同等學(xué)力臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)(編輯修改稿)
2025-01-31 09:10 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯；迷走神經(jīng)興奮作用 禁忌癥 肺心病導(dǎo)致右心衰；肥厚型心肌病；竇性心率的單純二尖瓣狹窄不用；預(yù)激綜合癥伴房顫；高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合癥；心包縮窄導(dǎo)致的心衰；急性心梗 24小時(shí)內(nèi) 中毒表現(xiàn) 各類心律失常，最常見者為室早二聯(lián)律，房早，房顫及房室傳導(dǎo)阻滯；胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等在應(yīng)用地高辛?xí)r十分少見 中毒處理 應(yīng)立即停藥； ?對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉； ?電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)；④有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品 ～ ，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器 （ 1）洋地黃類藥物 例 下列哪些情況宜應(yīng)用洋地黃治療？ A、預(yù)激綜合征合并房顫 B、冠心病合并房顫 C、風(fēng)心病心衰合并房顫 D、擴(kuò)張型心肌病合并房顫 白話記憶： 洋（英國）地（地上）黃（黃花）； 中毒時(shí)， “黃” 視；選苯妥 “英” 鈉 洋地黃類藥物的禁忌癥：肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心 衰；二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該。 ? （ 2）非洋地黃類正性肌力藥： 腎上腺素能受體興奮劑（多巴胺、多巴酚丁胺）在慢性心衰加重時(shí)，起到幫助患者渡過難關(guān)的作用。 多巴胺 — 愛情激素 多巴酚丁胺 — 強(qiáng)烈的 β 1激動(dòng)作用 β 1（ heart） —— 心臟功能增強(qiáng)，心率增快，傳導(dǎo)加速 β 2（ Branch） —— 支氣管功能加強(qiáng)，支氣管舒張（聯(lián)系支氣管哮喘） ? （ 2）非洋地黃類正性肌力藥： ? 磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）僅限于重癥心衰，完善心衰的各項(xiàng)治療措施后癥狀仍不能控制時(shí)短期應(yīng)用。 擴(kuò)血管治療 適應(yīng)癥： 對于不能耐受 ACE抑制劑的患者可考慮應(yīng)用小靜脈擴(kuò)張劑硝酸異山梨酯和擴(kuò)張小動(dòng)脈的 α 1受體阻斷劑肼苯達(dá)嗪等。 禁忌癥： 阻塞性心臟瓣膜病：主動(dòng)脈狹窄、二尖瓣狹窄、肥厚梗阻型心肌病 急性心衰治療原則 端坐位，腿下垂， 血管擴(kuò)張 ： 鎮(zhèn)靜需要打嗎啡， 血壓高，硝普鈉 強(qiáng)心利尿把氧吸。 血壓不低，呋塞米 血管擴(kuò)張 氨茶堿， 血壓較低（ 90/60） 三肢結(jié)扎來放血。 西地蘭 ?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 三支病變 右冠狀動(dòng)脈 左冠狀動(dòng)脈前降支 左冠狀動(dòng)脈回旋支 冠心病分型 ? 根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變部位、血管阻塞程度分為五種類型： 無癥狀性心肌缺血型；心絞痛型；心肌梗死型；缺血性心肌病型；猝死型。 ?急性冠脈綜合癥（ ACS） ： ?是一組有關(guān)急性心肌缺血的臨床表現(xiàn)的總稱，由心肌的急性嚴(yán)重缺血甚至壞死導(dǎo)致的一系列疾病譜組成，包括 不穩(wěn)定型心絞痛、非 ST段抬高型心肌梗死和 ST段抬高型心肌梗死及心源性猝死。 心絞痛 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強(qiáng) 循環(huán)血量 減少 冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 ?分類（ 很重要 ） ?穩(wěn)定型： 穩(wěn)定型勞力性心絞痛 ?不穩(wěn)定型：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。 靜息型 、 初發(fā)型 （ ≤1個(gè)月） 、惡化型 、 梗死后心絞痛 一、臨床表現(xiàn) ?穩(wěn)定型心絞痛 ?部位 ：胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)?？煞派渲磷蠹?、左臂內(nèi)側(cè)或頸部； ?性質(zhì) ：壓迫、發(fā)悶或緊縮性 ?誘因 ：常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)； 疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。 ?持續(xù)時(shí)間 ：休息或含服硝酸甘油 35分鐘內(nèi)緩解； 二、診斷 ?冠脈造影（ 金標(biāo)準(zhǔn) ） ?冠脈 CT（ 銀標(biāo)準(zhǔn) ） ?ECG（最常用）：靜息 ECG、心電圖負(fù)荷試驗(yàn) ?Holter（負(fù)荷試驗(yàn)有禁忌） ? 冠脈造影（ 金標(biāo)準(zhǔn) ） ? timi分級 ： ? 0級 — 無血流 ? 1級 — 遠(yuǎn)端不能完全充盈 ? 2級 — 充盈慢，顯影慢（兩慢） ? 3級 — 血流完全正常 ? ≦ 2級需做介入治療 ?心電圖負(fù)荷試驗(yàn) ?陽性標(biāo)準(zhǔn) ： ST段壓低 ≥，持續(xù) 2分鐘 ?禁忌癥 ：心肌梗死急性期，有不穩(wěn)定型心絞痛，明顯心力衰竭，嚴(yán)重心律失常或急性疾病者 ? 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí) ECG 左冠狀動(dòng)脈前降支近端 95％狹窄 球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失 三、治療 ?2個(gè)目的： ?預(yù)防心梗和猝死，改善預(yù)后 ?減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量 發(fā)作期治療 休息 舌下含服硝酸酯 類 鎮(zhèn)靜藥 緩解期治療 避免誘發(fā)因素 抗缺血 治療（硝酸酯類； β受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑） 預(yù)防心梗 （阿司匹林、氯吡格雷、降脂藥、 ACEI） 介入治療 ? 硝酸酯類 ：選擇性擴(kuò)張肺小動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，同時(shí)擴(kuò)張全身的小靜脈 ? 阿司匹林 ：抑制血小板環(huán)氧化酶和 TXA2（血栓素 A2），抑制血小板在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上的聚集，防止血栓形成，同時(shí)抑制 TXA2導(dǎo)致的血管痙攣 ? 氯吡格雷 ：通過二磷酸腺苷（ ADP）受體抑制血小板內(nèi)鈣離子活性，并抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成 ? ACEI：能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增厚，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，能減少斑塊破裂和血栓形成 介入治療 ? PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療） ? PTCA（經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)） ? 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù) 和粥樣斑塊消蝕技術(shù) 冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（ CABG） 不穩(wěn)定性心絞痛治療 ?穩(wěn)定性心絞痛的治療 +抗凝治療 ?普通肝素 ：能干擾血凝過程的許多環(huán)節(jié)，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。其作用機(jī)制比較復(fù)雜，主要通過與抗凝血酶Ⅲ （ ATⅢ ）結(jié)合，而增強(qiáng)后者對活化的 Ⅱ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ 和Ⅻ 凝血因子的抑制作用。監(jiān)測 APTT達(dá)正常值的 ?低分子肝素 ：是普通肝素的短鏈劑，抗 Xa因子作用強(qiáng)，抗凝血酶作用弱。 ?華法林 ：競爭性對抗維生素 K，監(jiān)測 INR達(dá) 23 急性心肌梗死 心肌缺血性壞死； 冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死 病因： 冠脈 AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立 →急劇減少或中斷 →心肌持久缺血達(dá) 1小時(shí)以上 不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞 誘因 6Am～ 12Am 交感活性增加時(shí) 飽餐 重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí) 休克、脫水、出血等 AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者 臨床表現(xiàn) ?先兆： ?發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀 癥狀： ?（ 1）初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛加重，疼痛不緩解 ?（ 2）發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血沉增快 ?（ 3）胃腸道癥狀：頻繁的惡心、嘔吐 ?（ 4）心律失常：室性心律失常最多 ?（ 5）低血壓和休克 ?
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