【文章內(nèi)容簡介】 圖 12 慢性疼痛發(fā)生機制 脊髓損傷后的幻覺痛發(fā)生機制 脊髓損傷后的幻覺痛是脊髓損傷所致的多種慢性疼痛中的一種，指患者感覺發(fā)生于損傷平面以下已喪失皮膚痛覺區(qū)域的疼痛，又稱中樞性疼痛。 1917 年 Riddock 首次觀察到脊髓損傷后的幻覺痛現(xiàn)象。其發(fā)生機 制的學(xué)說很多，大多認(rèn)同中樞興奮性改變學(xué)說。脊髓損傷后感覺傳入的缺失促使腦干下行抑制系統(tǒng)的抑制作用減弱 ( 或喪失 ) ，激活損傷前大腦對痛覺記憶的神經(jīng)基質(zhì)，使由軀體感覺、內(nèi)臟感覺及交感神經(jīng)等傳入系統(tǒng)傳來的非傷害性刺激觸發(fā)的神經(jīng)元池長時間異常疼痛放電模式，傳入到皮層引起痛覺。在其發(fā)生中，除中樞興奮性改變外，也發(fā)生類似周圍神經(jīng)損傷后所發(fā)生的痛覺受體重新分布及敏化現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為自發(fā)持續(xù)性麻木痛。 四、疼痛的診斷 1 、病史 進行疼痛診斷時，除一般病史外，還應(yīng)該了解既往疼痛史，需要了解的內(nèi)容 包括：疼痛部位；疼痛時間；疼痛性質(zhì)；可能改變疼痛的因素等。 2 、疼痛強度評估 疼痛是患者的一種主觀感受，因此疼痛強度的評估并沒有客觀的醫(yī)療儀器可供選擇，主要還是依靠患者的主觀描述。目前臨床常用的疼痛評估方法有以下幾種。 (1) 數(shù)字分級法 (NRS) 數(shù)字分級法用 0~10 代表不同程度的疼痛， 0 為無痛， 10 為劇痛。應(yīng)該詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重 ? 或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。 6 此方法在國際上較為通用。 (2) 根據(jù)主訴疼痛的程度分級法 (VRS 法 ) 0 級：無疼痛。 I 級 ( 輕度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II 級 ( 中度 ) ：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 III 級 ( 重度 ) ：疼痛劇烈 ，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。 (3) 視覺模擬法 (VAS 劃線法 ) 劃一條長線 ( 一般長為 10cm ) ，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃 的位置估計患者的疼痛程度。 (4) 疼痛強度評分 WongBakcr 臉 —— 適用于 3 歲及以上人群 解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。 3 、體檢、實驗室檢查和影像學(xué)檢查 在體檢時要進行顱神經(jīng)、植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)檢查。應(yīng)酌情進行實驗室檢查，如血常規(guī)、血 象、電解質(zhì)、血沉等。影像學(xué)檢查，如 X 線、 CT 、 MRI 和超聲檢查等常常也具有重要診斷價值。 7 二、 疼痛的規(guī)范化處理 規(guī)范化疼痛處理 (good pain management ， GPM) 是近年來倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，惟有強調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 一、疼痛的規(guī)范化處理原則 ( 一 ) 明確治療目的 緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。其中包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系等的維護和改善。 ( 二 ) 疼痛的診斷及評估 1. 掌握正確的評估方法 疼痛 = 第五生命體征，將疼痛視為第五生命體征體現(xiàn)了對疼痛治療的高度重視。臨床上對疾病的評價和記錄要求客觀、準(zhǔn)確、直觀。便捷。對患者的初始評價內(nèi)容包括： (1) 疼痛病史及疼痛對社會、職業(yè)、生理和心理功能的影響。 (2) 既往接受的診斷評估方法、其他來源的咨詢結(jié)果和結(jié)論以及手術(shù)和藥物治療史。 (3) 藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，評估合并疾病或其他悄況。 (4) 有目的地進行體格 檢查。 (5) 疼痛程度評估。 由于疼痛是一種主觀感受，因此在進行疼痛強度的評價時應(yīng)始終強調(diào)患者本人才是敘述自身疼痛的專家。任何人，包括經(jīng)治醫(yī)師和護理人員都不能主觀臆斷，越俎代庖。應(yīng)該尊重患者評價和表達自身疼痛強度的權(quán)利。 2. 定期再評價 關(guān)于再評價的時間間隔，不同診斷、不同疼痛強度、以及不同治療計劃都有不同要求，但一般來講，對慢性疼痛患者應(yīng)該每個月至少進行 1 次評價，內(nèi)容包括治療的療效與安全性 ( 如主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒的改善 ) ，患者的依從性。如果患者接受強阿片類藥物治療，還要注意觀察患者是否有一些異常行為，例如囤積藥物、多處方等，以防止藥物的不良應(yīng)用。必要時可請專家協(xié)助鑒別。而嚴(yán)格實施阿片類藥物治療與管理原則往往可以避免此類事件的發(fā)生。 ( 三 ) 制定治療計劃和目標(biāo) 規(guī)范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應(yīng) ， 把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。 規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評估法的疼痛強度 3 或達到 0 ； 24 小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù) 3 次； 24 小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù) 3 次。國外也有學(xué)者提出將睡眠時無痛、靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)。 治療計劃的制定需要考慮疼痛強度，疼痛類型、患者的基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。 要重視對不良反應(yīng)的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍，同等考慮。決不能等患者耐受不了時才考慮處理。此外，在疼痛治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的識別與處理。 ( 四 ) 采取有效的治療 8 包括采 用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，除此之外還有非藥物療法。藥物療法的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和阿片類藥物。對于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用鎮(zhèn)痛方法無效時即可采用阿片類藥物。對于需要使用強阿片類藥物的慢性非癌痛患者，可以參考國內(nèi)專家制定的以多瑞吉為代表的《強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》。輔助藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于 α 2 腎上腺素能受體的藥物以及作用于 NMDA 受體的藥物。對于癌痛患者，應(yīng)遵照世界衛(wèi)生組織提出的三階梯鎮(zhèn)痛原 則。非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中的任一時點予以使用?？晒┻x用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法、神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用。 ( 五 ) 藥物治療的基本原則 1. 選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量 選擇適當(dāng)藥物是基于每個疼痛患者的疼痛類型和疼 痛強度與目前治療的相互作用而定。如癌痛屬長期治療計劃，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織 (WHO) 的三階梯治療方案來指導(dǎo)使用鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)按疼痛強度分別給予相應(yīng)階梯的藥物，如輕度疼痛用一階梯藥物，重度疼痛選三階梯藥物。 2. 選擇給藥途徑 WHO 最初制定的首選途徑為口服給藥，近年來出現(xiàn)了芬太尼透皮貼劑等新劑型，因此目前我們認(rèn)為應(yīng)改為以無創(chuàng)給藥為首選途徑。此類方法簡單，易于掌握，患者愿意接受，是藥物治療的首選給藥途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的患者可經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對于經(jīng)口服或皮膚用藥后疼 痛無明顯改善者，可肌肉注射或經(jīng)靜脈注射給藥；全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。 3. 制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期 根據(jù)藥物不同的藥代動力學(xué)特點，制定合適的給藥間期，不僅可能提高藥物的鎮(zhèn)痛療效，還可減少不良反應(yīng)。如各種鹽酸或硫酸控釋片的鎮(zhèn)痛作用可在給藥后 1 小時出現(xiàn)， 2 ～ 3 小時達高峰，可持續(xù) 12 小時；而靜脈給，可在 5 分鐘內(nèi)起效，持續(xù) 1 ～ 2 小時。治療持續(xù)性疼痛，定時給約是非常重要的，如芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用可在給藥后 6 ～ 12 小日 ；／出現(xiàn)，持續(xù) 72 小時。因此每三天給藥一次即可。 4. 調(diào)整藥物劑量 在疼痛治療之初有一個藥物劑量調(diào)整過程。如果突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需頻繁追加藥物劑量，則可能存在藥物劑量不足。此時可適當(dāng)增加劑量，增加幅度一般為原用藥劑量的 25% ～ 50% ，最多不超過 100% ，以防各種不良反應(yīng)造成的危害。對于因其他輔助治療使疼痛已經(jīng)減輕的患者，有必要進行漸進性鎮(zhèn)痛藥物劑量下調(diào)，一般每天可減少 25% ～ 50% ，但首先應(yīng)在保證鎮(zhèn)痛良好的基礎(chǔ)上調(diào)整。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥 1 ～ 2 次，再將劑量減少 50% ～ 70% ，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停掉有反應(yīng)的藥。 5. 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理 長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可選用麻仁九等中藥軟化和促進排便；阿片類所致的嘔吐可選用氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐；對阿片類藥引起的呼吸抑制等并發(fā)癥，可在進行生命支持的同時，采用阿片受體拮抗藥納洛酮進行治療。 6. 輔助治療 輔助治療的方法和目的應(yīng)依不同病種、不同類型的疼痛而定，同時，輔助治療可以加強某些鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，減 少鎮(zhèn)痛藥的用量，減輕鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。如 NSAIDs 對骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)炎、筋膜炎以及術(shù)后 9 痛有明顯的輔助治療作用，糖皮質(zhì)激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨隆、顱內(nèi)壓增高等都有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥有治療神經(jīng)痛，并改善潛在抑郁和失眠較理想的藥物；對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除了放射治療和上述藥物治療外，降鈣素也是近幾年來使用的比較有效的藥物。 總之，選用藥物治療疼痛疾患時，多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，多種給藥途徑的交替使用可取長補短，提高療效。但在藥物選擇上應(yīng)予以重視，避免盲目聯(lián)合用藥，力爭用最少的藥物、 最小的劑量來達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。 二、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)患的權(quán)利和責(zé)任 ( 一 ) 醫(yī)師的權(quán)利和責(zé)任 承認(rèn)患者對疼痛有適當(dāng)?shù)脑u估和接受處理的權(quán)利。 確認(rèn)所有患者有無疼痛，如有疼痛，應(yīng)評估疼痛性質(zhì)和程度。 用簡單方法定期再評估和追蹤疼痛并記錄評估結(jié)果和程度。 判定醫(yī)護人員評估、控制疼痛的能力，保持其熟練程度。對新參加工作人員應(yīng)定向培訓(xùn)，傳授評估、控制疼痛方面的知識。 醫(yī)院內(nèi)必須建立相應(yīng)的制度和實施辦法，旨在尊重醫(yī)師 的處方權(quán)力不受干擾和醫(yī)囑的實施執(zhí)行。 向患者及其家屬介紹有效管理疼痛的知識。 對計劃出院患者探討控制疼痛癥狀的必要性。 將有關(guān)疼痛管理宣言做成告示，貼在醫(yī)院患者容易看到的場所。 ( 二 ) 患者的權(quán)利和責(zé)任 1 、患者有以下權(quán)利 獲得有關(guān)疼痛和鎮(zhèn)痛手段的信息； 由熟練醫(yī)護人員預(yù)防和控制疼痛； 對疼痛主訴，醫(yī)護人員應(yīng)迅速采取措施； 相信患者的疼痛主訴； 接受疼痛管理專家的治療； 2 、患者有以下義務(wù) ： 向主治醫(yī)護人員說明希望了解疼痛和疼痛管理知識； 同主治醫(yī)護人員詳細交談鎮(zhèn)痛方法； 當(dāng)確定疼痛管理計劃時配合主治醫(yī)護人員； 出現(xiàn)疼痛時及時通報： 協(xié)助主治醫(yī)護人員評估疼痛情況； 疼痛不緩解時向主治醫(yī)護人員報告； 同經(jīng)治醫(yī)護人員交談對鎮(zhèn)痛藥的顧慮。 三、 疼痛治療的常用方法 根據(jù)疼痛的復(fù)雜性，臨床治療的方法有藥物治療、物理療法、針灸按摩、外科手術(shù)、神經(jīng)阻滯及毀損、神經(jīng)刺激療法、心理治療、患者自控鎮(zhèn)痛等。 10 一、藥物治療 藥物治療是疼痛治療中十分重要的內(nèi)容，也是一種可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進行自我控制疼痛的治療方法。根據(jù)不同需要，可選擇口服、經(jīng)皮、直腸、肌肉注射、靜脈、椎管內(nèi)、粘膜及局部等給藥途徑。 用于疼痛治療的藥物種類十分繁多。在臨床疼痛治療中，常用的有麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs ， NSAIDs) 、抗抑郁、抗焦慮與鎮(zhèn)靜催眠藥、糖皮質(zhì)激素等。用藥前必須熟悉藥物的作用、不良反應(yīng)及疼痛的原因、特點、性質(zhì)、部位，合理選擇藥物，以達到鎮(zhèn)痛療效高、不良反應(yīng)小、患者易于接受的目的。 ( 一 ) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥，它是治療疼痛的主要藥物。常用藥有嗎啡、芬太尼等。該類藥物與中樞 神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 μ ， κ 及 δ 阿片受體是與鎮(zhèn)痛有關(guān)的阿片受體，其中 μ 受體又分為 μ 1 和 μ 2 兩個亞型。按藥物與阿片受體的關(guān)系將麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥分為三類： 1 、阿片受體激動藥 主要激動 μ 受體，如嗎啡、芬太尼、可待因、哌替啶等。嗎啡是經(jīng)典的阿片受體激動藥，臨床上有口服、針劑以及即釋、控釋等多種劑型。芬太尼透皮貼劑 ( 多瑞吉 ) 也已廣泛用于臨床，主要適用于治療中、重度慢性