【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 胎盤轉(zhuǎn)運(yùn) 維持時(shí)間短 攝入食物中含的 維生素 D 含量不足 日光照射皮膚 7脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化維生素 D3 主要來(lái)源 病因 病因 一、生物因素 維生素 D攝入不足 ? 母孕期 VitD缺乏的嬰兒、早產(chǎn)或雙胎嬰兒出生后早期體內(nèi) VitD不足。 ? 天然食物 VitD含量少，如乳類（包括人乳及牛、羊乳等）、禽蛋黃、肉類等含量較少，谷類、蔬菜、水果幾乎不含 VitD。 紫外線照射不足 ? 日照時(shí)間不足， 日光紫外線不能通過(guò)普通玻璃， ? 戶外活動(dòng)缺乏， VitD生成不足； ? 日光中紫外線被遮擋或吸收 ? 冬季日光照射減少，影響皮膚合成 VitD。 其他因素 ? 生長(zhǎng)過(guò)速 ? 食物中鈣、磷含量不足或比例不適宜 ? 鈣、磷吸收減少，食入過(guò)多谷類食物。 ? 疾病的影響，反復(fù)呼吸道感染，胃腸疾病、肝、腎、胰疾患。 ? 藥物的影響：有小病就打針吃藥。 二、社會(huì)因素 缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí) 錯(cuò)誤的審美觀 社會(huì)環(huán)境因素 （二）臨床表現(xiàn) 維生素 D缺乏 早期 ? 有維生素 D缺乏史，無(wú)佝僂病臨床癥狀。 ? 血清 25（ OH） D3＜ 25nmol/L， 或 1， 25 （ OH） 2D3處于底限以下。 活動(dòng)早期（初期） （ 1）多見(jiàn)于＜ 6個(gè)月內(nèi)嬰兒（特別是 3個(gè)月以內(nèi)）。 （ 2）季節(jié)多在入冬之后。 （ 3） 癥狀：多汗（與季節(jié)無(wú)關(guān)）、易激惹，夜驚、夜啼、煩躁等。特別是 3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒易激惹，隨時(shí)出現(xiàn)如解大便那樣用力 “ 屏氣 ” 。這些幵非佝僂病的特異癥狀，要結(jié)合病史，做出診斷。 （ 4）此期常無(wú)骨骼病變。 早期 (3)血生化檢測(cè)：血清總 Ca正常，血 P稍低或正常，但鈣磷乘積已稍低，血堿性磷酸酶大多稍高；血 25（ OH)D3降低， 1， 25（ OH)2D3正?；蛏愿?。 (4)骨 X線片 :長(zhǎng)骨干骺端多正常。 活動(dòng)期：主要為骨骼改變 (1)骨骼體征：＜ 6個(gè)月嬰兒，可見(jiàn)顱骨軟化（乒乓感）；＞ 6個(gè)月嬰兒，可見(jiàn)方顱、手（足）鐲、肋串珠、肋軟骨溝、雞胸、 O型腿、 X型腿等體征。 (2)血生化檢測(cè)：血鈣正常低值或降低，血 P明顯下降，血 AKP增高。血 25（ OH)D、 1,25（ OH)2D顯著降低。 (3)骨 X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，成毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm。 恢復(fù)期 （ 1）早期或活動(dòng)期患兒經(jīng)日光照射或治療后癥狀消失，體征逐漸減輕或恢復(fù)。 （ 2）血生化檢測(cè)：血鈣、血磷、 AKP、 25（ OH)D、 1,25（ OH)2D逐漸恢復(fù)正常。 （ 3）骨 X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤＜ 2mm。 后遺癥期： ? 多見(jiàn)于 3歲以后兒童， ? 因嬰幼兒期嚴(yán)重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。 ? 無(wú)仸何臨床癥狀， ? 骨 X線及血生化檢查正常。 診斷 （一）有維生素 D缺乏高危因素 （二）有臨床表現(xiàn) （三）血生化檢查指標(biāo)可靠 提示 ?診斷： ? 有 VitD缺乏高危因素、臨床癥狀與體征。 ? 確診需血生化、骨 X線攝片。 ? 血清 25（ OH)D是 VitD營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)。 ? VitD缺乏性佝僂病需與其他非 VitD缺乏性佝僂病相鑒別。 ?兒童患慢性腹瀉或肝膽、胰腺疾病或服用抗癲癇藥物可影響 VitD在體內(nèi)的吸收、代謝、羥化，導(dǎo)致繼發(fā)性 VitD缺乏，亦需鑒別。 （三）鑒別診斷 與佝僂病的體征鑒別 ? 乒乓顱：佝僂病、腦積水與成骨収育不良相鑒別。 ? 肋骨串珠：佝僂病、維生素 C缺乏癥及軟骨収育不良相鑒別。 ? O形腿：佝僂病與家族性特征相鑒別。 臨床表現(xiàn)類似佝僂病的骨代謝障礙性疾病的鑒別 ? 維生素 D依賴性佝僂病：常染色體隱形遺傳病，腎臟 1羥化酶缺乏， 1， 25（ OH） 2D3受體缺陷。 ? 低血磷抗維生素 D佝僂病：多為性連鎖遺傳，也有常染色體顯性或隱形遺傳，為腎小管再吸收磷及腸道吸收磷的原収缺陷。 ? 進(jìn)端腎小管性酸中毒：常染色體顯性遺傳。 ? 腎性佝僂病 ? 肝性佝僂病 三、治療 （一） VitD制劑治療 ? 口服：為 2022～ 4000IU/d,1 個(gè)月后改 400IU/d。 ? 肌注：口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法， VitD15萬(wàn)～ 30萬(wàn) U/次， 1～ 3個(gè)月后，再以 VitD400U/d(10μg/d)維持。 ? 用藥 1個(gè)月后應(yīng)隨訪，如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善時(shí)應(yīng)考慮其他疾病、注意鑒別診斷，同時(shí)應(yīng)避免 VitD過(guò)量。 （二）其他治療 鈣劑補(bǔ)充：乳類是嬰兒鈣營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來(lái)源，一般佝僂病治療可不補(bǔ)鈣 同時(shí)注意其他多種維生素的攝入。 預(yù)防 — 是兒童保健工作重要內(nèi)容 ? 佝僂病的収生與不良的生活方式密切相關(guān)。 ? 佝僂病完全可以通過(guò)綜合措施預(yù)防和控制。 ? 佝僂病的預(yù)防應(yīng)從圍生期開(kāi)始，以 1歲以內(nèi)嬰兒為重點(diǎn)對(duì)象、幵應(yīng)系統(tǒng)管理到 3歲。即做到“ 抓早、抓小、抓徹底 ” 。 一、利用各種宣傳形式，向群眾廣泛宣傳科學(xué)育兒和佝僂病防治衛(wèi)生知識(shí)，克服不良育兒習(xí)慣，指導(dǎo)家長(zhǎng)參與自我保健。 二、通過(guò)對(duì)孕婦、新生兒、嬰幼兒開(kāi)展系統(tǒng)保健管理，定期迚行佝僂病防治監(jiān)測(cè)。 三、做好嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)的指導(dǎo)，達(dá)到合理喂養(yǎng)、平衡膳食對(duì)預(yù)防佝僂病非常重要。 綜合防治措施 一、孕婦經(jīng)常戶外活動(dòng)多曬太陽(yáng)，每日至少 1小時(shí)左右；迚食富含鈣、磷的食物。 二、妊娠后期為秋冬季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充維生素 D400～ 1000IU/日，如有條件，孕婦在妊娠后 3個(gè)月應(yīng)監(jiān)測(cè)血 25（ OH)D濃度，如存在明顯 VitD缺乏，應(yīng)補(bǔ)充 VitD，維持 25（ OH)D水平達(dá)正常范圍。 三、使用 VitAD制劑應(yīng)避免 VitA中毒， VitA攝入＜1萬(wàn) U/d. 孕期預(yù)防 一、 指導(dǎo)家長(zhǎng)攜帶嬰兒盡早戶外活動(dòng)，逐漸達(dá) 1～ 2h/d,盡量暴露嬰兒身體部位如頭面部、手足等。 二、 VitD補(bǔ)充：嬰兒于生后 2周開(kāi)始，每日口服維生 D400IU/d，至 2歲 嬰幼兒預(yù)防 三、 Vied補(bǔ)充量 —— 包括食物、日光照射、 VitD制劑、 VitD強(qiáng)化食品中的 VitD含量。 ? 如嬰兒每日攝入 500ml配方奶，可攝取 VitD約200IU,加之適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)（尤其是夏季戶外活動(dòng)較多時(shí)），可不必另外補(bǔ)充 VitD制劑。 ? 早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒 ? 出生后即應(yīng)補(bǔ)充 VitD 800～ 1000IU/d, 3個(gè)月后改為 400IU/d。 高危人群補(bǔ)充 維生素 D缺乏性佝僂病患兒的管理 ? 基層兒童保健按高危兒專案管理方法，對(duì) “ 早期、活動(dòng)期佝僂病患兒 ” 給予重點(diǎn)管理。 按 “ 兒童保健手冊(cè) ” 相應(yīng)月齡的體檢項(xiàng)目，記彔好詢問(wèn)和查體得到癥狀與體征。幵將首診、復(fù)診的診療內(nèi)容書寫在兒童保健手冊(cè)中的 “ 體弱兒管理記彔 ” 上。 首診者建立高危兒專案管理檔案。 佝僂病患兒管理 治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。純母乳喂養(yǎng)兒可給維生素 D制劑口服 2022IU/d，配方奶喂養(yǎng)兒， VitD制劑2022IU/d的總量應(yīng)包括配方奶吃迚去的量。用藥一個(gè)月后復(fù)診。 飲食以乳類為主的患兒，不需額外補(bǔ)充鈣劑，可給多種維生素輔助藥物，對(duì)改善癥狀，促迚骨骼収育有益。 給予喂養(yǎng)、護(hù)理指導(dǎo)，合理添加輔食； 處于活動(dòng)期的患兒不宜久坐久站，以防骨骼變形。 30天后復(fù)診： 若癥狀減輕或消失，可診斷為恢復(fù)期，VitD制劑改預(yù)防量 400IU/d,至 2歲。幵結(jié)案轉(zhuǎn)健康兒管理 若臨床癥狀減輕，可繼續(xù)用維生素 D制劑治療量一個(gè)月，一個(gè)月后復(fù)診。 連續(xù)用藥二個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診。 初期管理（舉例參考） 體弱兒管理記錄 日期 主要癥狀、體征及輔助檢查 診斷 治療情況 醫(yī)師 .1 年齡 3