同等學(xué)力臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)(參考版)
2025-01-07 09:10本頁面
【正文】 ?Somogyi效應(yīng)： 在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗素激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。 類別 制劑 皮下注射作用時間（小時） 注意事項 開始 高峰 持續(xù) 短效胰島素 普通胰島素 (RI) 24 68 是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可用于搶救酮癥酸中毒；一餐飯后高血糖 中效胰島素 低精蛋白胰島素（ NPH）； 慢胰島素鋅混懸液 24 812 1824 控制兩餐飯后高血糖，以第二餐飯為主 長效胰島素 精蛋白鋅胰島素注射液；特慢胰島素鋅混懸液 34 1420 2436 無明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素 ?（專家提醒： 胰島素主要不良反應(yīng)是 低血糖） ?短效胰島素： 諾和靈 R、優(yōu)泌林 常規(guī)； ?中效胰島素 ：諾和靈 N、優(yōu)泌林 中效； ?長效胰島素 ：諾和靈 UL、優(yōu)泌林 UL； ?預(yù)混胰島素 ：諾和靈 30R、優(yōu)泌林 70/30（短效占 30%）； 諾和靈 50R（短、中效各占 50%） 特殊概念 ? 糖尿病蜜月期： 一部分 1型糖尿病患者在胰島素治療后一段時間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以完全停用，稱為“糖尿病蜜月期”，通常持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。 ? （ 3）合理分配： 每日三餐分配為 1/ 2/ 2/5或 1/1/ 1/3。成年人休息狀態(tài)下 25～ 30kcal/，輕體力勞動 30～35kcal/,中度體力勞動 35～ 40kcal/，重體力勞動40kcal/。 ?4 糖尿病足 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞。 糖尿病腎病 發(fā)病狀況： 常見于病史超過 10年的患者；是 1型糖尿病的主要死亡 原因；在 2型糖尿病，其嚴(yán)重性僅次于心、腦血管病 病理： 結(jié)節(jié)性腎小球硬化型，有 高度特異性 ； ?彌漫性腎小球硬化型， 最常見 ，對腎功能影響最大，但特異性較低； ? 滲出性病變，特異性不高，也可見于慢性腎小球腎炎 ? 糖尿病腎病分期： Ⅰ 期 ——糖尿病初期，腎小球入球小動脈擴(kuò)張，腎小球濾過率明顯升高 Ⅱ 期 ——腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多數(shù)正常，可間歇增高 Ⅲ 期 ——早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿 Ⅳ 期 ——臨床腎病，尿白蛋白排出量 300mg/24h，可伴有水腫和高血壓，腎功減退 Ⅴ 期 ——尿毒癥，血肌肝升高，血壓升高 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 發(fā)病狀況 糖尿病病程超過 10年，是失明的主要原因之一 分期 Ⅰ 期 —— 微血管瘤、小出血點； Ⅱ 期 —— 出現(xiàn)硬性滲出； Ⅲ 期 —— 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；以上 Ⅰ ～ Ⅲ 期為背景性視網(wǎng)膜病變 Ⅳ 期 —— 新生血管形成、玻璃體積血； Ⅴ 期 —— 纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化；Ⅵ 期 —— 牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明；以上 Ⅳ ～ Ⅵ 期為增殖性視網(wǎng)膜病變 特點 當(dāng)出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變時，常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變 3 神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變：最為常見 ，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。微血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥，其典型改變是微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚。動脈粥樣硬化主要侵犯 主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等。 ? 高滲性昏迷 ? 以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識障礙或昏迷。絕大多數(shù)分娩后即可停用胰島素 糖尿病分型（ WHO1999) 專家提醒： 1型糖尿病絕大多數(shù)是自身免疫性疾病，是胰島素絕對缺乏；2型糖尿病是胰島素抵抗，即胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低 白話記憶： 1型起病急，血糖高，病情起伏大，需胰島素終身治療，以兒童及年輕人多見； 2型病情緩和，起病隱匿，成人多見 臨床表現(xiàn) 三多一少； 手足麻涼、視力下降、皮膚瘙癢 診斷 血漿葡萄糖（ mmol/L） 空腹血糖 任意時間血糖 OGTT實驗 2小時血糖 正常 ～ 空腹血糖調(diào)節(jié)受損 IFG ～ 糖尿病 ≥ ≥ ≥ 糖耐量減低 IGT ～ 11. 0 （ 白話記憶 ：記住 7和 ） （專家提醒： 糖化血紅蛋白 可反映取血前 812周血糖的總水平； 果糖 測定反映的是 23周血糖總水平） ．引起糖耐量降低的疾病有： ? A．一切糖尿病 ? B．肝功能損害 ? C．肥胖病 ? D．胰腺 β細(xì)胞功能衰竭 并發(fā)癥 ?急性 ： ?酮癥酸中毒；高滲性昏迷；感染 ?慢性 ： ?大血管病變；微血管病變； ?N病變 —以周圍 N病變最多見； ?其他 —青光眼、虹膜睫狀體炎、屈光改變 ?糖尿病足 細(xì)菌感染 癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生；尿路感染以腎盂腎炎和膀胱炎最常見 真菌感染 如足癬、體癬。 溶栓再通指標(biāo) ?胸痛 2h內(nèi)緩解 ?抬高的 ST段于 2h內(nèi)回降 50% ?2h出現(xiàn)再灌注性心律失常（下壁心梗出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯等） ?血清 CKMB峰值提前出現(xiàn)（發(fā)病 14h之內(nèi)） ? 急性心梗 24小時內(nèi)伴發(fā)急性左心功能不全，下列哪項不適宜 ? A 嗎啡 ? B 快速利尿 ? C 多巴酚丁胺靜點 ? D 硝普鈉靜點 ? E 快速洋地黃化 ? 解析：急性心梗出現(xiàn)心衰主要是心肌充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左室舒張末期容量并未增大，且洋地黃可能引起室性心律失常。 溶栓療法 ?禁忌癥： 出血性腦卒中史； 顱內(nèi)腫瘤； 可疑為主動脈夾層； 近期有活動性內(nèi)臟出血、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史 PCI ?適應(yīng)癥： ① ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的心梗； ② ST段抬高性心梗并發(fā)心源性休克； ③ 適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 ④ 非 ST段抬高性心梗，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄 PCI ?禁忌癥： ① 發(fā)病 12小時以上不宜施行； ② 不宜對非梗死相關(guān)的動脈施行 。 ?② ST段顯著抬高的 AMI患者年齡 75歲，可慎重進(jìn)行。 ? C. 血清心肌酶譜增高 ? D．動脈血壓增高． ? E．以上都不正確 心電圖特征性改變 ST段抬高型心梗： 寬而深的病理性 Q波 ST段弓背向上抬高 T波倒置 動態(tài)性改變： 起病數(shù)小時內(nèi)，出現(xiàn)異常高大 T波（缺血區(qū)） 數(shù)小時后， ST段弓背向上抬高（損傷區(qū)） 數(shù)小時～ 2日內(nèi)出現(xiàn)病理性 Q波， Q波在 3～ 4天內(nèi)穩(wěn)定不變（壞死區(qū)） 數(shù)周至數(shù)月后， T波呈倒置，可永久存在 ?非 ST段抬高型心梗 無病理性 Q波 有普遍性 ST段壓低 ≥0. 1mV（ aVR、 V1除外） 對稱性 T波倒置，或僅有 T波倒置 心肌酶譜改變 肌紅蛋白： 起病后 2小時內(nèi)升高（ 最早 ） 肌鈣蛋白 I (cTnI)：起病 3～ 4小時后升高， cTnI于11～ 24小時達(dá)高峰， 7～ 10天降至正常 肌鈣蛋白 T(cTnT)
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1