【文章內(nèi)容簡介】 血清 Na＋ 濃度、紅細胞壓積 趨于正常。 第 二 節(jié) 酸 中 毒 一、概述 生理狀況下，血液 PH在 ～ ，是一變動范圍狹窄的弱堿環(huán)境，是保證細胞進行正常代謝和功能活動的基本條件。 酸堿平衡（ acidbase disturbance） 在生理條件下，維持體液酸堿度的相對穩(wěn)定性。 酸堿平衡紊亂（ acidbase disturbance） 在疾病過程中，許多原因引起的體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)積聚或損傷機體調(diào)節(jié)酸堿平衡能力，造成酸堿平衡破壞的現(xiàn)象。 二、酸堿物質(zhì)的來源 酸性物質(zhì)的來源 機體內(nèi)酸性物質(zhì)的來源 —— 主要是細胞在物質(zhì)代謝過程中產(chǎn)生 少量來自食物或飼料 在普通的膳食條件下，酸性物質(zhì)的產(chǎn)生遠遠超過堿性物質(zhì)。 （ 1）揮發(fā)酸（ volatile acid） 機體在糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝過程中產(chǎn)生的，最多是 H2CO3。 糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝過程中產(chǎn)生許多 CO2，而CO2不是酸性物質(zhì)。 但 CO2＋ H2O→H2CO3→H＋ ＋ HCO3－ 正常成人在靜息狀態(tài)下，每天可產(chǎn)生 300～400LCO2，如果全部與 H2O結合，并釋放 H＋ ，則相當于每天產(chǎn)生 15molH＋ ，因此成為體內(nèi)酸性物質(zhì)的主要來源。 CO2＋ H2O— →H2CO3， 但主要是在碳酸酐酶作用下進行的，碳酸酐酶存在于紅細胞、腎小管上皮細胞、肺泡上皮細胞、胃黏膜細胞中。 由于 CO2＋ H2O←→H2O＋ CO2 ↑， CO2可通過肺調(diào)節(jié)或排出，故稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié)。 （ 2）固定酸（ fixed acid） 是指不能變成氣體由肺呼出，而只能通過腎由尿排出的酸性物質(zhì)，又稱非揮發(fā)性酸（ unvolatile acid）。 正常人每天由固定酸釋放出來的 H＋ 為 50～ 100mmol。 固定酸 磷酸 —— 由含磷化合物如磷蛋白、磷脂、核酸等分解產(chǎn)生。 硫酸 —— 由含硫氨基酸如蛋氨酸、胱氨酸、半胱氨酸等分解產(chǎn)生。 尿酸 —— 由嘌呤類化合物分解生成。 有機酸 —— 糖、脂肪分解代謝產(chǎn)生的乳酸、丙酮酸、甘油酸、 β－羥丁酸、乙酸、三羧酸等。 一般情況下，蛋白質(zhì)分解是固定酸的主要來源，所以體內(nèi)固定酸的生成量與食入的蛋白質(zhì)的攝入量成正比。 固定酸可通過腎進行調(diào)節(jié)，稱為酸堿的腎性調(diào)節(jié)。 堿性物質(zhì)的來源 （ 1）食物中的有機酸鹽（主要） ——檸檬酸鈉、蘋果酸鈉 NaHCO3和檸檬酸 …… 。多在蔬菜、瓜果之中。 （ 2）體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生 氨基酸 脫氨基作用 α－酮酸＋氨 腎小管泌 H＋ NH＋ 4 肝內(nèi) 尿素 體內(nèi)堿的生成比酸少得多。 三、動物體內(nèi)調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系 （一）體液緩沖系統(tǒng) 由弱酸和該弱酸鹽組成 ①碳酸氫鹽系統(tǒng) 血漿內(nèi)： NaHCO3∕H2CO3 （比值為20： 1，此時 PH=7） 細胞內(nèi)： KHCO3∕H2CO3 特點： 在血液中濃度高，能力大， 約占血液緩沖能力的一半 以上（ 53%）； 中和酸后生成的 CO2由肺 呼出，是開放性緩沖系 統(tǒng)； 只緩沖固定酸，不能緩沖 揮發(fā)酸； 決定血液 PH的高低。 效應： 當 H+即酸進入時， HL（乳酸） +NaHCO3 NaL H2CO3 HCl + NaHCO3 NaCl CO2↑+H2O 當 OH－ 即堿進入時 2NaOH + H2CO3 Na2CO3 + H2O ② 磷酸鹽緩沖系統(tǒng) 主要是在細胞內(nèi)： Na2HPO4 / NaH2PO4 效應： NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4+H2O HCl + Na2HPO4 NaCl+NaH2PO4 HL + Na2HPO4 NaL+NaH2PO4 ③ 血漿蛋白系統(tǒng) NaPr(蛋白 Na) / HPr（酸性蛋白） 在弱堿性環(huán)境（體液環(huán)境），血漿蛋白可接受 H+或釋放 H+起緩沖作用。 效應： HL + NaPr NaL + H Pr OH－ + H Pr Pr + H2O ④ 血紅蛋白系統(tǒng) KHbO2（氧和血紅蛋白 K鹽） / HHbO2（酸性氧和血紅蛋白）在紅細胞內(nèi)，它也能接受 H+，釋放 H+。 以上四種緩沖系統(tǒng)，在緩沖過程中所生成的多量的 HCO3－ 、HPO4=最后由腎臟調(diào)節(jié)排出，體液PH可保持正常。 ⑤ 細胞內(nèi)外離子移動 ， 即細胞內(nèi)緩沖。 當過多的 H＋ 進入細胞內(nèi)，K＋ 則從細胞內(nèi)釋放出來；而當細胞外液中 HCO3－ ↑— → 細胞內(nèi) K+外移，防止細胞外液 〔 H＋ 〕 急劇變化。 （ 二）肺臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用 是通過改變 CO2的排出量（肺泡通氣量）調(diào)節(jié)血漿酸堿度，維持血漿 PH相對恒定。 ① 呼吸運動的中樞調(diào)節(jié) 延髓呼吸中樞控制著肺泡通氣量。 呼吸中樞化學感受器接受腦脊液及腦間質(zhì)液 H＋ 的刺激， H＋ 興奮呼吸中樞，使肺泡通氣量增大。 延髓腹外側表面對 H＋ 有極高反應的中樞化學感受器，當 H＋ 刺激時，呼吸中樞興奮，肺泡通氣量 ↑。 ② 呼吸運動的外周調(diào)節(jié) 主要是主動脈體和頸動脈體的外周化學感受器。 當 PaCO2↓、 PH↓ 外周化學感受器 反射性 呼吸中樞興奮 呼吸加深加快，增加肺泡通氣量。 外周化學感受器能感受缺氧、 PH、CO2的刺激，但較遲鈍。故正常情況下，中樞化學感受器的調(diào)節(jié)作用強于外周化學感受器的調(diào)節(jié)作用。 肺通過呼吸頻率、深度調(diào)節(jié)血中 H2CO3的含量 （三）腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用 腎主要調(diào)節(jié)固定酸。 主要方式 —— 排出過多的酸或堿，調(diào)節(jié)血漿中 NaHCO3的含量維持 PH。通過腎小管上皮細胞泌 H＋ 、泌 NH3，回收 Na＋ 來實現(xiàn)。 堿儲：血液中 NaHCO3的含量 1﹑ 腎小球濾液中的 NaHCO3的重吸收 血漿中 NaHCO3可自由通過腎小球，腎小球濾液中 NaHCO3的含量與血漿相等，其中有90%在近曲小管被重吸收，余下部分在遠曲小管、集合管被重吸收。正常情況下尿液排出體外的NaHCO3僅為濾出量的 %。 ⅰ 、近曲小管對 NaHCO3重吸收 近曲小管的 Na＋ — H＋ 的交換。 ⅱ 、遠曲小管和集合管對 NaHCO3重吸收 在遠曲小管、集合管上皮細胞內(nèi)，CO2＋ H2O— →HCO3←→H＋ ＋ HCO－ 3 此外部分細胞通過管腔膜 H＋ ATP酶分解產(chǎn)生 ATP，將 H＋ 分泌到管腔內(nèi)，遠曲小管可根據(jù)機體的需要改變 H＋ 的分泌量，對 NaHCO3進行調(diào)節(jié)性重吸收。 磷酸鹽的酸化 正常人血漿中 Na2HPO4∕NaH2PO4的濃度為 4： 1，近曲小管濾液磷酸鹽比例與血漿相同，主要是堿性磷酸鹽。 堿性磷酸鹽