ami再灌注治療策略(編輯修改稿)
2024-11-17 16:22 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 等多項(xiàng)里程碑似的研究，基于這些研究結(jié)果對(duì) 2020年更新的 STEMI及 PCI指南做出進(jìn)一步更新，主要內(nèi)容可概括為以下十點(diǎn)： ?1. STEMI患者直接 PCI時(shí)，可考慮在導(dǎo)管室使用血小板 GPIIb/IIIa抑制劑（阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽） ,IIa類(lèi)適應(yīng)證 ?2. 對(duì)于預(yù)計(jì)接受直接 PCI的 STEMI患者，在到達(dá)導(dǎo)管室前使用血小板 GPIIb/IIIa抑制劑（即上游應(yīng)用）的效果仍不明確，IIb類(lèi)適應(yīng)證 ?3. 對(duì)于預(yù)計(jì)接受直接 PCI的 STEMI患者，應(yīng)盡早應(yīng)用負(fù)荷劑量氯吡格雷 (300 或 600 mg)，或應(yīng)用負(fù)荷劑量普拉格雷 (60 mg)， I類(lèi)適應(yīng)證； 無(wú)論植入 BMS或 DES的 STEMI患者，其抗血小板治療（氯吡格雷75mg/天或普拉格雷 10mg/天）均應(yīng)維持 1年， I類(lèi)適應(yīng)證； 對(duì)于植入 DES的患者，可考慮維持 15個(gè)月，IIb類(lèi)適應(yīng)證； 對(duì)于接受氯吡格雷治療的患者，建議避免常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)于既往有卒中或TIA病史的患者應(yīng)避免應(yīng)用普拉格雷， III類(lèi)適應(yīng)證 ?4. 在直接 PCI時(shí)，可考慮使用比伐盧定，尤其是用于出血風(fēng)險(xiǎn)較高者， I類(lèi)適應(yīng)證 ?5. 對(duì)于 STEMI患者，建議使用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案控制血糖，并使血糖維持在180mg/dl以下，同時(shí)應(yīng)避免低血糖的發(fā)生，IIa類(lèi)適應(yīng)證 ?6. STEMI患者直接 PCI時(shí)，可考慮進(jìn)行血栓抽吸， IIa類(lèi)適應(yīng)證 ?7. PCI時(shí)， DES可以作為除 BMS外的另一個(gè)選擇，但同時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到患者的經(jīng)濟(jì)狀況以及是否能長(zhǎng)期進(jìn)行抗血小板治療， IIa類(lèi)適應(yīng)證 ?8. 對(duì)于慢性腎功能不全的患者，進(jìn)行 PCI時(shí)應(yīng)選用等滲或者低滲對(duì)比劑，但不能選用碘海醇 (iohexol）或碘沙葡胺 (ioxaglate)，I類(lèi)適應(yīng)證 ?9. 對(duì)于有心絞痛癥狀，冠脈造影為臨界病變（ 3070％狹窄）的患者，可考慮采用FFR來(lái)評(píng)價(jià)是否需要 PCI治療 ,IIa類(lèi)適應(yīng)證； 但并不推薦對(duì)無(wú)創(chuàng)檢查已提示心肌缺血的患者常規(guī)采用 FFR,III類(lèi)適應(yīng)證 ?10. 對(duì)于左主干病變而外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者， PCI可以作為 CABG的替代治療，IIb類(lèi)適應(yīng)證 ?新版指南公布前，最為人所矚目的莫過(guò)于新指南中對(duì)于左主干病變 PCI治療問(wèn)題，基于 Serruys、 White、 Seung等學(xué)者的多項(xiàng)研究結(jié)果，指南將左主干 PCI從 III類(lèi)適應(yīng)證提升為 IIb類(lèi)適應(yīng)證，同時(shí)新版指南還刪去了關(guān)于左主干病變 PCI術(shù)后需要進(jìn)行常規(guī)造影隨訪(fǎng)的推薦 當(dāng)前急 診冠脈介入治療存在的幾個(gè)問(wèn)題 無(wú)復(fù)流及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 (1) ?隨著對(duì)無(wú)復(fù)流、 ST段恢復(fù)速度等現(xiàn)象的深入認(rèn)識(shí)，心肌水平灌注受到越來(lái)越多的關(guān)注， 開(kāi)通血管 要達(dá)到： ?（ 1）早期 ?（ 2）充分心外膜、心肌微循環(huán)血流 ?（ 3） 持續(xù) 顯然，理想的再灌注治療方法應(yīng)該滿(mǎn)足以上三個(gè)方面的要求 無(wú)復(fù)流及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 (2) ?無(wú)復(fù)流是 PCI術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 其機(jī)制 可能與 PCI產(chǎn)生斑塊碎片或微血栓堵塞，血小板和白細(xì)胞的粘附，遠(yuǎn)端血管痙攣等造成微循環(huán)障礙有關(guān) ?為解決這個(gè)問(wèn)題，遠(yuǎn)端保護(hù) /血栓抽吸裝置應(yīng)運(yùn)而生 無(wú)復(fù)流及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 (3) ?2020年 ACC年會(huì)上的 AMI急診 PCI是血栓抽吸后 1年死亡率和再梗死率 來(lái)自 TAPAS試驗(yàn)結(jié)果 ?1071例 STEMI患者，主要終點(diǎn)心肌灌注著色分級(jí)，次要終點(diǎn) 30天、 1年死亡 /再梗死發(fā)生率 ?結(jié)果：血栓抽吸可以改善心肌灌注，心肌灌注分級(jí)可以預(yù)測(cè) 30天的死亡和再梗死率，血栓抽吸可以降低 1年的死亡和非致死性再梗死率 藥物洗脫支架在 AMI的應(yīng)用 (1) ?目前關(guān)于 DES在 STEMI患者行直接 PCI中應(yīng)用的安全性和有效性證據(jù)基本確立。TYPHOON和 PASSION是分別關(guān)于雷帕霉素藥物洗脫支架（ SES）和紫杉醇藥物洗脫支架（ PES）在 STEMI患
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