【文章內(nèi)容簡介】 第 1～ 7天靜滴 M3誘導緩解 ATRA 25～ 45mg/（ m2d） 口服治療直至緩解；也可聯(lián)合化療，或與亞砷酸聯(lián)用 70%～95% AML緩解后治療 HD AraC；可單用或與 DNR、 IDR等聯(lián)合使用 注： HD為高劑量 返 回 ? 原因：化療藥物難于通過血－腦屏障， 隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的白血病細胞常是白血病復發(fā)的根源，尤其是急淋病人。 ? 適應證：對診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的病人，需進行藥物鞘內(nèi)注射治療或腦－脊髓放療。急淋病人，若診斷時腦脊液正常，也需預防性鞘內(nèi)注射。 ? 方法：常選用的化療藥物為氨甲喋呤、阿糖胞苷等，同時應用一定量激素以減輕藥物刺激引起的蛛網(wǎng)膜炎。 CNLS的防治 返 回 ? 詳見本章第八節(jié)“ 造血干細胞移植 ” 。 造血干細胞移植 返 回 層流室 ? 機制：具有促進造血細胞增殖的作用。 ? 方法：粒細胞集落刺激因子（ G－ CSF）和粒單集落刺激因子（ GM－ CSF）與化療同時應用或化療后應用。 細胞因子治療 返 回 ? 大于 60歲的急性白血病中，由骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化而來、繼發(fā)于某些理化因素、耐藥、重要臟器功能不全、不良核型者較為多見，更應強調(diào)個體化治療。多數(shù)病人化療需減量用藥，以降低治療相關(guān)死亡率，少數(shù)體質(zhì)好又有較好支持條件的病人，可采用中年病人的方案治療。 老年急性白血病的治療 返 回 護理 評估 病 史 身 體 評 估 實驗室及 其他檢查 返 回 病 史 患病及 治療經(jīng)過 心理 社會 狀況 目前病情與 一般狀況 返 回 ? 詢問本病的有關(guān)病因，例如：病人的職業(yè)和居住環(huán)境，有無長期接觸放射物質(zhì)或化學毒物史如 X線、苯及其衍生物、氯乙烯等；是否用過細胞毒藥物，如氯霉素、保泰松等；有無患有染色體畸變性疾病和其他血液??；家族中是否有類似疾病者；詢問有關(guān)的檢查、用藥和其他治療情況。 患病及治療經(jīng)過 ? 有無進行性加重的面色蒼白，疲乏無力、活動后心悸、氣促、頭暈等貧血表現(xiàn)；有無不明原因的發(fā)熱，抗生素治療無效等腫瘤熱的表現(xiàn)；有無咳嗽、咳痰、咽喉疼痛、尿路刺激征以及肛周疼痛等感染征象；有無自發(fā)性鼻出血、牙齦出血、嘔血、便血、月經(jīng)過多等；有無骨關(guān)節(jié)疼痛等。 目前病情與一般狀況 ? 主要癥狀的始發(fā)時間及持續(xù)時間。 ? 病人日常休息、活動量及活動耐受能力、飲食和睡眠。 ? 對再入院者，應詢問病人以前的化療方案及第幾次化療，化療過程中有無出現(xiàn)哪些不良反應，有無采取相應措施。 ? 白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，一旦確診，多數(shù)病人會背上不治之癥的沉重心理包袱，加之治療過程中種種并發(fā)癥及經(jīng)濟負擔的日趨加重，尤其是治療效果不佳或白血病復發(fā)時，病人及家屬均易產(chǎn)生強烈的恐懼、悲觀、絕望等負性情緒。 ? 評估時應注意病人對自己所患疾病的了解程度，及其心理承受能力，以往的住院經(jīng)驗，所獲得的心理支持；家庭成員及親友對疾病的認識，對病人的態(tài)度；家庭應對能力，以及家庭經(jīng)濟情況，有無醫(yī)療保障等。 心理 社會狀況 返 回 身體 評估 全身狀況 肝脾淋巴結(jié) 皮膚黏膜 其他 返 回 ? 注意病人的意識狀態(tài)，若有頭痛、嘔吐伴意識改變多為顱內(nèi)出血或 CNSL表現(xiàn)。營養(yǎng)狀況，短期內(nèi)有無體重減輕或消瘦。胸骨、肋骨、軀干骨及四肢關(guān)節(jié)有無壓痛。 全身狀況 ? 口唇、甲床是否蒼白；皮膚有無出血點、瘀點、紫癜或瘀斑，有無粒細胞肉瘤、藍灰色斑丘疹、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等；有無口腔潰瘍、牙齦增生腫脹、咽部充血、扁桃體腫大、肛周膿腫等。 皮膚黏膜 ? 肝、脾觸診應注意肝脾大小、質(zhì)地、表面是否光滑、有無壓痛。 ? 淺表淋巴結(jié)大小、部位、數(shù)量、有無壓痛等。 肝脾淋巴結(jié) ? 睪丸有無無痛性腫大。 ? 心率有無增快，心界是否擴大，有無心包摩擦音。 ? 肺部叩診音和聽診呼吸音有無改變，有無哮鳴音等。 其 他 返 回 ? 血紅蛋白、白細胞、血小板數(shù)值是否在正常范圍。 ? 白細胞分類有無大量幼稚細胞 ? 骨髓象是否增生活躍，且主要為原始和幼稚細胞等。 實驗室及 其他檢查 返 回 ◆ 有損傷的危險：出血 與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關(guān)。 ◆ 有感染的危險 與正常粒細胞減少、化療有關(guān)。 ◆ 潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用。 ◆ 預感性悲哀 與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。 ◆ 活動無耐力 與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān) 常用護理診斷 /問題 返 回 ◆ 病人能積極配合，采取正確、有效的預防措施，減少或避免出血。 ◆ 能說出預防感染的重要性，積極配合，減少或避免感染的發(fā)生。 ◆ 能說出化療可出現(xiàn)的不良反應，并能積極應對。 ◆ 能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除。 ◆ 能認識到化療期間合理的休息與活動的重要性，體力逐漸恢復，生活自理。 護理目標 返 回 ◆ 體溫過高 與感染和 (或 )腫瘤細胞代謝亢進有關(guān)。 ◆ 口腔黏膜受損 與白血病細胞浸潤、化療反應及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)。 ◆ 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與白血病代謝增加、高熱、化療致消化道反應及口腔炎無法進食等有關(guān)。 其他護理診斷 /問題 ◆ 身體意像紊亂 與化療藥物引起脫發(fā)有關(guān)。 ◆ 疼痛：骨骼關(guān)節(jié)疼痛 與白血病細胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)。 ◆ 知識缺乏：缺乏白血病治療，預防感染、出血等方面的知識。 返 回 ★ 有損傷的危險：出血 護理措施見本章第二節(jié) “ 血液系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理 ” 。 護理措施及依據(jù) ★ 有感染的危險 ? 保護性隔離 ： 對于粒細胞缺乏（成熟 粒細胞絕對值 ≤ 109／ L）的病人，應采取保護性隔離，條件允許宜住無菌層流病房或消毒隔離病房。盡量減少探視以避免交叉感染。加強口腔、皮膚、肛門及外陰的清潔衛(wèi)生。若病人出現(xiàn)感染征象，應協(xié)助醫(yī)生做血液、咽部、尿液、糞便或傷口分泌物的培養(yǎng)，并遵醫(yī)囑應用抗生素。 ? 其他護理措施： 見本章第三節(jié)“再生障礙性貧血”。 ★ 潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應 (1)靜脈炎及組織壞死的防護： 多數(shù)化療藥物對組織刺激性大，多次注射常會引起靜脈周圍組織炎癥，如注射的血管出現(xiàn)條索狀紅斑、觸之溫度較高、有硬結(jié)或壓痛，炎癥消退后，注射的血管因內(nèi)膜增生而狹窄，嚴重的可有血管閉鎖?；蜃⑸鋾r藥液滲漏，會引起局部組織壞死。 防護措施 防護措施 ① 合理使用靜脈： ? 反復多次給化療藥者，最好采用中心靜脈或深靜脈留置導管供注射用。 ? 如使用淺表靜脈，應選擇有彈性且直的大血管。 ? 避免在循環(huán)功能不良的肢體進行注射。 ② 靜脈注射時先用生理鹽水沖洗，確定在靜脈內(nèi)后方可注入藥物，藥物輸注完畢再用生理鹽水 10～ 20ml沖洗后拔針，以減輕其刺激。 ③ 輸注時疑有或發(fā)生藥物外滲處理： ? 立即停止注入，邊回抽邊退針，不宜立即拔針； ? 局部用生理鹽水加地塞米松作多處皮下注射，范圍須大于滲漏區(qū)域； ? 或遵醫(yī)囑選用相應的拮抗劑，常用的如硫代硫酸鈉可用于拮抗氮芥、絲裂霉素、放線菌素 D等，%碳酸氫鈉可用于拮抗阿霉素、長春新堿等； ? 局部冷敷亦有一定的效果。 ◆ 發(fā)生靜脈炎癥時處理同藥液外滲，伴有全身發(fā)熱或條索狀紅線迅速蔓延時，可采用紫外線照射，每天 1次，每次 30分鐘。 (2)骨髓抑制的防護： ◆ 多數(shù)化療藥物抑制骨髓至最低點的時間為 7～14天，恢復時間為之后的 5～ 10天。 ◆ 化療期間遵醫(yī)囑定期檢查血象，每次療程結(jié)束后檢查骨髓象，以了解骨髓抑制的程度；并避免應用其他抑制骨髓的藥物。 (3)消化道反應的防護： 惡心、嘔吐、納差等消化道反應出現(xiàn)的時間及反應程度除與化療藥物的種類有關(guān)外，常有較大的個體差異性。病人一般第一次用藥時反應較強烈，以后逐漸減輕；癥狀多出現(xiàn)在用藥后 1～ 3小時，持續(xù)數(shù)小時到 24小時不等，體弱者癥狀出現(xiàn)較早且較重。 防護措施。 防護措施 ①環(huán)境：給病人提供一個安靜、舒適、通風良好的休息環(huán)境，避免不良刺激。 ② 飲食： ◆ 選擇胃腸道癥狀最輕的時侯鼓勵病人 進食，一般避免在治療前后 2小時； ◆ 飲食以半流食物為主，富含高熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化飲食，少量多餐，避免過甜、過油膩、產(chǎn)氣、辛辣和高脂食物，并盡可能滿足病人對食物的要求，促進食欲； ◆ 進食后可依據(jù)病情適當活動，休息時取坐位和半臥位，避免飯后立即平臥。 ③當病人出現(xiàn)惡心、嘔吐時不要讓其進食，及時清除嘔吐物，保持口腔清潔。 ④止吐藥物：必要時，遵醫(yī)囑在治療前 1~2h給予止吐藥物，根據(jù)藥物的藥理作用每 6~8h給藥一次，維持 24h血藥濃度，減輕惡心、嘔吐反應的效果最好。 ⑤減慢化療藥物的滴速。 ⑥靜脈營養(yǎng)：如胃腸道癥狀較嚴重，無法正常進食，應盡早給予靜脈補充營養(yǎng)。 (4)口腔潰瘍的護理： 對已發(fā)生 口腔潰瘍者，應行口腔護理， 2次 /天，并教會病人漱口液的含漱及局部潰瘍用藥的方法。 ①漱口液： ◆ 厭氧菌感染：可選用 1%～ 3%過氧化氫溶液； ◆ 霉菌感染：可選用 1%～ 4％的碳酸氫鈉溶液、 5％的蘇打水、 1∶ 2022的洗必泰溶液或口泰溶液。 ◆ 每次含漱時間為 15～ 20min，至少 3次 /天，若潰瘍疼痛嚴重者可在漱口藥內(nèi)加入 2%利多卡因止痛。 ②口腔潰瘍常用藥： ◆ 碘