【正文】 重視。新傷出血者，膚色青紫，腫脹范圍比較集中；陳舊損傷出血時(shí)間較長，膚色變黃，腫脹范圍比較廣泛；損傷后膚色青紫不斷加深加大，為內(nèi)部滲血不止的現(xiàn)象，應(yīng)注意進(jìn)一步檢查或采取措施。 ⑵ 望畸形 嚴(yán)重的骨折、脫位及其他損傷，肢體或軀干可呈現(xiàn)出各種畸形。 ⑶ 望腫脹 《 醫(yī)宗金鑒 癰疽總論歌 》 云：“人之氣血，周流不息，稍有壅滯，即作腫矣。腫脹嚴(yán)重，明顯可見青紫者，可能有骨折或筋斷存在；腫脹較輕，稍有青紫或無青紫者多屬輕傷。正骨心法要旨 ”淺表病變在摸查時(shí)不要過于用力，肌肉深層必須用中等以上的力量才能找到痛點(diǎn)，骨骼損傷往往用力較重才能發(fā)現(xiàn)?；颊咧髟V某一部位疼痛，很難反映出其病變部位的具體情況，必須依靠觸診，并要反復(fù)觸摸，才能了解清楚。 壓痛的范圍、部位、程度如何，可用來鑒別是傷筋還是傷骨。 ? 2．摸腫脹 腫脹較硬，膚色青紫者，為新鮮損傷；損傷日久，瘀血凝滯不化，亦可腫脹而硬。需根據(jù)病史結(jié)合損傷的深淺、演化，進(jìn)行診斷。 4．摸異?；顒? 四肢長管狀骨損傷，不能活動的部位而有異?；顒?，表示有骨折存在。各關(guān)節(jié)出現(xiàn)的異?；顒樱啾硎鞠鄳?yīng)韌帶的完全斷裂。 ? 6．叩遠(yuǎn)端 以拳叩體表來測知患者疼痛部位的深淺和疼痛程度。 推拿基本常識 第一節(jié) 推拿療法的性質(zhì)和特點(diǎn) ? 一、推拿療法的性質(zhì) ? 什么叫推拿療法，前人對此作過許多闡述，如《史記 《圣濟(jì)總錄 》 ：“可按可摩，時(shí)兼而用，通謂之按摩”?！笨傊?，推拿療法是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，運(yùn)用各種手法或借助一定的器具，刺激患者體表的經(jīng)絡(luò)、穴位或特定的部位，加以特定的肢體活動，從而防治疾病的一種外治法。 第二節(jié) 推拿療法的適應(yīng)證與禁忌證 一、推拿適應(yīng)證 推拿適應(yīng)證涉及骨傷、內(nèi)、婦、兒、五官、神經(jīng)科疾病，同時(shí)亦用于減肥、美容及保健醫(yī)療等。各種常見關(guān)節(jié)脫位，如下頜關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)脫位、橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)分離癥、髖關(guān)節(jié)脫位等。肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎，橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎、指部腱鞘炎 (掌指關(guān)節(jié)腱鞘炎、滑脫性腱鞘炎 )等 。 ? 3．婦科疾?。?如急性乳腺炎、產(chǎn)后缺乳、婦女圍絕經(jīng)期綜合征、痛經(jīng)、閉經(jīng)、慢性盆腔炎、帶下、產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥、月經(jīng)不調(diào)、乳癖、子宮脫垂等。 ? 5．兒科疾?。?腦性癱瘓、咳嗽、發(fā)熱、頓咳、泄瀉、嘔吐、疳積、佝僂病、肌性斜頸、夜啼、遺尿、小兒麻痹后遺癥、臂叢神經(jīng)損傷、斜視、橈骨頭半脫位、脫肛等。 ? 1．各種急性傳染病。 ? 3．各種潰瘍性皮膚病。燒傷、燙傷。 ? 6．嚴(yán)重心臟病、肝病。 ? 8．月經(jīng)期、妊娠期婦女疾病 (尤其是腹部嚴(yán)禁推拿 )。 ? 10．年老體弱的危重病患者。 ? 12．診斷不明確的急性脊柱損傷或伴有脊髓癥狀患者，手法可能加劇脊髓損傷。治療前應(yīng)審證求因、辨證辨病，全面了解患者的病情，排除推拿禁忌證。對老人、兒童應(yīng)掌握適宜的刺激量，真正做到使患者不知其苦。推拿者手要保持清潔，指甲要每天修剪。推拿中應(yīng)全神貫注。推拿的一個(gè)療程以 10～ 15次為宜，療程間宜休息 2～ 3日。 三、患者須采取適當(dāng)?shù)捏w位以配合治療。 ，上面上肢自然伸直置于體側(cè)或撐于體前床面；治療頭面部、頸部、肩及上背部、腰部，也可以指導(dǎo)患者取端坐位。臨床上，如果手法操作不當(dāng)，不但會減弱應(yīng)有的療效，而且能加重患者的痛苦，甚至?xí)?dǎo)致不良后果，危及生命，故當(dāng)積極預(yù)防推拿意外的發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)正確處理。 一、軟組織損傷 軟組織包括皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)附件等。第一，初學(xué)推拿者，手法生硬，不能做到柔和深透，從而損傷皮膚。粗蠻施加壓力或小幅度急速而不均勻地使用擦法，則易致皮膚損傷。 預(yù)防及處理：要求醫(yī)者加強(qiáng)手法基本功的訓(xùn)練，正確掌握各種手法的動作要領(lǐng)，提高手法的嫻熟程度。推拿臨床上，由于手法過于粗暴，或?qū)﹃P(guān)節(jié)的正常活動度認(rèn)識不足，被動運(yùn)動超過正常關(guān)節(jié)活動度，而使骨與關(guān)節(jié)、軟組玫損傷。 預(yù)防及處理：要求施術(shù)者對骨與關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和正常的活動幅度有深刻的了解；在推拿治療時(shí)不亂使用強(qiáng)刺激手法及大幅度地超越骨與關(guān)節(jié)的活動范圍， — 旦發(fā)生意外應(yīng)及早處理，同時(shí)要分辨是局部損傷還是合并有臨近臟器的損傷。推拿操作時(shí)，當(dāng)病員取仰臥位，過度地屈曲雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，使腰椎生理弧度消失，并逐漸發(fā)生腰椎前屈，胸腰段椎體前緣明顯擠壓，在此基礎(chǔ)上，再驟然增加屈髖、屈腰的沖擊力量，則容易造成胸腰段椎體壓縮性骨折。運(yùn)用此種方法的時(shí)候，只要在正常的髖、骶關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)，且雙下肢屈髖關(guān)節(jié)的同時(shí)，不再附加腰部前屈的沖擊力，腰椎壓縮性骨折是完全可以避免的。 單純性椎體壓縮性骨折，是指椎體壓縮變形小于二分之一，無脊髓損傷者，可采用非手術(shù)療法，指導(dǎo)患者鍛煉腰背伸肌，可以使壓縮的椎體復(fù)原，早期鍛煉不致于產(chǎn)生骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，通過鍛煉增強(qiáng)背伸肌的力量，避免慢性腰痛后遺癥的發(fā)生。 四、環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位 第一頸椎又稱環(huán)椎，無椎體、棘突和關(guān)節(jié)突，由前弓、后弓和兩個(gè)側(cè)塊構(gòu)成；第二頸椎又稱樞椎、椎體小而棘突大，椎體向上伸出一指狀突起，稱為齒突。環(huán)樞外側(cè)關(guān)節(jié)由環(huán)椎下關(guān)節(jié)面和樞椎上關(guān)節(jié)面組成，環(huán)樞正中關(guān)節(jié)由齒突和環(huán)椎前弓和環(huán)椎橫韌帶組成。當(dāng)上段頸椎有炎癥或遭受腫瘤組織破壞后，在沒有明確診斷的情況下，手法操作者盲目地作較大幅度的頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動或急劇的前屈運(yùn)動，可導(dǎo)致環(huán)椎橫韌帶撕裂、環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位；或者有齒突發(fā)育不良等先天異常，也可因盲目的頸部手法操作，姿勢不當(dāng)，手法過度，引起環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位 。頸部活動受到年齡限制，年齡越小頸部活動范圍越大，年齡越大頸部活動越小。 頸部扳法不要強(qiáng)求彈響聲。其危害程度之嚴(yán)重，可居推拿意外之首，輕則造成周圍神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)的損傷，重則造成腦干、脊髓的損傷，甚至造成死亡。在腋窩發(fā)自臂叢后束，穿過四邊孔間隙，繞行于肱骨外科頸至三角肌下間隙部，其肌支支配三角肌和小圓肌。肩胛上神經(jīng)從屬鎖骨上部分支，由第五、六頸神經(jīng)前支組成，起于臂叢上干，向后經(jīng)肩胛骨上緣入岡上窩，轉(zhuǎn)至肩峰下方入岡下窩，支配岡上肌和岡下肌。一般在行手法治療后，若立即出現(xiàn)單側(cè)肩、臂部陣發(fā)性疼痛、麻木、肩關(guān)節(jié)外展受限，肩前、外、后側(cè)的皮膚感覺消失，應(yīng)警惕神經(jīng)損傷的可能性，日久可出現(xiàn)三角肌、岡上肌廢用性肌萎縮。 ，被運(yùn)動時(shí)絕對不能超過此界限，同時(shí)切忌使用猛烈而急劇的側(cè)屈運(yùn)動。其解剖特點(diǎn)是：肱骨頭大，呈半球形，關(guān)節(jié)盂小而淺，約為肱骨頭關(guān)節(jié)面的 1／ 3，關(guān)節(jié)囊被韌帶和肌肉覆蓋，其運(yùn)動幅度最大，能使上臂前屈、后伸、上舉、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋。對肩部疾病推拿治療時(shí)，如果方法掌握不當(dāng)，或不規(guī)范地做肩部的被動運(yùn)動，就可能造成醫(yī)源性的肩關(guān)節(jié)脫位，甚至并發(fā)肱骨大節(jié)結(jié)撕脫骨折、肱骨外科頸骨折等。一旦造成單純性的肩關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)使用手牽足蹬法復(fù)位，完成整復(fù)。如推拿肩部時(shí)造成肱骨外科頸骨折，應(yīng)分析其骨折類型，再確定整復(fù)手法，必要時(shí)須轉(zhuǎn)科手術(shù)治療，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。肋骨靠肋軟骨與胸骨相連，肋軟骨俗稱 “ 軟肋 ” ，能緩沖外力的沖擊。在推拿治療時(shí)，由于過度擠壓胸廓的前部或后部，使胸腔的前后徑縮短，左右徑增長，導(dǎo)致肋骨的側(cè)部發(fā)生斷裂。 ?預(yù)防及處理： 目前的推拿治療床一般是硬質(zhì)鐵木類結(jié)構(gòu)，在上背部俯臥位推拿時(shí)，要慎重選用手法。 ? 單純的肋骨骨折， 因有肋間肌固定，很少發(fā)生移位，可用膠布外固定胸廓，限制胸壁呼吸運(yùn)動，讓骨折端減少移位，以達(dá)到止痛的目的。 七、休克 休克是由于感染、出血、脫水、心功能不全、過敏、嚴(yán)重創(chuàng)傷等原因引起的一綜合征，共同的特征表現(xiàn)為微循環(huán)機(jī)能障礙，引起組織血流灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致組織缺氧、酸中毒、血漿成分丟失，器官與組織機(jī)能障礙，甚至主要器官損害。推拿治療的過程中，如果使用特殊的手法，持續(xù)刺激或在患者空腹、過度疲勞、劇烈運(yùn)動后行手法治療，可出現(xiàn)休克反應(yīng)。 ? 預(yù)防及處理： 為了防止推拿治療誘發(fā)休克意外，臨床上必須做到，空腹病員不予推拿治療，劇烈運(yùn)動后或過度勞累后的病員不予重手法治療。 ? 推拿治療中， 出現(xiàn)休克病癥時(shí)應(yīng)立即終止重手法的不良刺激，如僅表現(xiàn)為心慌氣短、皮膚蒼白、冷汗等癥狀，應(yīng)立即取平臥位，或頭低足高位，予口服糖水或靜脈注射 50％葡萄糖。 第三章 常用推拿手法 手法的定義 ? 用手或肢體其他部位或手持器具，按各種特定的技巧動作，在體表做有規(guī)律、有節(jié)奏的運(yùn)動，以達(dá)到治療目的的方法稱為手法。但也有一部分手法是通過人體的其他部位來完成的，如踩蹺法是通過足部直接作用于患者的肢體，點(diǎn)法中的肘點(diǎn)法是通過醫(yī)生的肘尖作用于患者肢體來完成的，因此對手法應(yīng)從廣義理解才是正確的。由于歷史沿革、地域等多種原因，手法命名與分類方法不盡一致。 ? (一 )..持久 ? 是指手法能夠嚴(yán)格按照規(guī)定的技術(shù)要求和操作規(guī)范，持續(xù)操作足夠時(shí)間而不變形，保持動作的連貫性。 ? (二 )..有力 ? 是指手法必須具備一定力量、功力和技巧力。在力的運(yùn)用上須根據(jù)治療對象、施治部位、病癥虛實(shí)而靈活掌握。 ? (三 )..均勻 ? 一是指手法的操作必需具有節(jié)律性，不可時(shí)快時(shí)慢；二是指手法的作用力在一般情況下保持相對穩(wěn)定，不可忽輕忽重。 ? (四 )..柔和 ? 是指手法操作應(yīng)做到輕而不浮，重而不滯，剛中有柔，剛?cè)嵯酀?jì)。 ? (五 )..深透 ? 是指手法作用的最終效果不能局限于體表，而要達(dá)到組織深處的筋脈、骨肉；功力達(dá)于臟腑，使手法的效應(yīng)能傳之于內(nèi)，如 《 小兒推拿廣意》 所說的 “ 外呼內(nèi)應(yīng) ” ，即是此意。首先，手法操作應(yīng)具有一定的力量、功力和技巧力，不能失于柔和，一般都是采用逐漸加力的施力方式，同時(shí)富于節(jié)律性的變化，即要符合均勻的要求，然后通過一定時(shí)間的積累，最終達(dá)到 “ 深透 ” 的作用效果。 ? 二、整復(fù)類手法的基本技術(shù)要求 ? 由于關(guān)節(jié)周圍軟組織的保護(hù)作用，特別是在病理情況下，錯(cuò)縫關(guān)節(jié)周圍的軟組織多呈緊張狀態(tài)，給手法操作帶來一定難度，因此，為了保證手法的安全性和有效性，整復(fù)類手法的操作應(yīng)符合穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快的基本技術(shù)要求。就手法操作本身而言，應(yīng)做到平穩(wěn)自然、因勢利導(dǎo)，避免生硬粗暴。此外，也不可一味追求手法整復(fù)時(shí) “ 卡嗒 ” 聲的出現(xiàn)，它并不是判斷手法整復(fù)成敗的惟一標(biāo)準(zhǔn)。首先必須具有明確的手法應(yīng)用指征，即明確診斷，做到有是癥方用是法；其次，在手法操作過程中，定位要準(zhǔn)確，如施行拔伸類手法時(shí)，通過變換拔伸力的方向和作用點(diǎn)，可以使應(yīng)力更好地集中于所要整復(fù)的關(guān)節(jié)部位，而在施行脊柱旋轉(zhuǎn)扳法時(shí)，則可以通過改變脊椎屈伸和旋轉(zhuǎn)的角度、以及手指的支點(diǎn)位置，使應(yīng)力集中于需要整復(fù)的關(guān)節(jié)部位。從力學(xué)角度分析，大多數(shù)整復(fù)類手法是運(yùn)用了杠桿原理，因此，在施行關(guān)節(jié)整復(fù)時(shí)，力的支點(diǎn)選擇和力的組合運(yùn)用十分重要，同時(shí)還要考慮到不同體位下的靈活變化，要盡可能地借患者自身之力以完成手法的操作，只有這樣，才能符合 “ 巧 ” 的技術(shù)要求。正骨心法要旨 》 所說： “ 一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出 ” 。張介賓在 《 類經(jīng) 今見按摩之流，不知利害，專用剛強(qiáng)手法，極力困人，開人關(guān)節(jié)，走人元?dú)?，莫此為甚。用若輩者，不可不慎。正骨心法要?)則明確指出：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也”。 (四 )..快 是對整復(fù)類手法發(fā)力方面的要求，強(qiáng)調(diào)發(fā)力時(shí)要疾發(fā)疾收。以上 4個(gè)方面的技術(shù)要求應(yīng)貫穿于每一個(gè)整復(fù)手法操作的全過程，只有這樣，才能確保手法的安全性和有效性。對患者而言，宜選擇感覺舒適，肌肉放松，既能維持較長時(shí)間，又有利于醫(yī)生手法操作的體位。同時(shí)要做到意到、身到、手到，步法隨手法相應(yīng)變化。 ? 二、手法刺激強(qiáng)度的把握 ? 手法刺激強(qiáng)度主要與手法的壓力、作用部位、著力面積、受力方式及操作時(shí)間有關(guān)。操作時(shí)是以腕部、掌部或指部的連續(xù)擺動來完成的。 法 ? 【 操作要領(lǐng) 】 法是用手背近小指側(cè)部分或第 2至第 5掌指關(guān)節(jié)背側(cè)部分貼附于一定的部位，利用腕關(guān)節(jié)的伸屈和前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的有節(jié)律的連續(xù)動作，來帶動手背做往返的滾動。適用于身體肌肉較豐厚的部位，如肩背部、頸部、腰骶部、臀部、四肢部等。 摩擦類手法 ? 摩擦類手法是以摩擦為主要特征的手法，操作時(shí)以指或掌緊貼皮膚（不帶動皮膚）作直線或直線往返或環(huán)旋移動的一類手法。 摩 法 ? 摩法是用指面、掌根（或大、小魚際）或全掌貼附體表的一定部位或穴位作環(huán)旋而有節(jié)律的撫摩動作，稱為摩法。為達(dá)到滿意的治療效果，還可用滑石粉、姜蔥汁、松節(jié)油、按摩乳等作為輔助藥物。 掌摩法是用掌根部（或大、小魚際）或全 掌貼附一定的部位，通過連動前臂、腕關(guān)節(jié)作環(huán)旋運(yùn)動，動作應(yīng)和緩協(xié)調(diào)。 擦 法 ? 【 操作要領(lǐng) 】 擦法是用手掌（掌擦法）或大魚際（魚際擦法），小魚際（側(cè)擦法）著力于一定的部位上，進(jìn)行直線擦動，或上下，或左右，不可歪斜。 ? 掌擦法在動作上雖和掌推法有相似，但在速率上掌擦法要比掌推法快，更不同的是掌擦法不具備掌推法那樣大的壓力。操作應(yīng)產(chǎn)生溫?zé)釢B透感。 ? 【 作用與應(yīng)用 】 運(yùn)用擦法能使局部產(chǎn)