【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 最常見(jiàn)的受損關(guān)節(jié)部位之一。對(duì)肩部疾病推拿治療時(shí)，如果方法掌握不當(dāng)，或不規(guī)范地做肩部的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，就可能造成醫(yī)源性的肩關(guān)節(jié)脫位，甚至并發(fā)肱骨大節(jié)結(jié)撕脫骨折、肱骨外科頸骨折等。 ?預(yù)防及處理： 要求施術(shù)者對(duì)肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)幅度有深刻的了解，在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，雙手要相互配合，運(yùn)動(dòng)幅度要由小到大，順勢(shì)而行，切不可急速、猛烈、強(qiáng)行操作；對(duì)于肩部有骨質(zhì)疏松改變的患者，在推拿治療時(shí)不應(yīng)使用強(qiáng)刺激手法及大幅度的肩關(guān)節(jié)外展、外旋的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，尤其是操作者的雙手不能同時(shí)作反方向的猛烈運(yùn)動(dòng)。一旦造成單純性的肩關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)使用手牽足蹬法復(fù)位，完成整復(fù)。如肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折、骨折塊無(wú)移位者，只要脫位一經(jīng)整復(fù)后，骨折塊也隨之復(fù)位。如推拿肩部時(shí)造成肱骨外科頸骨折，應(yīng)分析其骨折類型，再確定整復(fù)手法，必要時(shí)須轉(zhuǎn)科手術(shù)治療，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。 ? 肋骨骨折： 肋骨共有 12對(duì)，左右對(duì)稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對(duì)胸部臟器起著保護(hù)作用。肋骨靠肋軟骨與胸骨相連，肋軟骨俗稱 “ 軟肋 ” ，能緩沖外力的沖擊。造成肋骨骨折的因素主要是直接和間接的暴力。在推拿治療時(shí)，由于過(guò)度擠壓胸廓的前部或后部，使胸腔的前后徑縮短，左右徑增長(zhǎng)，導(dǎo)致肋骨的側(cè)部發(fā)生斷裂。如患者俯臥位，醫(yī)者在其背部使用雙手重疊掌根按法或肘壓法等重刺激手法，在忽視病人的年齡、病情、肋骨有無(wú)病理變化等情況下使用此類手法，易造成肋骨骨折。 ?預(yù)防及處理： 目前的推拿治療床一般是硬質(zhì)鐵木類結(jié)構(gòu)，在上背部俯臥位推拿時(shí)，要慎重選用手法。對(duì)年老體弱的患者，由于肋骨逐漸失去彈性，肋軟骨也常有骨化，在受到外力猛烈擠壓時(shí)易造成肋骨骨折；對(duì)某些轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤肋骨有病理變化的病人，此背部及胸部的按壓手法極易造成醫(yī)源性或病理性骨折。 ? 單純的肋骨骨折， 因有肋間肌固定，很少發(fā)生移位，可用膠布外固定胸廓，限制胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)，讓骨折端減少移位，以達(dá)到止痛的目的。肋骨骨折后出現(xiàn)反常呼吸、胸悶、氣急、呼吸短淺、咯血、皮下氣腫時(shí)，應(yīng)考慮肋骨骨折所產(chǎn)生的胸部并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)科會(huì)診治療。 七、休克 休克是由于感染、出血、脫水、心功能不全、過(guò)敏、嚴(yán)重創(chuàng)傷等原因引起的一綜合征，共同的特征表現(xiàn)為微循環(huán)機(jī)能障礙，引起組織血流灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致組織缺氧、酸中毒、血漿成分丟失，器官與組織機(jī)能障礙，甚至主要器官損害。臨床上根據(jù)不同的病因，可將休克分為：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)性休克五類。推拿治療的過(guò)程中，如果使用特殊的手法，持續(xù)刺激或在患者空腹、過(guò)度疲勞、劇烈運(yùn)動(dòng)后行手法治療，可出現(xiàn)休克反應(yīng)。休克早期，由于腦缺氧，神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)進(jìn)一步降低，神經(jīng)細(xì)胞功能轉(zhuǎn)為抑制，患者表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、意識(shí)模糊甚至昏迷，皮膚蒼白、口唇、甲床輕度紫紺、四肢皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱而快、血壓下降、呼吸深而快、尿量明顯減少等是各類休克的共同表現(xiàn)。 ? 預(yù)防及處理： 為了防止推拿治療誘發(fā)休克意外，臨床上必須做到，空腹病員不予推拿治療，劇烈運(yùn)動(dòng)后或過(guò)度勞累后的病員不予重手法治療。使用重手法刺激時(shí)，必須在患者能夠忍受的范圍內(nèi)，且排除其他器質(zhì)性疾病。 ? 推拿治療中， 出現(xiàn)休克病癥時(shí)應(yīng)立即終止重手法的不良刺激，如僅表現(xiàn)為心慌氣短、皮膚蒼白、冷汗等癥狀，應(yīng)立即取平臥位，或頭低足高位，予口服糖水或靜脈注射 50％葡萄糖。如癥情較重應(yīng)立即予以抗休克治療，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，運(yùn)用血管擴(kuò)張劑，以維護(hù)心、腦、腎臟的正常功能，必要時(shí)立即請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診治療。 第三章 常用推拿手法 手法的定義 ? 用手或肢體其他部位或手持器具，按各種特定的技巧動(dòng)作，在體表做有規(guī)律、有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到治療目的的方法稱為手法。 ? 手法：狹義的理解是用手來(lái)操作，雖然大部分手法是通過(guò)手部的技巧動(dòng)作，直接作用于患者肢體完成的，如 法、按法、拿法。但也有一部分手法是通過(guò)人體的其他部位來(lái)完成的，如踩蹺法是通過(guò)足部直接作用于患者的肢體，點(diǎn)法中的肘點(diǎn)法是通過(guò)醫(yī)生的肘尖作用于患者肢體來(lái)完成的，因此對(duì)手法應(yīng)從廣義理解才是正確的。 推拿手法命名 推拿手法的發(fā)展經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史過(guò)程。由于歷史沿革、地域等多種原因，手法命名與分類方法不盡一致。 動(dòng)作形態(tài)直觀命名 按、摩、推、拿、揉、捏、擦、刮、背等 動(dòng)作形態(tài)通過(guò)取類比象命名 蝴蝶雙飛、順手牽羊等 動(dòng)作形態(tài)及其操作部位命名 拿肩井、拿五經(jīng)、摩腹等 動(dòng)作形態(tài)及其著力部位命名 大魚(yú)際揉、掌根擊等 兩種或兩種以上單一手法的復(fù)合動(dòng)作命名 按揉、捏拿、揉摩等 操作部位與操作程序命名 捻搓搖牽手指、按弦走搓摩法等 主要技術(shù)要領(lǐng)命名 一指禪推法等 功效主治命名 清天河水、退六俯等 手法的分類 主要按動(dòng)作形態(tài)特點(diǎn)、主要作用、用力方向及應(yīng)用對(duì)象等劃分 動(dòng)作形態(tài)特點(diǎn)分類：擺動(dòng)類、摩擦類、振動(dòng)類、擠壓類、叩擊類、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類 主要作用部位和功能特點(diǎn)分類：松解類、整復(fù)類 作用力的方向分類：垂直類、平面用力類、對(duì)稱合力類、對(duì)抗用力類、復(fù)合類 應(yīng)用對(duì)象分類：成人推拿、小兒推拿等 第一節(jié) 手法的基本技術(shù)要求 ? 一、松解類手法的基本技術(shù)要求 ? 松解類手法的種類較多，每一種手法都有其特定的技術(shù)要求，但一般認(rèn)為均必須符合持久、有力、均勻、柔和的基本技術(shù)要求，從而達(dá)到深透的作用效果。 ? (一 )..持久 ? 是指手法能夠嚴(yán)格按照規(guī)定的技術(shù)要求和操作規(guī)范，持續(xù)操作足夠時(shí)間而不變形，保持動(dòng)作的連貫性。因?yàn)椴簧偻颇檬址ㄔ谂R床應(yīng)用時(shí)，需要操作較長(zhǎng)的時(shí)間才能取得預(yù)期的療效，如果缺乏持久性，勢(shì)必影響療效。 ? (二 )..有力 ? 是指手法必須具備一定力量、功力和技巧力。力量是基礎(chǔ)，功力和技巧力需通過(guò)功法訓(xùn)練和手法練習(xí)才能獲得。在力的運(yùn)用上須根據(jù)治療對(duì)象、施治部位、病癥虛實(shí)而靈活掌握。其基本原則是既保證治療效果，又避免發(fā)生不良反應(yīng)。 ? (三 )..均勻 ? 一是指手法的操作必需具有節(jié)律性，不可時(shí)快時(shí)慢；二是指手法的作用力在一般情況下保持相對(duì)穩(wěn)定，不可忽輕忽重。當(dāng)然，操作時(shí)根據(jù)治療對(duì)象、部位、疾病的性質(zhì)不同，手法的輕重應(yīng)有所不同，手法操作時(shí)也有先輕后重的，如拿法等。 ? (四 )..柔和 ? 是指手法操作應(yīng)做到輕而不浮，重而不滯，剛中有柔，剛?cè)嵯酀?jì)。動(dòng)作穩(wěn)柔靈活，用力和緩，講究技巧性，變換動(dòng)作自然流暢，毫無(wú)澀滯。 ? (五 )..深透 ? 是指手法作用的最終效果不能局限于體表，而要達(dá)到組織深處的筋脈、骨肉；功力達(dá)于臟腑，使手法的效應(yīng)能傳之于內(nèi)，如 《 小兒推拿廣意》 所說(shuō)的 “ 外呼內(nèi)應(yīng) ” ，即是此意。要做到這一點(diǎn)，必須保持上述 4個(gè)方面技術(shù)要求的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。首先，手法操作應(yīng)具有一定的力量、功力和技巧力，不能失于柔和，一般都是采用逐漸加力的施力方式，同時(shí)富于節(jié)律性的變化，即要符合均勻的要求，然后通過(guò)一定時(shí)間的積累，最終達(dá)到 “ 深透 ” 的作用效果。所以說(shuō)手法是一種技術(shù)難度大、技巧性高的操作技能，只有通過(guò)刻苦訓(xùn)練，細(xì)心體會(huì)，才能逐步掌握，嫻熟運(yùn)用。 ? 二、整復(fù)類手法的基本技術(shù)要求 ? 由于關(guān)節(jié)周圍軟組織的保護(hù)作用，特別是在病理情況下，錯(cuò)縫關(guān)節(jié)周圍的軟組織多呈緊張狀態(tài)，給手法操作帶來(lái)一定難度，因此，為了保證手法的安全性和有效性，整復(fù)類手法的操作應(yīng)符合穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快的基本技術(shù)要求。 ? (一 )..穩(wěn) ? 是對(duì)整復(fù)類手法安全性方面的要求，強(qiáng)調(diào)在施行手法整復(fù)時(shí)，首先要考慮到安全問(wèn)題，它包括排除整復(fù)手法的禁忌癥和具體手法的選擇應(yīng)用兩個(gè)方面。就手法操作本身而言，應(yīng)做到平穩(wěn)自然、因勢(shì)利導(dǎo)，避免生硬粗暴。一般來(lái)說(shuō)，某一個(gè)關(guān)節(jié)可以通過(guò)多種手法來(lái)實(shí)現(xiàn)整復(fù)目的，可根據(jù)具體病情、患者適宜的體位、以及手法的特異性作用而選擇安全性相對(duì)高的手法，不能過(guò)分依賴單一的扳法。此外，也不可一味追求手法整復(fù)時(shí) “ 卡嗒 ” 聲的出現(xiàn)，它并不是判斷手法整復(fù)成敗的惟一標(biāo)準(zhǔn)。 ? (二 )..準(zhǔn) ? 是對(duì)整復(fù)類手法有效性方面的要求，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行關(guān)節(jié)整復(fù)時(shí)，一定要有針對(duì)性。首先必須具有明確的手法應(yīng)用指征，即明確診斷，做到有是癥方用是法；其次，在手法操作過(guò)程中，定位要準(zhǔn)確，如施行拔伸類手法時(shí)，通過(guò)變換拔伸力的方向和作用點(diǎn)，可以使應(yīng)力更好地集中于所要整復(fù)的關(guān)節(jié)部位，而在施行脊柱旋轉(zhuǎn)扳法時(shí)，則可以通過(guò)改變脊椎屈伸和旋轉(zhuǎn)的角度、以及手指的支點(diǎn)位置，使應(yīng)力集中于需要整復(fù)的關(guān)節(jié)部位。 ? (三 ).巧 ? 是對(duì)整復(fù)類手法施力方面的要求，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用巧力，以柔克剛，以巧制勝，即所謂的 “ 四兩撥千斤 ” ，不可使用蠻力、暴力。從力學(xué)角度分析，大多數(shù)整復(fù)類手法是運(yùn)用了杠桿原理，因此，在施行關(guān)節(jié)整復(fù)時(shí)，力的支點(diǎn)選擇和力的組合運(yùn)用十分重要，同時(shí)還要考慮到不同體位下的靈活變化，要盡可能地借患者自身之力以完成手法的操作，只有這樣，才能符合 “ 巧 ” 的技術(shù)要求。正如 《 醫(yī)宗金鑒 正骨心法要旨 》 所說(shuō)： “ 一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出 ” 。 明 張介賓在 《 類經(jīng) 官能 )中告誡說(shuō)：“導(dǎo)引者，但欲運(yùn)行血?dú)舛挥兴鶄玻饰┚徆?jié)柔筋而心和調(diào)者乃勝是任，其義可知。今見(jiàn)按摩之流，不知利害，專用剛強(qiáng)手法，極力困人，開(kāi)人關(guān)節(jié)，走人元?dú)?，莫此為甚。病者亦以謂法所當(dāng)然，即有不堪，勉強(qiáng)忍受，多見(jiàn)強(qiáng)者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而適以增害。用若輩者，不可不慎。”而 《 醫(yī)宗金鑒 正骨心法要旨 )則明確指出：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也”。這里的手法，實(shí)則指的便是整復(fù)手法。 (四 )..快 是對(duì)整復(fù)類手法發(fā)力方面的要求，強(qiáng)調(diào)發(fā)力時(shí)要疾發(fā)疾收。首先，需要對(duì)發(fā)力時(shí)機(jī)做出判斷，它主要依靠手下的感覺(jué)，一般是在關(guān)節(jié)活動(dòng)到極限位而又沒(méi)有明顯阻力的時(shí)候發(fā)力；其次，術(shù)者無(wú)論采用哪一個(gè)部位發(fā)力，一般都是運(yùn)用自身肌肉的等長(zhǎng)收縮方式進(jìn)行，即所謂的“寸勁”，極少有形體和關(guān)節(jié)大幅度的運(yùn)動(dòng)；再次，需要對(duì)發(fā)力時(shí)間和力的大小進(jìn)行控制，不能過(guò)長(zhǎng)過(guò)大。以上 4個(gè)方面的技術(shù)要求應(yīng)貫穿于每一個(gè)整復(fù)手法操作的全過(guò)程，只有這樣，才能確保手法的安全性和有效性。 第二節(jié) 手法操作注意事項(xiàng) ? 一、體位的選擇 ? 手法操作前要選擇好恰當(dāng)?shù)捏w位。對(duì)患者而言，宜選擇感覺(jué)舒適，肌肉放松，既能維持較長(zhǎng)時(shí)間，又有利于醫(yī)生手法操作的體位。對(duì)醫(yī)者來(lái)說(shuō)，宜選擇一個(gè)手法操作方便，并有利于手法運(yùn)用、力量發(fā)揮的操作體位。同時(shí)要做到意到、身到、手到，步法隨手法相應(yīng)變化。在整個(gè)操作過(guò)程中，術(shù)者身體各部動(dòng)作要協(xié)調(diào)一致。 ? 二、手法刺激強(qiáng)度的把握 ? 手法刺激強(qiáng)度主要與手法的壓力、作用部位、著力面積、受力方式及操作時(shí)間有關(guān)。 一、擺動(dòng)類手法 ? 本類手法是以擺動(dòng)為主要特征的手法。操作時(shí)是以腕部、掌部或指部的連續(xù)擺動(dòng)來(lái)完成的。主要包括 法、一指禪推法和揉法。 法 ? 【 操作要領(lǐng) 】 法是用手背近小指?jìng)?cè)部分或第 2至第 5掌指關(guān)節(jié)背側(cè)部分貼附于一定的部位，利用腕關(guān)節(jié)的伸屈和前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的有節(jié)律的連續(xù)動(dòng)作，來(lái)帶動(dòng)手背做往返的滾動(dòng)。 ? 【 作用與應(yīng)用 】 舒筋活血，溫通經(jīng)絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，散寒止痛。適用于身體肌肉較豐厚的部位，如肩背部、頸部、腰骶部、臀部、四肢部等?？芍委燂L(fēng)濕痛、肢體麻木、關(guān)節(jié)不利、癱瘓以及軟組織損傷引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙疾患。 摩擦類手法 ? 摩擦類手法是以摩擦為主要特征的手法，操作時(shí)以指或掌緊貼皮膚（不帶動(dòng)皮膚）作直線或直線往返或環(huán)旋移動(dòng)的一類手法。包括摩法、擦法、推法、搓法及抹法等。 摩 法 ? 摩法是用指面、掌根（或大、小魚(yú)際）或全掌貼附體表的一定部位或穴位作環(huán)旋而有節(jié)律的撫摩動(dòng)作，稱為摩法。一般分為指摩法和掌摩法兩種，常配合揉法、推法應(yīng)用。為達(dá)到滿意的治療效果，還可用滑石粉、姜蔥汁、松節(jié)油、按摩乳等作為輔助藥物。 ? 【 操作要領(lǐng) 】 指摩法是用指面貼附一定的部位作有節(jié)律的環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)作，肘應(yīng)微屈，腕部放松，以腕關(guān)節(jié)為中心，連動(dòng)掌指來(lái)完成，動(dòng)作宜輕緩柔和。 掌摩法是用掌根部（或大、小魚(yú)際）或全 掌貼附一定的部位，通過(guò)連動(dòng)前臂、腕關(guān)節(jié)作環(huán)旋運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作應(yīng)和緩協(xié)調(diào)。 【 作用與應(yīng)用 】 溫經(jīng)散寒，理氣消積，常用于胸腹及脅肋部，治療胃脘痛、胸脅脹滿、消化不良、泄瀉、便秘等。 擦 法 ? 【 操作要領(lǐng) 】 擦法是用手掌（掌擦法）或大魚(yú)際（魚(yú)際擦法），小魚(yú)際（側(cè)擦法）著力于一定的部位上，進(jìn)行直線擦動(dòng)，或上下，或左右，不可歪斜。動(dòng)作稍快，用力要均勻。 ? 掌擦法在動(dòng)作上雖和掌推法有相似，但在速率上掌擦法要比掌推法快，更不同的是掌擦法不具備掌推法那樣大的壓力。而且掌推法多為單方向直線運(yùn)動(dòng)，而掌擦法多為直線住返動(dòng)作。操作應(yīng)產(chǎn)生溫?zé)釢B透感。擦法一般都是在治療的最后應(yīng)用，操作時(shí)可以配合使用具有潤(rùn) 滑性質(zhì)的藥物，幫助潤(rùn)滑皮膚，透達(dá)熱力，以提高療效。 ? 【 作用與應(yīng)用 】 運(yùn)用擦法能使局部產(chǎn)生溫?zé)岣?。有舒筋活絡(luò)，理氣止痛，健脾和胃，消瘀退腫，祛風(fēng)散寒等作用?？捎糜谥委熚鸽渫?、消化不良、腰背酸痛，肢體麻木及軟組織損傷 推 法 ? 【 操作要領(lǐng)