【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ↑ 激活巨噬 C 胃腸功能紊亂 組織缺氧 循環(huán)改變 釋放細(xì)胞因子 肝性腦病的分類（ WCOG， 1998，維也納） 類型 定義 A型 急性肝衰竭相關(guān)性 HE B型 門 體分流相關(guān) HE，無肝臟疾病，組織學(xué)正常 C型 慢性肝病和肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝衰是主要因素 門 體分流是次要因素 亞型： 發(fā)作性 HE 誘發(fā)型 自發(fā)型（無明顯誘因） 復(fù)發(fā)型 1年內(nèi)有 2次或以上 HE發(fā)作 持續(xù)型 HE 輕型 重型 治療依賴型 輕微 HE 肝性腦病診斷治療專家委員會(huì) .中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志， 2022， 3： 449 肝性腦病發(fā)病機(jī)制的主要假說 ? 氨中毒假說 占有中心地位 ? 假性神經(jīng)遞質(zhì)假說 ? 血漿氨基酸失衡假說 ? GABA/苯二氮卓假說 ? 神經(jīng)毒物的協(xié)同假說 ? 錳中毒學(xué)說 氨是肝性腦病發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵因素氨是肝性腦病發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵因素0100200300400O l d e D a mi n k , D e u t z , D e j o n g , S o e t e rs , J a l a n 。 2 0 0 1 ICP25mmHgALFACLFTIPSCirrhosisHealthy?mol/L 血氨增高的依據(jù) [Hepatol. 29: 648653, 1999]] AHF腦疝形成與動(dòng)脈血氨濃度有關(guān) 無腦疝 腦疝 腦內(nèi)氨濃度的升高主要引起ATP 消耗ATP 生成腦內(nèi) ATP 供應(yīng)谷氨酸代謝丙酮酸代謝干擾改變了腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)的濃度和相互平衡關(guān)系①② 血氨增多對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害氨 + α 酮戊二酸 谷氨酸 +三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行消耗了大量還原型輔酶 Ⅰ消耗了大量的α 酮戊二酸妨礙了呼吸鏈中遞氫過程腦功能紊亂甚至昏迷氨谷氨酰胺合成酶 + AT P谷氨酰胺AT P 減少 GABA/苯二氮卓假說 Hepatology and Gastroenterology, 1995 星形細(xì)胞腫脹 腦水腫 顱內(nèi)壓升高 神經(jīng)病理學(xué)符合 AHF時(shí)的腦水腫 ?星形細(xì)胞腫脹 ?腦水腫 ? 顱內(nèi)壓升高 診斷 ?急性肝細(xì)胞損傷 ?膽汁淤積型 ?慢性肝炎 ?肝血管病變 ?脂肪肝 ?肝磷脂病 ?肉芽腫性肝炎 ?肝臟腫瘤 ?特發(fā)性門脈高壓 藥物性肝損傷的臨床類型 病史： ?用藥史 。 重要的是使用了何種藥物 ， 而不 完全是使用藥物的時(shí)間 、 劑量 、 給藥途徑 等 。 用藥 史的定位時(shí)間不得小于 6個(gè)月 ?過去史 ， 尤其是藥物過敏史 ?其他變態(tài)反應(yīng)性疾病史 （ 過敏體質(zhì)者 ） 臨床表現(xiàn) ?肝損害常有的癥狀：乏力 、 厭食 、 惡心 、 黃疸 ， 等 ?可有發(fā)熱 ?可有皮疹：典型和非典型的藥物疹 ?重型肝炎的表現(xiàn) ?其他器官免疫損害的表現(xiàn)或藥物毒性反應(yīng) 輔助檢查 ?肝功能損害的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： ALT、 膽紅素 、 GGT、 ALP， 其他 ?外周血 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 可 升高 ?血清中非特異性抗體陽性 ?肝活組織檢查：可見門脈區(qū)炎癥 ， 并有大量嗜酸粒 細(xì)胞浸潤(rùn)及淤膽時(shí) ， 有利于藥物性肝炎的診斷 。 ?關(guān)于藥物激發(fā)試驗(yàn) 基本條件 ?有藥物暴露史及與之相一致的潛伏期 ， 免疫特 異質(zhì)者多為 15周 ， 代謝特異質(zhì)性者短則數(shù)周 、 數(shù)月 ， 長(zhǎng)則 1年以上 ?排除其他原因或疾病所致肝損害或肝功能異常 ?一旦擬診為藥物性肝病 ， 停藥后 ， 血清 ALT應(yīng)于 2～ 3周后開始逐步下降 ， 并于 30天內(nèi)不再上升 ， 其他血清肝功能指標(biāo)亦應(yīng)改善 參考條件 ?肝外表現(xiàn) ， 如發(fā)熱 、 皮疹 、 關(guān)節(jié)痛或淋巴結(jié)腫大等 ， 有系統(tǒng)脈管炎者更有助診斷 ?血嗜酸性粒細(xì)胞增多 (＞ 6%) ?免疫學(xué)檢查 ， 用相關(guān)藥物致敏的巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制 試驗(yàn)及 (或 )淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽性 ?組織學(xué) ， 可呈現(xiàn)肝小葉或腺泡的區(qū)帶壞死 、 微泡脂 肪肝 、 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 、 單純性淤膽 、 破壞性膽 管病變 、 肝血管損害病變以及肉芽腫性肝炎等 ?偶爾因再次給藥 ， 迅速激發(fā)病變復(fù)發(fā) 1687起藥物性肝病起因藥分類 抗生素 371(%） 解熱鎮(zhèn)痛劑 200(%) 消化病藥物 124(%) 化療藥 122(%) 心血管用藥 109(%) 精神科用藥 101(%) 一般市售藥 97(%) 中藥 80(%) 激素制劑 78(%) 抗過敏劑 63( %) 其它 68(%) 抗凝藥 61(%) 抗癌劑 48(%) 糖尿病用藥 47(%) 神經(jīng)科用藥 30(%) 維生素制劑 13(%) 抗真菌劑 13(%) 保健藥 12(%) 痛風(fēng)用藥 12(%) 降血脂藥 11(%) 非治療藥 9(%) 呼吸病用藥 6(%) 免疫抑制劑 6(%) 泌尿生殖系用藥 4(%) 骨代謝改善藥 2(%) 引起肝損傷化學(xué)藥物