【文章內(nèi)容簡介】 上。 、醫(yī)務(wù)科負責(zé)每月檢查宣教工作一次。 四、工作程序 : ，分診、導(dǎo)醫(yī)護理人員負責(zé)發(fā)放。 ，掌握必要的宣教方法和溝通技巧。 、處置過程中利用口頭講解和健康教育處方等方式進行宣教。 行飲食指導(dǎo)、行為指導(dǎo)。 、用藥后應(yīng)交待患者或家屬注意事項。 ，由宣教科負責(zé)定期制作、更換。 門診診療管理制度 一、目的：向門診患者提供高質(zhì)量的診斷、治療、咨詢服務(wù)，對特殊病情的病員收入院或提出轉(zhuǎn)診的意見。 二、適用范圍：門診部醫(yī)務(wù)人員診療工作過程控制。 三、職責(zé) : 。 、診斷、治療工作。 、門診日 志、傳染病報卡及登記本的記錄。 貫徹各項規(guī)章制度、醫(yī)護常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程的情況。（詳見《醫(yī)院管理職責(zé)》） 四、工作程序： ：為了提高門診工作質(zhì)量與效率，方便患者就診，我院根據(jù)工作需要開展了導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。導(dǎo)醫(yī)由有工作經(jīng)驗的護師（護士）擔(dān)任，其工作常規(guī)詳見《分診、導(dǎo)醫(yī)工作管理制度》。 ：門診護士為各科首先接觸患者的工作人員，應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。其工作程序見《門 診患者接待管理制度》。 診各科室的診療工作均按門診一般診療常規(guī)施行，參照《常見疾病基本診療規(guī)范》各科分冊、《中醫(yī)常見病癥基本診療規(guī)范》，以及《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》 (第四版 )中的“門診各科診療工作常規(guī)”。 (1)門診首診醫(yī)師負責(zé)接待患者，宣傳、解釋醫(yī)院有關(guān)的程序、規(guī)定，做好疾病的咨詢及各項解釋工作，動員患者先掛號及備齊有關(guān)資料及門診診療簿，按病種分科就診。 (2)接診醫(yī)師根據(jù)患者主訴，重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，作到早期診斷、及時治療、迅速處理。 (3)根據(jù)病情需要決定檢驗項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交待清楚在檢驗方面和治療方面應(yīng)注意的事項。采用特殊療法時，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。 (4)遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給予適當(dāng)?shù)闹委煛? (5)門診醫(yī)師應(yīng)隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。 (6)檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。 (7)病情較重者，尤其是幼兒及老 弱病殘者應(yīng)設(shè)法收容治療或轉(zhuǎn)院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危重者，尤應(yīng)簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時，再行搬動。 (8)言語低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。 (9)凡在門診進行化學(xué)治療、放射治療或使用激素、利尿劑、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時復(fù)診，觀察反應(yīng)及調(diào)整劑量。 與隔離室按《醫(yī)院護理工作管理規(guī)范》的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況配置，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，保持衛(wèi)生清潔。 ： (1)門診接診醫(yī) 師必須認真書寫門診病歷，門診病案的一般要求及內(nèi)容、排列次序均以《病歷書寫規(guī)范》為依據(jù)：①病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填。醫(yī)師應(yīng)簽全名。②病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。③門診病歷要簡明扼要。必須填寫患者姓名、年齡、職業(yè)、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。④每次診察，醫(yī)師均應(yīng)填寫日期，急診病歷加填具體時間。⑤ 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上寫清楚。⑥被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見，并簽字。⑦門診患者需住院檢查和治療時，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。⑧門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。⑨中醫(yī)醫(yī)師按中醫(yī)病歷書寫要求書寫。 (2)門診各科室必須建立門診日志，當(dāng)班接診醫(yī)生必須依接診順序在門診日志上認真填寫患者姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項，并應(yīng)妥為保存?zhèn)洳椤? ：開寫申請單，按《基本醫(yī)療管理制度》中 的“醫(yī)技檢查申請報告制度”執(zhí)行。 (1)各種檢查單及特殊記錄單，均應(yīng)按照表格規(guī)定項目，由醫(yī)師逐項填寫，注明收費類別并應(yīng)簽署全名，方為有效。 (2)申請檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應(yīng)將有關(guān)病史、檢查結(jié)果及檢驗數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。 (3)須立即報告結(jié)果者，可在申請單右上角加注“急”字。 ： (1)凡確定進行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請，有關(guān)檢查科室安排檢查時間。 (2)特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴格消毒。醫(yī)師應(yīng)協(xié)助準備，并檢查是否完善。 (3)檢查前向患者說明檢查目的、方法及有關(guān)事項，以解除顧慮，取得合作。 (4)醫(yī)師及護士應(yīng)充分估計檢查過程中患者可能發(fā)生的情況，如過敏、休克等，并作好必要的急救準備。檢查后給患者適當(dāng)休息和護理，必要時可留觀察室觀察。 (5)檢查完畢，視需要預(yù)約復(fù)診。 ： (1)根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)科會診者，需經(jīng)本科年資較高醫(yī)師審簽。亦可開展?？坡?lián)合會診。 (2)申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求。 (3)接受會診科應(yīng)按申請科要求，由主治醫(yī)師以上人員 或指定的醫(yī)師，認真檢查，并將檢查結(jié)果記錄于病歷上。如接受會診科認為需繼續(xù)留本科治療者，可不轉(zhuǎn)回原科。 (4)危重患者應(yīng)先進行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應(yīng)邀會診科醫(yī)師迅速到達申請科進行會診。 (5)申請會診應(yīng)不遲于下班前 1 小時，急癥會診及特殊情況會診隨時進行。 ：診斷證明書主要用于證明診斷，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確、具體，說明程度。病情比較復(fù)雜、一時不能確診或尚需其它科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。嚴格掌握休息時間，一般不超過 1 周，特殊情況者例 外，休息天數(shù)應(yīng)大寫，最好標明起始日期。如有涂改，應(yīng)加蓋印簽方為有效。診斷證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。診斷證明書須經(jīng)該科門診主治醫(yī)師或負責(zé)醫(yī)師審簽，并加蓋醫(yī)院有效公章方為有效。特殊情況，如受原單位委托作疾病鑒定者，診斷證明書應(yīng)經(jīng)門診部主任審定。診斷證明書一般交由患者本人帶回。 ：門診接診醫(yī)師負責(zé)開寫處方，處方按《基本醫(yī)療管理制度》的處方制度要求管理。 (1)門診各級醫(yī)師的處方權(quán)，由院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科批準，并將簽名或印模留樣于藥劑科。 (2)處方內(nèi)容包括： 醫(yī)院全稱、門診號、處方編號、年月日、科別、患者姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用量、用法、醫(yī)師簽名，不得缺項、漏項。 (3)處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。 (4)藥品及制劑的名稱、使用劑量，應(yīng)以藥品國家標準、地方標準以及醫(yī)院制劑規(guī)范的標準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽名。 (5)處方一般以 3 日量為宜， 7 日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。 (6)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥品用 量單位以克〖 JP2〗（ g）、毫克（ mg）、毫升（ ml）、國際單位（ ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 ： (1)診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 (2)門診醫(yī)師決定患者需住院后，填發(fā)住院證。內(nèi)容包括：①患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位及家庭地址；②診斷，包括重要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥；③附注，包括重?；颊呷朐夯蛉ゲ∈視r需用擔(dān)架車送者及入院后必須 立即進行的處理醫(yī)囑，以及其它必要注意事項。 (1)一般手術(shù)，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術(shù)等，有條件在門診進行者，均可在門診手術(shù)，手術(shù)種類應(yīng)根據(jù)設(shè)備與技術(shù)條件而定。 ( 2)門診手術(shù)經(jīng)醫(yī)師診察后決定，必要時應(yīng)進行術(shù)前討論，并向患者說明手術(shù)目的、經(jīng)過、注意事項及預(yù)約手術(shù)時間等。 (3)術(shù)前應(yīng)作必要的檢查，如測體溫、檢查手術(shù)部位，需要時作全面檢查。手術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯事故。 (4)手術(shù)所用的敷料、器械及手術(shù)區(qū)域皮膚準備，均按消毒、備皮常規(guī)進行。 (5)參加手術(shù)工作人員須按無菌技術(shù)常規(guī)施行（見《無菌技術(shù)操作管理制度》）。手術(shù)時應(yīng)細心認真，充分止血，縫合前檢查敷料及器械，以免遺留創(chuàng)口內(nèi)。病理標本應(yīng)妥善保管，及時送檢。 (6)術(shù)后給患者適當(dāng)護理及休息，并預(yù)約復(fù)查及拆線日期，必要時可予鎮(zhèn)痛劑、抗生素。視病情需要亦可留觀察室觀察。手術(shù)經(jīng)過由醫(yī)師詳細記錄于病歷內(nèi)。 (7)手術(shù)室的清潔、消毒，按門診的《病區(qū)管理制度》進行。 (1)門診部主任和內(nèi)審員依據(jù)《門診部質(zhì)量考核標準》，每月檢查一次門診的醫(yī)療質(zhì)量（護理 質(zhì)量檢查由護理部組織），對存在的問題要及時處理，并在一周內(nèi)拿出處理意見。 (2)患者提出咨詢與投訴的接待：護士長、導(dǎo)診、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室、門診部；程序：患者向科室人員反映情況→導(dǎo)診臺接待→醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室接待→門診部。 規(guī)章制度 （一）工作制度 1． 標本的采集、運送制度 （ 1）門診病人的血液標本由中心抽血室工作人員抽取。 （ 2）急診病人的血液標本由急診值班人員抽取 （ 3）住院病人的血液標本由病區(qū)護士抽取。 （ 4）抽血全部使用負壓真空管，一人一帶一墊一針，無菌操作 。 （ 5）腦脊液、關(guān)節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標本由臨床醫(yī)師留取。 （ 6）尿液、糞便、痰液等標本由醫(yī)生、護士或檢驗人員指導(dǎo)、并交待注意事項后，病人自行留取。 （ 7）所有采集的標本必須及時送檢，并應(yīng)注明標本采集時間，急診標本應(yīng)注明“急”。 （ 8）標本容器上必須貼有檢驗報告單聯(lián)號。 （ 9）同一標本，對應(yīng)多張化驗單檢查時，需將所有化驗單的聯(lián)號一并貼上。 （ 10）住院病人標本的運送工作一律由病區(qū)護工負責(zé)，不接受住院病人或家屬自行送檢的標本。 2． 標本驗收制度 （ 1）門、急診檢驗標本由接診人員負責(zé)驗收，其他標本由各實驗室工作人員負責(zé)驗收。 （ 2）驗收內(nèi)容包括檢驗申請單填寫是否完整、標本及采集容器是否合格、標本與申請單聯(lián)號是否一致、是否已交費等。 （ 3）驗收不合格的標本應(yīng)立即拒收，沒有立即拒收的應(yīng)在當(dāng)日退回。 （ 4）所有拒收或退回標本均應(yīng)在登記本上登記，登記內(nèi)容包括：病人姓名、病區(qū)、床號、送檢醫(yī)師、送檢項目、拒收 (退回 )原因、拒收時間、經(jīng)手人等。 3． 候檢標本保存制度 （ 1）候檢標本是指當(dāng)日不做檢測或由于某種原因不能在規(guī)定時間內(nèi)進行檢測的標本。 （ 2）候檢標本保存的前提是不影響檢測結(jié)果，所有因放置時間過長可影響檢測結(jié)果的項目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標本保存。 （ 3）候檢標本的保存條件視檢測項目的不同而定。 （ 4）候檢標本的保存由各實驗室項目檢測者負責(zé)。 4． 標本編號、離心制度 （ 1）編號前需對檢驗項目、檢驗標本進行第二次核對驗收，以免檢測錯誤。 （ 2）編號時需耐心、仔細、字跡清楚，標本與化驗單編號號應(yīng)一致，避免重號、漏號。 （ 3）發(fā)現(xiàn)編號有重號時應(yīng)及時向室負責(zé)人匯報，采取措施、妥善處理，并在差錯、投訴登記本上進 行登記。 （ 4）需要用血清或血漿測定的項目，應(yīng)盡快離心分離標本，離心速度和時間應(yīng)按測定項目要求執(zhí)行，不得任意更改。 （ 5）離心前標本剝離應(yīng)防止標本溶血和標本間交叉污染。 （ 6）離心破碎的標本應(yīng)在結(jié)果登記本和化驗單上注明，并及時通知醫(yī)生和病人。 （ 1）審核者必須是主管檢驗師以上的工作人員。 （ 2）審核內(nèi)容包括：檢查項目是否符合、檢驗報告是否完整等。 （ 3）部分病人做疾病的試驗組合檢查，應(yīng)審核結(jié)果間的相關(guān)性。 （ 4）同一病人多次進行同種項目檢查應(yīng)審核前后結(jié)果 的一致性。 （ 5）審核者對檢驗報告單的質(zhì)量負責(zé)。 6. 結(jié)果記錄保存制度 （ 1）各項檢驗結(jié)果的原始數(shù)據(jù)均應(yīng)有書面或微機存盤記錄。 （ 2）結(jié)果記錄包括病人姓名、病區(qū)、床號、檢查項目、檢查結(jié)果、檢查時間等。 （ 3）所有記錄至少保存 2 年，原始檢驗申請單保存半年。 （ 4）計算機保存的數(shù)據(jù)，每 3 個月需備份一次，以防數(shù)據(jù)丟失。