乙型肝炎的中醫(yī)藥治療(編輯修改稿)
2025-01-04 07:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 BeAg和 HBV DNA的基線狀態(tài)或水平； ? 治療開始后每 3個月 1次監(jiān)測 HBsAg、HBeAg、 抗 HBe和 HBV DNA； ? 盡可能做到在治療開始后每月 1次 、連續(xù) 3次定量檢測 HBV DNA。 5 監(jiān)測和隨訪 治療過程中的監(jiān)測和隨訪（二） 5 監(jiān)測和隨訪 治療過程中的監(jiān)測和隨訪（三） 根據(jù)病情需要檢測血常規(guī)、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指標(biāo)； 肝組織學(xué)：有條件的單位治療前和治療后各行肝組織檢查 1次； 觀察臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)； 了解患者用藥順應(yīng)性，督促患者配合治療和正規(guī)用藥，告誡患者不能擅自停藥。 5 監(jiān)測和隨訪 治療結(jié)束后隨訪 無論有否治療應(yīng)答，都應(yīng)對患者定期隨訪 停藥后前 3個月每月 1次、以后每 36個月 1次 ? 檢測 ALT、 AST、 HBV血清標(biāo)志物和 HBV DNA ? 檢測以及臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng) 隨訪至少 612個月 如隨訪中復(fù)發(fā)，按以下 “ 停藥 復(fù)發(fā) 再治療 ” 方法處理 6 療效影響因素 機體的免疫狀態(tài)是重要因素之一， ALT水平高低是反映機體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，治療前ALT水平越高患者對抗病毒治療的應(yīng)答越好 REF： 1. Chien RN, et al. Pretherapy alanine transaminase level as a determinant for hepatitis B e antigen seroconversion during la mivudine therapy in patients with chronic hepatitis B. Asian Hepatitis Lanivudine Trial Group. Hepatology. 1999。30:770 774 2. Perrilo RP, et al. Predictors of HBsAg seroconversion in chronic hepatitis B patients treated with lamivudine (abstract). Hepatology 1999。30:317A 評價基線 ALT水平時要排除藥物等因素的影響，基線 ALT水平以近 1個月內(nèi)檢測的最高水平為準(zhǔn) 7 治療過程中 ALT升高的處理 查找 ALT升高原因 有無合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒 有無合并細(xì)菌感染 有無酗酒 有無合并酒精性或非酒精性脂肪肝 有無同時使用其他導(dǎo)致肝臟損害的藥物或食品及偽劣藥物 是否按規(guī)定服藥 、 有無非正規(guī)用藥 是否是疾病本身的波動或正處 HBeAg血清轉(zhuǎn)換期 如排除以上原因 ， 療程 6個月以上則應(yīng)注意是否出現(xiàn) YMDD變異 7 治療過程中 ALT升高的處理 ALT升高處理（代償性肝?。? 5 ULN 低于治療前水平 可繼續(xù)使用拉米夫定， 并密切觀察病情變化， 加強保肝治療 5 ULN 治療 6個月后，高 可停用拉米夫定或改用 于治療前水平或持 其他有效治療。 續(xù)不降 ≥5 ULN 高于治療前水平或 加用其他有效抗病毒治 或伴有膽紅 持續(xù)不降 療和支持治療或停用 素等生化指 拉米夫定并且密切隨訪 標(biāo)異常 ALT水平 HBV DNA水平 處理 7 治療過程中 ALT升高的處理 ALT升高處理（失代償性肝病） 如 ALT≥ 5 ULN、 或伴有膽紅素等生化指標(biāo)異常 ， 出現(xiàn)肝臟失代償跡象者不宜輕易停藥 ， 應(yīng)進行對癥保肝治療 。 ?肝臟失代償表現(xiàn) ?血清總膽紅素 5mg/dL（ ） ?血清白蛋白 35g/L ?凝血酶原活動度 60%（或較正常對照延長 4秒） ?明顯厭食、乏力、惡心和嘔吐、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、黃疸進行性加深、皮膚粘膜出血傾向、肝臟進行性縮小、肝性腦病及上消化道出血等。 8 停藥 復(fù)發(fā) 再治療 ? 慢性乙型肝炎治療困難，持續(xù)應(yīng)答率低、復(fù)發(fā)率較高，常需“再治療” ? 拉米夫定治療有效的患者停藥復(fù)發(fā)后再次治療仍然有效 ? 建議對停藥后復(fù)發(fā)的患者可使用拉米夫定再治療 ， 也可改用其他有效治療方法 8 停藥 復(fù)發(fā) 再治療 HBeAg陰性患者停藥復(fù)發(fā)的處理 ? 對于 HBeAg陰性的患者 ， 經(jīng)拉米夫定治療 2年后 HBV DNA陰轉(zhuǎn)和 ALT復(fù)常 ， 可繼續(xù)治療 ? 如果患者由于各種原因要求停藥 ， 應(yīng)按上述原則同樣處理 9 治療期間 YMDD變異株的 出現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及處理 ? 發(fā)生率：常發(fā)生在治療 6個月以后 ， 1年時發(fā)生率為 14%32%， 并隨治療時間延長逐漸增高 ? 臨床表現(xiàn)： ? HBV DNA水平升高 ， 或伴 ALT水平輕度升高 ， 但常低于治療前水平 ， 繼續(xù)拉米夫定治療大多數(shù)仍可獲益 ? YMDD變異株出現(xiàn)后發(fā)生的肝炎加重偶有報道 ， 應(yīng)引起重視 ， 但其因果關(guān)系尚不明確 ? 處理：可參照本共識 “ 治療過程中 ALT升高的處理 ” REF： 1. Kobayashi S, et al. Detection of YMDD motif mutations in some lamivudineuntreated asymptomatic hepatitis B virus carriers. J Hepatol 2022。34:584586 2. Dienstag JL, et al. Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the United States. N Eng J Med 1999。341:12561263 3. Lai CL, et al. A oneyear trial of lamivudine for chronic hepatitis B. Asia Hepatitis Lamivudine Study Group. N Eng J Med 1998。339:6168 4. Schalm WE, et al. Lamivudine and alpha interferon bination treatment of patients with chronic hepatitis B infection: a randomised trial. Gut 2022。46:562568 5. Liaw YF, et al. Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology 2022。119:172180 6. Melegari
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