、 住院號 、 性別 、 診斷 、 手術(shù)名稱及手術(shù)部位 （ 左 、 右 ） 。 手術(shù)前 ， 必須查對姓名 、 診斷 、 手術(shù)部位 、 配血報告 、 術(shù)前用藥 、 藥物過敏試驗結(jié)果 、 麻醉方法及麻醉用藥 。 凡進行體腔或深部組織手術(shù) ， 要在術(shù)前與縫合前 、后清點所有敷料和器械數(shù) 。 手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 （ 三 ） 血庫 血型鑒定和交叉配血試驗 ， 兩人工作時要“ 雙查雙簽 ” ， 一人工作時要重做一次 。 發(fā)血時 ， 要與取血人共同查對科別 、 病房 、床號 、 姓名 、 血型 、 交叉配血試驗結(jié)果 、 血瓶（ 袋 ） 號 、 采血日期 、 血液種類和劑量 、 血液質(zhì)量 。 （ 四 ） 檢驗科 采取標本時 ， 要查對科別 、 床號 、 姓名 、 檢驗目的 。 收集標本時 ， 查對科別 、 姓名 、 性別 、 聯(lián)號 、 標本數(shù)量和質(zhì)量 。 檢驗時 ， 查對試劑 、 項目 ， 化驗單與標本是否相符 。 檢驗后 ， 查對目的 、 結(jié)果 。 發(fā)報告時 ， 查對科別 、 床號 。 （ 五 ） 病理科 收集標本時 ， 查對科別 、 姓名 、 性別 、 聯(lián)號 、 標本 、 固定液 。 制片時 ， 查對編號 、 標本種類 、 切片數(shù)量和質(zhì)量 。 診斷時 ， 查對編號 、 標本種類 、 臨床診斷 、 病理診斷 。 發(fā)報告時 ， 查對科別 、 床號 。 （ 六 ） 放射線科 檢查時 ， 查對科別 、 床號 、 姓名 、 年齡 、 片號 、 部位 、目的 。 發(fā)報告時 ， 查對科別 、 床號 （ 七 ） 理療科及針灸室 各種治療時 ， 查對科別 、 病房 、 姓名 、 部位 、 種類 、劑量 、 時間 、 皮膚 。 低頻治療時 ， 并查對極性 、 電流量 、 次數(shù) 。 高頻治療時 ， 并檢查體表 、 體內(nèi)有無金屬異常 。 針刺治療前 ， 檢查針的數(shù)量和質(zhì)量 ， 取針時 ， 檢查針數(shù)和有無斷針 。 （ 八 ） 功能科 （ 心電圖 、 腦電圖 、 超聲波 、 基礎(chǔ)代謝等 ） 檢查時 ， 查對科別 、 床號 、 姓名 、 性別 、 檢驗目的 。 診斷時 ， 查對姓名 、 編號 、 臨床診斷 、 檢查結(jié)果 。 發(fā)報告時查對科別 、 病房 。
教學課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1