【文章內(nèi)容簡介】 *聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮（推薦度強(qiáng)） 假單胞菌感染： β內(nèi)酰胺類 **聯(lián)合環(huán)丙或左氧 β內(nèi)酰胺類 **聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素 β內(nèi)酰胺類 **聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮 CAMRSA感染：加用萬古霉素或利奈唑胺 Clinical Infectious Disease 2022； 44： S2772 靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院 ? 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應(yīng)當(dāng)由靜脈給藥改為口服給藥。 ? 一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒有其他進(jìn)展性醫(yī)學(xué)問題且有一個(gè)安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)出院。 Clinical Infectious Disease 2022； 44： S2772 治療的時(shí)間 ? 停藥前考慮 –至少 5天， –退熱后 4872小時(shí)， –不多于一項(xiàng) CAP相關(guān)的體征未穩(wěn)定 ? 如果起始治療沒有針對目標(biāo)病原菌或存在肺外感染 –需要考慮較長的治療療程 Clinical Infectious Disease 2022； 44： S2772 其他：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 ? 指征：重癥肺炎 ? 液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓 ? 劑量： 200 300mg 氫化可的松 /天 ? 療程： 7天 ? 注意嚴(yán)格控制血糖 內(nèi)容提要 ? 基本概念和流行病學(xué) ? 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 ? 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) ? 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 ? 療效評價(jià) ? 注意事項(xiàng) ? 病例分享 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療步驟 留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案。 獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料 臨床結(jié)果 +上述資料調(diào)整治療方案 再次對患者病情進(jìn)行評價(jià) 療效評價(jià) ? 體溫， WBC，痰，胸片 ? 意識，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性 ? 一般情況 – 免疫狀況 – 重要臟器功能 – 營養(yǎng)情況 – 咳痰能力 治療評價(jià)： 1， 2， 3， 7 days ? 接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯 ? 超過 7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善 ? 前 3天 CPIS的改善與住院生存率相關(guān) ? 缺乏 CPIS的臨床改善，尤其動(dòng)脈氧合，預(yù)示死亡率的增加 無反應(yīng)性肺炎 定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分。即癥狀惡化或癥狀無變化。 無反應(yīng)性肺炎的分類 新出現(xiàn)的感染病灶 胸部影像學(xué)繼續(xù)惡化 呼吸衰竭 需要機(jī)械通氣 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 呼吸衰竭 持續(xù)高熱伴有癥狀 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 晚期失敗 72 hours 早期失敗 72 hours 臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象 無反應(yīng)性肺炎的原因 ? 非感染因素 (~ 15%) – 新生物 – 肺出血 – 肺水腫 – BOOP – 嗜酸性肺炎 – 藥物誘發(fā)浸潤 – 血管炎 ? 病因不明 (~ 45%) ? 感染因素 (~ 40%): – 耐藥病原體 ? 肺炎鏈球菌 ? 金黃色葡萄球菌 ? 綠膿桿菌 – 軍團(tuán)菌 – 少見病原體 : ? 結(jié)核分支桿菌 ? 曲菌 / 真菌 ? 奴卡氏菌 ? 卡氏肺孢子蟲肺炎 無反應(yīng)性肺炎的對策 ? 升級治療 ? 診斷試驗(yàn) ? 治療轉(zhuǎn)變 內(nèi)容提要 ? 基本概念和流行病學(xué) ? 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 ? 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) ? 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 ? 療效評價(jià) ? 注意事項(xiàng) ? 病例分享 抗生素的安全性 ? 病人過敏反應(yīng) ? 藥物不良反應(yīng) ? 二重感染 ? 附加損害（ Collateral damage） – 選擇出耐藥菌株 – 發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的定植或感染 臨床與病原體和藥敏結(jié)果 ? 致病菌，定植菌，污染菌 ? 培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌 ? 報(bào)告耐藥，臨床是否耐藥 臨床事實(shí)最重要！ 抗菌藥物的處方藝術(shù) ? 個(gè)例：臨床療效好，病原菌清除 ? 群體：減緩耐藥，延長藥物壽命 ? 高人：分層（次）使用針對性最強(qiáng)的藥物，經(jīng)驗(yàn)治療最接近目標(biāo) ? 高劑量，短療程趨勢；個(gè)體化用藥 ? 至高境界：人文關(guān)懷和處方藝術(shù)的有機(jī)結(jié)合 Progression of disease RangelFrausto M et al: JAMA 273:117123, 1995 1 8 % (4 6 7 )2 6 % (6 4 9 )1 0 0 % (2 5 2 7 )4 % (1 1 0 )0%25%50%75%100%SI R S Se p s i s Se v e re s e p s i s s e p t i c s h o c kMortality of disease state RangelFrausto M et al: JAMA 273:117123, 1995 7%16%20%69%0%25%50%75%100%S I R S S e p s i s S e v e r es e p s i ss e p t i cs h o c k把握時(shí)機(jī)，整體觀念 ? 提前治療點(diǎn)，把握黃金時(shí)段 ? 全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地看待每一個(gè)感染病人，時(shí)刻注意保護(hù)其重要臟器的功能 ? 抗生素是治療選擇之一，不是全部 ? 局部的成功不是真正的成功－患者的痊愈 內(nèi)容提要 ? 基本概念和流行病學(xué) ? 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 ? 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) ? 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 ? 療效評價(jià) ? 注意事項(xiàng) ? 病例分享 抗生素覆蓋感染致病菌 ? 男性 , 72歲 , 2022年 2月 11日入院 ? 咳嗽、咳痰 12天 , 發(fā)熱 4天 , 呼吸困難 1天 – 12天前 ? 咳嗽 , 咳黃粘痰 , 伴全身乏力 – 4天前 ? 寒戰(zhàn)高熱 , 體溫 ?C ? CXR: 雙肺滲出影 ? 頭孢三嗪治療無效 – 1天前 ? 呼吸困難 , 紫紺 , 伴血壓下降 (50/20 mmHg) 抗生素覆蓋感染致病菌 ? 入住 ICU – BT ?C – HR 130 bpm – BP 84/40 mmHg (DA 10 ?g/kg/min) – SpO2 78% – 雙肺散在濕羅音 抗生素覆蓋感染致病菌 ? 診斷 – 重度社區(qū)獲得性肺炎（ SCAP) ? 可能致病菌 – 肺炎鏈球菌 – 流感嗜血桿菌 – 不典型致病菌 – 耐藥菌？病史！ ? 選用抗生素 抗生素覆蓋感染致病菌 ? 病原微生物檢查 ? 痰培養(yǎng) () ? 血清學(xué) – 支原體 () – 衣原體 IgG IgM 1/10 1:256 1/12 1:512 1:32 抗生素覆蓋感染致病菌 重癥社區(qū)獲得性肺炎 ? 頭孢菌素 + 大環(huán)內(nèi)酯 ? 頭孢菌素 +新型呼吸喹諾酮 – 充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 ? 亞胺培南 + 萬古霉素 + 大扶康 – 不能覆蓋非典型病原體 – 不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿奇霉素 起病急，進(jìn)展快，全面崩潰 ? 男性， 55歲 ? 發(fā)熱、咳嗽咳痰 4天 ? 外院治療體溫下降 ? 入院呼衰＋ 3臟器受累 ? WBC數(shù)正常，分葉高 ? 莫西沙星 ? 步行入院 4月 13日 起病急，進(jìn)展快，全面崩潰 ? 進(jìn)行性加重 ? 低氧血癥難緩解 ? 體溫攀升 ? 意識障礙，抽搐 ? 機(jī)械通氣 ? 血濾 ? 聯(lián)合 β－內(nèi)酰胺類 ? 氫考 200mg， 300mg 4月 14日 起病急，進(jìn)展快，全面崩潰 ? 惡化，死亡 ? 拒絕尸解 ? 極端不理解 4月 15日 ? 病原菌？ ? SIRS－ Responds ? 臟器 ? 野株 ? 變幻和進(jìn)展性 ? 不確定的 CAP 理想與夢想 ? 起始適當(dāng)治療降低死亡率 ? 正確選擇敏感抗菌藥物 ? 深入理解 PK/PD，正確使用藥物 ? 更好的臨床療效 ? 更徹底清除病原菌（減少攜帶者） ? 減緩耐藥產(chǎn)生，延長抗菌藥物壽命 總結(jié)：分層和起始正確 小兒急性呼吸道感染 普通感冒 ?病原 原發(fā)病原的 90%以上是病毒，鼻病毒、冠狀病毒占 60%。 尚有肺炎支原體、衣原體、 A組鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及葡萄球菌等 ?臨床診斷 病情輕重程度相差大 ,一般為自限性 ,通常 3d~7d~10d ?治療 （ 1）重視一般護(hù)理、支持療法和對癥治療 （ 2） 無常規(guī)使用抗生素指征 急性扁桃體咽炎 ?病原 病毒病原類同普通感冒，細(xì)菌病原主要是GAS，較少見的有 GCS、 GGS、卡他莫拉菌和白喉棒狀桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體 ?臨床診斷 扁桃體腫大、滲出，軟腭和咽后壁見小潰瘍，多伴有發(fā)熱、咽痛 ? 病毒性 扁桃體咽炎咽外癥狀明顯 ? GAS性 2~3歲，全身癥狀明顯，高熱、咽痛、扁桃體膿性滲出物 ? MP/CP性 常常合并氣管支氣管炎 急性扁桃體咽炎 ?治療 ? 病毒性扁桃體咽炎 無使用抗生素指征 ? 細(xì)菌性扁桃體咽炎 首選青霉素，也可選擇阿莫西林或第一代頭孢類抗生素。青霉素過敏者、病原明確為支原體或衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。無并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程 5d～ 7d 中耳炎 ?病原 常見細(xì)菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 (通常為不定型 ) 、卡他莫拉菌，較少見的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原 ?臨床診斷 ? OME 中耳有滲液、持續(xù) 6周以上，但無急性感染的癥狀和體征 ? AOM 中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀 ? RAOM 指 6個(gè)月內(nèi)有 ≥3次或 1年中有 ≥4 次的典型AOM 發(fā)作 中耳炎治療 ? OME 65 %以上 可以自行緩解，初始治療不使用抗生素 ? AOM 給予足量有效抗生素，首選青霉素或阿莫西林或 SMZCO，備選的有阿莫西林 +克拉維酸或頭孢羥氨芐或頭孢克洛、頭孢丙烯。病原明確為支原體或衣原體者者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素 ? RAOM 有預(yù)防使用抗生素的指征，可以選用 SMZco 或阿莫西林 鼻竇炎 ?感染或非感染因素 (變態(tài)反應(yīng)性 ) ?病原 細(xì)菌、病毒 ?臨床診斷 急性細(xì)菌性鼻竇炎 ? 癥狀和體征 持續(xù) ≥10d～ 14d而無改善者 ? 發(fā)熱 ≥39 ℃ 、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等，篩竇炎可引起眶周水腫和蜂窩織炎 鼻竇炎治療 ?保證鼻竇分泌物引流通暢 ?單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征 ?細(xì)菌性鼻竇炎首選青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等 ? 療程：癥狀、體征改善后 7 d， 一般為10d～ 14d 喉炎 ?病原 ? 大部分由病毒所致 ? 病毒可以同時(shí)侵犯上、下呼吸道 ? 原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見，常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、白喉棒狀桿菌、大腸桿菌 ?臨床診斷 起病快，有聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難 喉炎治療 ?可以使用糖皮質(zhì)素 3d~5d ?Ⅲ 度喉梗阻保守治療無效者或 Ⅳ 度喉梗阻者均應(yīng)立即作氣管切開術(shù)