【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) ,從而達(dá)到增加收益、減少風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用開(kāi)支目的。國(guó)際上相關(guān)學(xué)者公認(rèn) RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或 RCT結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。在無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)情況下，可依次使用其他依據(jù)，但可靠性降低，當(dāng)以后出現(xiàn)更好的證據(jù)時(shí)則應(yīng)及時(shí)使用更好的證據(jù)。 臨床實(shí)踐指南（ clinical practice guidelines， CPD）簡(jiǎn)稱(chēng)指南，是指人們針對(duì)特定臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理指導(dǎo)性意見(jiàn)（推薦意見(jiàn)）。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證指南（即在復(fù)習(xí)和評(píng)價(jià)現(xiàn)有臨床證據(jù)基礎(chǔ)上制定指南，在沒(méi)有證據(jù)情況下通過(guò)共識(shí)達(dá)成一致性推薦意見(jiàn)）最具權(quán)威性。循證指南參照證據(jù)水平對(duì)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)注，幫助臨床醫(yī)師在指南指導(dǎo)下選擇當(dāng)前相對(duì)較好治療方案。指南是連接研究證據(jù)與臨床醫(yī)療實(shí)踐的橋梁。若某些臨床問(wèn)題尚無(wú)指南推薦意見(jiàn)，則可依次參考系統(tǒng)評(píng)價(jià)（ systematic review,SR）， RCT及其他臨床研究結(jié)果。 循證結(jié)論的臨床應(yīng)用 ? 在嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)后仍有問(wèn)題存在，即你如何將這些證據(jù)與你的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，并決定是否及如何將之用于你對(duì)患者的治療中。你的患者是否與試驗(yàn)中患者大不相同 ,試驗(yàn)結(jié)果對(duì)你有無(wú)幫助 (結(jié)果可否推廣 ?)。干預(yù)措施是否適用于你的患者，然后做出臨床決策以評(píng)估干預(yù)措施對(duì)病人的潛在利益。大多數(shù)臨床治療性研究是在人為控制多種因素情況下評(píng)價(jià)治療是否有效。盡管這種控制措施在維持研究?jī)?nèi)在有效性是必要的 ,但可能限制我們把臨床試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用于試驗(yàn)以外的病人。當(dāng)你決定治療性研究結(jié)果是否可用于你病人的時(shí)候 ,你還須明確考慮這種治療對(duì)你的病人不利之處。 麻醉科醫(yī)師的技術(shù)和醫(yī)院的級(jí)別都可能影響危險(xiǎn)度 ,應(yīng)被考慮進(jìn)行利弊分析中。如果一個(gè)臨床研究證明對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)病人使用局麻可降低死亡率 ,但若醫(yī)師對(duì)局麻技術(shù)不熟練 ,就應(yīng)選擇全麻 ,因行局麻危險(xiǎn)性可能超過(guò)全麻改善病人預(yù)后的潛在好處。 經(jīng)評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性和重要性后 ,可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)技能決定是否可將其用于具體病人 ,麻醉科醫(yī)師必須判斷實(shí)踐和研究證據(jù)的差別程度、技術(shù)措施可行性和具體病人特征等是否影響收益和風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)。 但病人的價(jià)值觀(guān)也會(huì)影響可行性治療的選擇。 評(píng)價(jià) 在仔細(xì)檢查將 EBM應(yīng)用于病人治療的過(guò)程之后，評(píng)價(jià)這一過(guò)程是必須的。 我們?nèi)绾纬晒Φ貞?yīng)用 EBM？ 我們?nèi)绾握_提出問(wèn)題？ 我們是否找到有用的答案？ 我們是否將試驗(yàn)結(jié)論實(shí)際用于臨床實(shí)踐？我們是否能做得更好 ? 評(píng)價(jià)和分析上述治療措施的有效性 ,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高醫(yī)療水平。 五、循證醫(yī)學(xué)的局限 著名流行病學(xué)家 Archie Cochrane認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (RCT)是最可靠的證據(jù)來(lái)源 。 而現(xiàn)今可供我們查尋的符合 RCT的臨床研究太少 。實(shí)際上 ， 包括麻醉學(xué)在內(nèi)許多醫(yī)學(xué)實(shí)踐中這確屬事實(shí) 。 麻醉學(xué)處于不同尋常的地位 ， 因?yàn)槲覀兯鲆磺胁辉谟谥委煴旧?， 而是有助于其它干預(yù)措施 。 正如 Goodman和 Horan所認(rèn)為的那樣 ， 麻醉學(xué)與其它以治療疾病為主的專(zhuān)業(yè)不同之處在于麻醉學(xué)中有真實(shí)結(jié)論作為 研究終點(diǎn) 的研究非常少 。 中間結(jié)論 ， 如實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 、 動(dòng)脈壓或其它生理學(xué)參數(shù)是麻醉學(xué)研究的主要終點(diǎn) 。 這反映了麻醉學(xué)比其它專(zhuān)業(yè)更注重基礎(chǔ)科學(xué) 。 Gotzsche及其合作者在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中提到使用中間結(jié)論的缺點(diǎn)是當(dāng)我們尋找證據(jù)以支持臨床決策時(shí)有缺陷 。 盡管這是循證麻醉學(xué)的缺點(diǎn) ， 它可激勵(lì)我們?cè)诮窈舐樽韺W(xué)研究中盡可能使用臨床研究終點(diǎn) 。 另一方面 ， EBM被認(rèn)為是靜態(tài)的而非動(dòng)態(tài)的 。 EBM總結(jié)出臨床指南不斷影響醫(yī)療行為 ， 然而這些指南需要經(jīng)常評(píng)價(jià)和修正 ，因使用過(guò)時(shí)指南可能降低醫(yī)療質(zhì)量 。 因此 ， 麻醉科醫(yī)師必須學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)指南和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) ， 以確定指南是否有效和更新 。 這要求我們掌握系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科研方法 。 EBM可更好地把有效科學(xué)文獻(xiàn)與臨床工作相結(jié)合 ， 把病人利益與臨床決策相結(jié)合 ， 告訴我們什么治療能改善病人預(yù)后 。 我們應(yīng)在麻醉學(xué)教學(xué)和實(shí)踐中鼓勵(lì)使用 EBM， 培養(yǎng)住院醫(yī)生掌握快速便捷查尋文獻(xiàn)的方法 ， 以適應(yīng)麻醉學(xué)中快速?zèng)Q策需要 。我們應(yīng)將 EBM原理用于臨床研究以向臨床提供更多有效證據(jù) ， 以滿(mǎn)足現(xiàn)代麻醉學(xué)需要 。 循證麻醉學(xué)對(duì)麻醉科醫(yī)師和病人的益處是巨大的 。 六、結(jié)語(yǔ) 盡管 EBM在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用起步較遲，但發(fā)展很快，已經(jīng)逐步融入到現(xiàn)代麻醉的實(shí)踐中。 EBM是對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)革命，隨著它的理論體系不斷發(fā)展成熟，人們預(yù)測(cè) 21世紀(jì)將是 EBM時(shí)代。 第二章 循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的影響 一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育 二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐 三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研 一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。循證醫(yī)學(xué)是一新型的醫(yī)療模式，它反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的學(xué)習(xí)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀(guān)。循證醫(yī)學(xué)的興起為當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)教育改革指明了方向，也將促使我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變。臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢(shì)，按照循證醫(yī)學(xué)的基本思想促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育觀(guān)念的更新，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育模式的改革。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了由生物醫(yī)學(xué)模式向 “ 生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 ” 的轉(zhuǎn)變。這種新型醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生不僅對(duì)醫(yī)療實(shí)踐、也對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求。也必將帶來(lái)醫(yī)學(xué)教育的根本變化。由于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，因此循證醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是 21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。 （一）循證醫(yī)學(xué)與教育觀(guān)念的更新 (1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)模式、專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)、課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法上同向新醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的實(shí)際相脫節(jié)，醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才為目標(biāo)的教育觀(guān)念 ,存在以下問(wèn)題： ①教學(xué)內(nèi)容陳舊，過(guò)分強(qiáng)調(diào)學(xué)科的系統(tǒng)性與完整性，又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能跟上社會(huì)和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展速度 ②教學(xué)方法過(guò)死，以灌輸?shù)姆绞揭髮W(xué)生死記硬背理論知識(shí)，致學(xué)生形成思維定勢(shì)，屈服于俗成的思路，重視知識(shí)傳授，忽視在方法論上給學(xué)生啟示與指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，創(chuàng)造精神和創(chuàng)造能力不足 ③教學(xué)模式以教師為中心，強(qiáng)調(diào)教師在知識(shí)傳輸方面絕對(duì)權(quán)威 ④人才培養(yǎng)模式單一，著重培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期一成不變的模式雖能為在校醫(yī)學(xué)生奠定理論基礎(chǔ) ， 但隨著科技水平飛速發(fā)展 ，醫(yī)療技術(shù)也突飛猛進(jìn)不斷更新 ， 傳統(tǒng)教育模式在某種程度上來(lái)說(shuō)已經(jīng)無(wú)法完全適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要 ，使我們現(xiàn)有知識(shí)和臨床技術(shù)隨著時(shí)間飛逝而逐漸過(guò)時(shí) 。 Ramsey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識(shí)情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)年限之間呈顯著負(fù)相關(guān) 。 為改變目前大部分臨床醫(yī)學(xué)教育只注重短期內(nèi)增長(zhǎng)知識(shí) 、 而忽視創(chuàng)新精神和能力培養(yǎng)的狀況 ， 必須進(jìn)行教學(xué)模式改革 ， 把循證醫(yī)學(xué)知識(shí)引入到教學(xué)活動(dòng)中 。 (2)面對(duì)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)和新醫(yī)療模式客觀(guān)要求，應(yīng)使醫(yī)學(xué)教育在專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)、課程體系、教學(xué)過(guò)程和教學(xué)結(jié)果方面發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)首要是更新 5個(gè)觀(guān)念： ① 從知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才培養(yǎng)目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新開(kāi)拓型人才培養(yǎng)目標(biāo) ： 創(chuàng)新開(kāi)拓精神是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)客觀(guān)需要。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)師將個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)做出決策。醫(yī)師不但要有知識(shí)經(jīng)