住院患者肺栓塞的早期識(shí)別、預(yù)防及治療(編輯修改稿)
2025-01-31 05:32 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡 動(dòng)脈血氧分壓差（ P（ Aa） O2）增大 ? 20%患者的結(jié)果可以正常 輔助 檢查 ? 血漿 D二聚體： 敏感性 92100%，特異性 4043%。 ? 急性 PE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性 PE。 ? 但是手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及組織壞死等情況 ? 也可增高 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。 1. 較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括 V1V4的 T波改變和 ST段異常； 2. 部分病例可出現(xiàn) SIQⅢ TⅢ 征（即 I導(dǎo) S波加深， III導(dǎo)出現(xiàn) Q/q波及 T波倒置）； 3. 其它心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型 P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。 心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常提示 PE具更大意義。 輔助檢查 心電圖 心電圖 ? 肺紋理稀疏、纖細(xì)； ? 尖端指向肺門(mén)的楔形 陰影，盤(pán)狀肺不張； ? 肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò) 張，肺動(dòng)脈干增寬或伴 截?cái)嗾鳎? ? 右心室擴(kuò)大征。 輔助檢查 胸部 X線片 輔助檢查 ? 放射性核素肺通氣灌注掃描： 典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的 灌注缺損。 ? MRA: 對(duì) 段以上肺動(dòng)脈 內(nèi)血栓診斷的敏感性和特異性高。 輔助檢查 CTA ? 直接征象 ：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)（軌道征），或完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影； ? 間接征象 ：肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。 ? 診斷的特異性和敏感性高，但無(wú)法同時(shí)治療。 肺動(dòng)脈 CTPA 輔助檢查 肺動(dòng)脈造影 ? 肺動(dòng)脈造影：敏感性 98%，特異性 9598%， 金標(biāo)準(zhǔn) ！ ?直接征象 ：肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷； ?間接征象 ：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。 下肢靜脈造影 下腔靜脈及肺動(dòng)脈造影 急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) （ 2022年歐洲 ESC急性肺栓塞診療指南） 臨床特征 休克 低血壓 * 右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋 CT示右心擴(kuò)大 BNP或 NTproBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白 T或 I陽(yáng)性 *低血壓定義：收縮壓＜ 90mmHg或血壓降低＞ 40mmHg達(dá) 15分鐘以上， 除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層及治療策略 （ 2022年歐洲 ESC急性肺栓塞診療指南） 早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療 休克或低血壓 右心室功能不全 心肌損傷 高危（＞ 15%） ＋ * * 溶栓或栓子切除術(shù) 中危 （ 3%15%） － ＋ ＋ 住院治療 － ＋ － － － ＋ 低危（＜ 1%） － － － 出院或門(mén)診治療 臨床可疑 PE患者診斷流程 2022年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)心血管專家共識(shí) ? 臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表 臨床情況 評(píng)分 DVT癥狀或體征 PE較其他診斷可能性大 心率 100次／ min 4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù) 既往有 DVT或 VIE病史 咯血 6個(gè)月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移 注：＞ 4分為高度可疑， ≤4分為低度可疑 臨床可疑 PE患者診斷流程 2022年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)心血管專家共識(shí) 鑒別診斷 ? 1. 急性心肌梗死； ? 2. 主動(dòng)脈夾層； ? 3. 急性心包填塞； ? 4. 上呼吸道或肺部感染； ? 5. 慢性支氣管炎及肺心??； ? 此外， PE還需與自發(fā)性氣胸、急性肺不張、心肌炎、肋軟骨炎、縱隔氣腫、心肌病、焦慮癥、胸膜炎、支氣管哮喘及心源性哮喘、血管神經(jīng)性暈厥等疾病相鑒別。 肺栓塞治療 ?抗凝 ?溶栓 ?下腔靜脈濾器置入 ?經(jīng)導(dǎo)管搗栓碎栓、抽吸術(shù) ?外科手術(shù) ——血栓摘除術(shù) ?長(zhǎng)期治療 ACCP8推薦急性 DVT的治療 急性 PE的初始抗凝治療 ACCP8 ? 在客觀證據(jù)證實(shí)的 PE患者，建議短期應(yīng)用皮下 LMWH（ 1A）、靜脈普通肝素（ 1A）、有監(jiān)測(cè)的皮下普通肝素（ 1A）、固定劑量的皮下普通肝素（ 1A）或皮下磺達(dá)肝癸鈉（ 1A）治療。在急性 PE患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)評(píng)價(jià)是否應(yīng)做溶栓治療。 ? 臨床高度懷疑 PE的患者，在等待檢查結(jié)果的同時(shí)即開(kāi)始抗凝治療（ 1C） ? 在急性 PE患者，建議初始抗凝治療采用 LMWH、普通肝素或磺達(dá)肝癸鈉治療至少 5d，待 INR≥ 并且持續(xù) 24h以上方停用（ 1C），治療第 1d即開(kāi)始華法林治療（ 1A） 53 ? 在所有的 PE患者均進(jìn)行快速危險(xiǎn)分層（ 1C）。 ? 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 PE患者，除非有出血禁忌，建議溶栓治療（ 1B）。這種情況下，溶栓治療刻不
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