【文章內(nèi)容簡介】 2)腎上腺素是過敏反應(yīng)和其它全身變態(tài)反應(yīng)的選擇藥物。 (3)心源性休克（尤其是加用血管擴(kuò)張藥）。 (4)支氣管痙攣。 (5)延長局麻藥作用： 1:202200濃度用于硬膜外麻醉 (6)止血：大量灌注 1:202200腎上腺素稀釋液，可為關(guān)節(jié)鏡檢查提供無血手術(shù)野。 40 腎上腺素 臨床應(yīng)用 （ 1）腎上腺素劑量（靜脈） A. 小到中劑量（用于休克，低血壓），一次靜注為 2～ 10μ g，然后持續(xù)輸注1～ 16μ g/min，小兒用量為 ～ g/Kg/min. B. 大劑量（用于心跳停止心肺復(fù)蘇）：首劑 ～ ，小兒 5～ 15μ g/Kg（也可經(jīng)氣管內(nèi)，所需劑量至少應(yīng)為靜脈給藥劑量的 2～ ；心內(nèi)給藥僅用于開胸心臟按摩，或缺乏其它給藥途徑時(shí)。心內(nèi)注射會(huì)增加冠狀動(dòng)脈破裂、心臟壓塞和氣胸的危險(xiǎn)，并需中斷胸外心臟擠壓和人工呼吸。）。如果對首劑無反應(yīng)也可用較大劑量反復(fù)應(yīng)用。 1mg腎上腺素可以是 1ml（ 1:1000）也可以稀釋至 10ml（ 1:10000）。 C. 警惕！ 靜脈大劑量腎上腺素可導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓和中風(fēng)或心肌缺血，除極端嚴(yán)重病人外，開始劑量不要超過 10μ g/Kg靜注。為了便于小劑量給藥，腎上腺素常稀釋至 10μ g/ml。 （ 2）心肺復(fù)蘇時(shí)，腎上腺素增加冠脈灌注壓和心肌興奮性，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠脈血管，使細(xì)顫變?yōu)榇诸潱陔姄舫潯? （ 3）加用血管擴(kuò)張藥（如硝普鈉）能對抗腎上腺素的 α 血管收縮作用，而留下心臟的正性肌力作用。如用腎上腺素的劑量調(diào)節(jié) CO和 HR，用硝普鈉劑量調(diào)節(jié) SVR。 41 腎上腺素 注意事項(xiàng) （ 1）同其他正性肌力藥物一樣，由于正性變力和變時(shí)作用，心肌氧耗增加，可引起心肌缺血。腎上腺素增加心臟的自律性，興奮異位起搏點(diǎn)，可發(fā)生心律失常。 （ 2）可導(dǎo)致血管收縮的繼發(fā)性器官缺血，尤其是腎和皮膚，此問題可用血管擴(kuò)張藥對抗而且有劑量相關(guān)性。尿量必須監(jiān)測。 （ 3）可發(fā)生肺血管收縮，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右室衰竭，但加用血管擴(kuò)張藥可以逆轉(zhuǎn)。 （ 4）如其它腎上腺素能激動(dòng)劑一樣，使血漿葡萄糖和乳酸濃度升高，可使有自主神經(jīng)病的糖尿病人加重。 （ 5）漏出皮膚可引起壞死，如同其它強(qiáng)的 α 激動(dòng)劑一樣，最好用中心靜脈輸注。 （ 6）如發(fā)生心肌缺血可考慮同時(shí)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵改善心肌的氧供需比值。 42 多巴胺 多巴胺 是交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)中 NE和 E前體。直接興奮 β β α 1和 DA1受體，間接引起神經(jīng)元儲(chǔ)存的 NE的釋放。對 β 、 α 和 DA1受體的興奮作用呈劑量依賴性。 (1)當(dāng)劑量在 13ug/kg/min，主要興奮 DA1受體，擴(kuò)張腎和胃腸道血管。 (2)當(dāng)劑量在 38ug/kg/min，則以 β 1＋ β 2（＋ DA1）受體興奮為主，表現(xiàn) 為 HR增快、心肌收縮力加強(qiáng)、 CO增加、 SVR降低、 PVR升高，并開始出現(xiàn)α 縮血管作用。由于其正性肌力和收縮血管的聯(lián)合作用，常用其維持血壓。 (3)當(dāng)劑量大于 8ug/kg/min，則出現(xiàn) α （＋ β 1＋ β 2＋ DA1） 受體效應(yīng)，引起 SVR和 PVR均升高，腎血流減少， CO下降， HR增快，容易引起心律失常。由于大劑量多巴胺明顯升高肺動(dòng)脈壓，不利于右心衰竭的治療。 (4)當(dāng)劑量小于 5ug/kg/min，靜脈可能優(yōu)先收縮而使回心血量增加。 43 多巴胺 藥動(dòng)學(xué)： 起效迅速，由神經(jīng)末梢攝取，同時(shí)被 MAO和 COMT代謝，少量多巴胺可在神經(jīng)末梢代謝成 NE。 T1/2為 1～ 2min，故此需持續(xù)滴注，作用時(shí)間短暫（ 10min）。 適應(yīng)癥 （ 1）由于低 CO或低 SVR引起的低血壓。 （ 2）腎衰或腎功能不全。 （ 3）在循環(huán)血容量恢復(fù)之前可作為低血容量的臨時(shí)治療。 （ 4）心臟復(fù)蘇時(shí)，升高灌注壓，增加心肌的興奮性。 （ 5）由于變力性和利尿作用，常用于體外循環(huán)后心臟收縮力差的患者。 （ 6）急性心肌梗死的心源性休克 （應(yīng)在低血容量矯正后使用） 44 多巴胺 臨床應(yīng)用 (1)麻醉時(shí)可將多巴胺 12mg稀釋于 20ml注射器內(nèi)備用，靜注每次 12ug/kg，可提升心率和血壓，但冠心病和心率快的病人慎用。心臟復(fù)蘇時(shí)可以 12mg靜注。 (2)低心排血量常規(guī)用微量泵輸注，劑量 38ug/kg/min。 (3)如果用量大于 10ug/kg/min，則血管發(fā)生強(qiáng)烈收縮，并失去了 DA和 β 受體的有益作用，正性肌力作用反而不良，可以換用或加用腎上腺素和氨力農(nóng)等。 (4)高劑量時(shí)應(yīng)加用血管擴(kuò)張藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等，以對抗其縮血管作用。 45 多巴胺 注意事項(xiàng) (1)當(dāng)神經(jīng)元 NE消耗（慢性心衰和使用利血平）時(shí)，作用減弱。 (2)可引起心動(dòng)過速和心律失常。 (3)雖然正性肌力作用弱于腎上腺素和異丙腎上腺素，正性頻率作用也弱于異丙腎上腺素，但同樣增加心肌氧耗。在缺血性心臟病用多巴胺治療時(shí)，如不能增加冠脈血流，可發(fā)生心肌缺血。 (4)多巴胺增高肺動(dòng)脈壓，因此右室心衰患者應(yīng)慎用。 (5)血管外注射可引起皮膚壞死，使用高濃度溶液需經(jīng)中心靜脈輸注。 (6)大劑量時(shí)仍可發(fā)生腎臟缺血，應(yīng)注意監(jiān)測尿量。 (7)使用時(shí)應(yīng)積極糾正低血容量。 (8)多巴胺抑制胰島素分泌，此可解釋多巴胺輸注期間常見的高血糖現(xiàn)象。 46 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺 是合成的兒茶酚胺消旋物。主要興奮 β 1受體，其次是 β 2受體。對β 1的興奮作用具有選擇性和劑量依賴性，對 β 2的作用明顯弱于異丙腎上腺素。有輕微的 α 1效應(yīng)，無 α 2和 DA受體活性。與多巴胺不同，不間接通過內(nèi)源性 NE的釋放，而是直接作用于心臟。 （ 1）心臟：選擇性正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力的作用強(qiáng)于增快心率的作用。前者通過 β 1和 α 1活性，后者僅通過 β 1效應(yīng)。 （ 2）血管： β 2受體興奮使血管擴(kuò)張，無 α 2的縮血管作用。其代謝產(chǎn)物可拮抗 α 1受體，減弱 α 1的血管收縮作用，增加冠脈的血流。 （ 3）增加 CO，而對血壓影響不明顯。由于增加心肌收縮性和心率，常增加心肌的氧耗量。用于低心排血量和心率慢的心衰患者，改善左心室功能的作用優(yōu)于多巴胺。 藥動(dòng)學(xué) 通過 COMT代謝，或與肝臟中的葡萄糖醛酸結(jié)合，生成有活性的代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎排出 1～ 2min內(nèi)生效，達(dá)高峰作用一般需 10min，持續(xù)時(shí)間短暫，血漿T1/2為 2min。 適應(yīng)癥 低心排（心源性休克、體外循環(huán)后），尤其是伴有 SVR和 PVR增加者；亦可用于感染性休克時(shí)改善左心室功能。 47 多巴酚丁胺 臨床應(yīng)用 ⑴ 用量： 120ug/kg/min。某些患者 ，但心率無明顯增快。常用微量泵輸注，作用快，效果顯著、可控性強(qiáng)。 ⑵ 多巴酚丁胺在增加 CO的同時(shí)，冠脈血流量高于多巴胺，歸功于其擴(kuò)血管效應(yīng)。由于改善心臟的收縮和舒張功能，有利于心肌的氧供需平衡，對缺血性心臟病引起的急、慢性充血性心衰最有價(jià)值。 ⑶ 同多巴胺相比，僅有直接作用。在 CO增加的同時(shí)，降低外周阻力和 PVR，而對心率和血壓的影響較小。其作用類似于正性肌力藥物加血管擴(kuò)張藥物。 ⑷ 多巴酚丁胺與多巴胺合用，可用于體外循環(huán)心臟手術(shù)后低心排血量的治療，尤其是單用一種藥物的劑量超過 10ug/kg/min時(shí)。 ⑸ 多巴酚丁胺的主要優(yōu)點(diǎn)是正性肌力作用強(qiáng)于正性頻率作用，因此明顯優(yōu)于異丙腎上腺素。小劑量時(shí)心動(dòng)過速較異丙腎上腺素和多巴胺少見。多巴酚丁胺降低后負(fù)荷（ SVR和 PVR）的作用，有益于右心衰竭的治療。 ⑹ 由于不需要 MAO代謝，適于 MAO抑制的患者 。 48 多巴酚丁胺 注意事項(xiàng) ⑴ 大劑量時(shí)可發(fā)生心動(dòng)過速和心律失常。由于直接作用于竇房結(jié)，加快房室結(jié)的傳導(dǎo)，因而敏感患者可發(fā)生快速性心律失常，特別是房顫或其他快速型心律失?；颊吒鼮槊舾?，應(yīng)慎用。 ⑵ 多巴酚丁胺無靜脈收縮作用，也不增加靜脈回流。如果 CO增加不能補(bǔ)償 SVR下降對血壓的影響，可發(fā)生低血壓。 ⑶ 可能發(fā)生類似異丙腎上腺素的冠脈竊血而導(dǎo)致心肌缺血。 ⑷ 為非選擇性血管擴(kuò)張藥，無多巴胺樣選擇性腎血管擴(kuò)張作用，血流可以從腎和內(nèi)臟血管床分流至骨骼肌。 ⑸ 使用超過 72小時(shí)可發(fā)生快速耐藥性，原因與 α 阻滯的代謝產(chǎn)物有關(guān)。 ⑹ 可發(fā)生輕度低鉀血癥，應(yīng)監(jiān)測血鉀。 ⑺ 僅用于靜脈輸注，最好是中心靜脈。用多巴酚丁胺無血管收縮活性，外周應(yīng)用危險(xiǎn)小。 49 多巴胺與多巴酚丁胺比較 多巴胺 多巴酚丁胺 作用于 β β α 1和 DA1受體， 作用于 β 1，并有弱的 β 2和 α 1作用。 有劑量依賴性 有劑量依賴性 直接作用＋間接作用 僅有直接作用 收縮靜脈（分布性藥物），增加 不收縮靜脈，也不增加靜脈回流和腎 靜脈回流和腎血流 血流 增加 CO靠增加靜脈回流和正性肌 增加 CO靠正性肌力作用和微弱的血管 用力作用 擴(kuò)張作用 大劑量使血管收縮，使 SVR和 BP 不收縮血管，使 SVR下降， BP一般不 升高 增加或增加有限 使 PVR上升，不用于右心衰竭 降低 PVR，可用于右心衰竭 50 多培沙明 多培沙明 是合成的短效兒茶酚胺類藥，多巴胺樣藥物。直接興奮 β 2和 DA1受體，間接通過 NE激活 β 1受體（激活壓力感受器反射和抑制兒茶酚胺的攝取 ) （ 1）心臟：正性肌力作用主要由于抑制神經(jīng)元對兒茶酚胺的再攝取（ β 1受體效應(yīng)），另外，對心臟的變力和變時(shí)性作用為直接 β 1受體興奮效應(yīng)，每搏量增加、心率增快。 （ 2）血管： DA1受體興奮，內(nèi)臟血流增加；興奮 β 2受體，降低外周血管阻力，并擴(kuò)張肺血管和全身血管。 （ 3）腎臟：腎血管擴(kuò)張，血流增加，灌注改善，尿量增加。 （ 4）血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：降低后負(fù)荷（ SVR下降），前負(fù)荷下降或無變化，心率增快、 CO增加、血壓下降或無明顯變化。心排血量增加是由于正性頻率和正性肌力效應(yīng)。 藥動(dòng)學(xué) 半衰期 611min，由組織攝取消除，經(jīng)肝臟代謝。 適應(yīng)癥 低心排血量。 51 多培沙明 臨床應(yīng)用 （ 1）用量： ，作用類似于多巴胺＋硝普鈉。 （ 2）嚴(yán)重慢性心衰患者， β 1受體下調(diào)。多培沙明通過興奮 β 2受體，擴(kuò)張全身小動(dòng)脈、降低后負(fù)荷。又選擇性擴(kuò)張腎血管及直接或間接的正性肌力作用，有利于慢性心衰患者患者治療。 （ 3）體外循環(huán)后的患者，常以 15ug/kg/min持續(xù)輸注。劑量5ug/kg/min，則增加心率和氧耗量，不利于缺血性心臟病。 （ 4）增加內(nèi)臟血流和腎血流，保護(hù)腎功能，有助于感染性休克的治療，使用時(shí)應(yīng)注意其較強(qiáng)的擴(kuò)血管和降壓作用。 注意事項(xiàng) 心率增快呈劑量依賴性，心動(dòng)過速的發(fā)生率 58%，并應(yīng)注意其快速耐受性。 52 異丙腎上腺素 異丙腎上腺素 是合成的兒茶酚胺類藥。直接興奮 β 1和 β 2受體，無 α 作用。是兒茶酚胺中最強(qiáng)的 β 1 、 β 2受體激動(dòng)劑，為腎上腺素的 2－ 3倍，至少為去甲腎上腺素的 100倍。其臨床用量對 α 受體無作用。 （ 1）心臟：直接 β 1受體作用，增強(qiáng)心肌收縮力，加快傳導(dǎo)，心率明顯增快。通過β 2擴(kuò)血管作用反射性地增加心肌收縮力和心率，連同直接 β 1效應(yīng)，使 CO增加（心動(dòng)過速限制了舒張充盈時(shí)間，而靜脈擴(kuò)張又降低了前負(fù)荷，因而使 CO的升高受限。 ) （ 2）血管：冠脈擴(kuò)張，體、肺循環(huán)血管床擴(kuò)張， SVR及 PVR降低， SV增加。由于 CO增加，收縮壓可升高；但由于外周血管擴(kuò)張，舒張壓常下降。 （ 3）其他：通過 β 2 受體擴(kuò)張支氣管。 藥動(dòng)學(xué) 快速消除，半衰期 2分鐘；由肝臟攝取、結(jié)合， 60％以原形排出；被COMT， MAO代謝。 適應(yīng)癥 （ 1）阿托品或山莨菪堿治療無效的心動(dòng)過緩、房