自發(fā)性腦出血的診療研究進展(編輯修改稿)
2025-01-31 16:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 到高峰 ,并可持續(xù)很長時間，非鐵血紅素在出血后 12周達到高峰。應(yīng)用 HO1抑制劑能夠明顯減輕 Hb 導致的遲發(fā)性腦水腫。 ? ? 大量證據(jù)表明 , 鐵和氧化應(yīng)激與腦出血后遲發(fā)性腦水腫有密切關(guān)系。紅細胞溶解后釋放大量的 Hb, 產(chǎn)生大量的血紅素 , 同時誘導 HO11的明顯上調(diào) , 導致代謝產(chǎn)物瀑布式的釋放。 ? 鐵在腦內(nèi)可達到很高水平。腦內(nèi)鐵超載可通過多種途徑引起腦損傷 , 其中公認的途徑是通過脂質(zhì)過氧形成自由基 ,自由基攻擊 DNA和引起腦氧化損傷。脂質(zhì)過氧化導致神經(jīng)元脂膜和亞細胞器受損 ,NaKATP酶等失活 , 導致離子轉(zhuǎn)運障礙 , 大量的水鈉滯留于細胞內(nèi) 。 同時會破壞血管內(nèi)皮細胞 ,導致血腦屏障結(jié)構(gòu)受損、血管通透性增加、產(chǎn)生細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫。 Hb的降解產(chǎn)物膽綠素和 CO的損傷作用 ? 膽綠素在膽綠素還原酶催化作用下很快生成膽紅素 , 大量膽紅素的堆積會導致對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。膽紅素造成腦損傷的機制主要有以下幾個方面： 1抑制突觸間小囊泡的蛋白質(zhì)磷酸化； 2干擾高能磷酸鹽的水； 3降低線粒體的活性； 4干擾 DNA的合成； 5干擾蛋白質(zhì)的合成；6影響離子轉(zhuǎn)運。 CO 類似于 NO, 能引起腦組織損傷。 3炎癥反應(yīng) ? 許多研究表明，腦出血后存在明顯的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)參與了腦出血后繼發(fā)性腦水腫的病理生理過程。實驗性腦出血研究結(jié)果顯示，在腦出血 12h內(nèi)血腫周邊毛細血管周圍即有中性粒細胞和單核細胞滲出，于 23d達到高峰，并持續(xù) 1 周左右 . ? 響其通透性而致腦水腫 。 還可能腦血腫周圍的多核白細胞聚集和激活釋放炎癥介質(zhì)、誘導粘附因子的合成與釋放加重腦水腫 。還可能通過破壞血腦屏障 , 引起血腦屏障的通透性增加而導致腦水腫 。 炎性反應(yīng)導致局部血管痙攣甚至栓塞 , 引起的腦血腫周圍腦組織缺血缺氧可能促進腦水腫形成。 ? 噬細胞極為相似。正常情況下，小膠質(zhì)細胞處于休眠狀態(tài)，當腦出血后，小膠質(zhì)細胞迅速被激活一方面通過吞噬作用對神經(jīng)細胞造成損傷；另一方面通過分泌或釋放炎性因子和其他細胞毒性物質(zhì)對神經(jīng)細胞造成損傷 。 ? 腦出血后血腫壓迫引起周圍腦組織缺血以及血液循環(huán)障礙、酸中毒和和代謝紊亂 ,血漿和細胞中的血管活性物質(zhì)引起血管痙攣、血管擴張或通透性改變 ,紅細胞毒性效應(yīng)和血紅蛋白裂解產(chǎn)物導致的水腫形成與血腦屏障破壞促進了出血區(qū)腦水含量的增加 ,血漿中的膜性成分及胞內(nèi)大分子物質(zhì)經(jīng)組織間隙滲透入腦組織 ,加重腦水腫 ,促進顱內(nèi)壓增高 ,甚至產(chǎn)生腦疝。因此 ,積極治療腦水腫是改善腦出血預(yù)后的關(guān)鍵。 ? ? 甘露醇為治療腦水腫常用藥 ,它通過滲透作用使腦組織脫水 ,減輕腦細胞周圍水腫及間質(zhì)水腫 ,降低顱內(nèi)壓 ,保護腦細胞。其脫水效果并非與其使用劑量和次數(shù)呈正相關(guān) , 而是隨著甘露醇的使用次數(shù)的增加 , 脫水效果反而減弱 , 甚至可加重腦水腫。 ? ? 速尿為強效利尿劑 , 主要通過抑制腎小管對 N a+ 、 K+ 、 Cl 的重吸收而利尿 , 近年研究發(fā)現(xiàn)速尿還可抑制 N a+ 進入正常和受損的腦組織與腦脊液 , 使腦水腫減輕 , 而且能降低腦脊液的生成速率 , 降低顱內(nèi)壓 , 有利于水腫液的消散。與甘露醇聯(lián)合交替使用 , 甘露醇用量及用藥次數(shù)相應(yīng)減少 , 又避免了顱內(nèi)壓的“反跳” , 延長脫水時間 , 避免并發(fā)癥的發(fā)生。 ? ? 甘油主要通過提高血漿晶體滲透壓起作用。它在肝臟分解成二氧化碳并產(chǎn)生熱量 ,且能有效抑制 Na + 、 K+2ATP 酶 ,使腦脊液分泌減少。甘油果糖有抗酮體產(chǎn)生的作用 ,可用于糖尿病及腎功能不全者。與甘露醇相比其起效慢但作用時間長 ,無反跳現(xiàn)象 ,適于長期脫水降顱壓及昏迷患者。臨床常用靜脈滴注 10 %甘油鹽水或 10 %甘油果糖 ,每 6～ 12 小時重復一次 ,作用持續(xù) 4～ 6 小時。 ? ? 人血白蛋白通過提高血漿膠體滲透壓起脫水降顱壓作用 ,可較長時間保持良好的血流動力學及氧的運輸 ,并補充蛋白質(zhì)、參與氨基酸代謝和產(chǎn)生能量，還能與血腫中的金屬離子結(jié)合以阻止對脂質(zhì)過氧化的催化作用 ,對伴有意識障礙、病情重、出血量或血腫占位效應(yīng)明顯的患者療效好 ,尤其適用于血容量不足、低蛋白血癥的腦水腫患者。 ? 因其增加心臟負荷 ,故心功能不全者慎用。當血腦屏障廣泛破壞時白蛋白可滲出至毛細血管血管外加劇腦水腫 ,應(yīng)引起注意。 ? 七葉皂甙鈉富含酶鍵三皂甙。具有明顯的高滲脫水作用 ,具有很強的清除自由基和穩(wěn)定血管內(nèi)皮細胞膜的作用 ,特別對毒性最強的羥自由基 ,通過阻斷自由基的連鎖反應(yīng) ,降低自由基毒性 ,并經(jīng)歧化作用而解毒。且 B七葉皂甙鈉作用溫和 , 無應(yīng)用激素的禁忌癥 , 亦無使用激素產(chǎn)生的不良反應(yīng)。 ? ? 一直以來，激素在腦出血治療中的應(yīng)用備受爭議。目前多數(shù)觀點認為 ,激素不適宜于腦水腫的治療 ,因
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